邢安麗 趙鯤鵬 張 銘

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

張錫純?yōu)榻t(yī)學(xué)大家，雖于中途轉(zhuǎn)入醫(yī)學(xué)之徑，然謹(jǐn)敏體悟《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典之作，并通過(guò)對(duì)經(jīng)典醫(yī)學(xué)的再解讀，形成獨(dú)有的思維體系，尤其是“傷寒風(fēng)溫始終皆宜汗解”篇中，體現(xiàn)了張錫純?cè)谘匾u仲景思維的基礎(chǔ)上對(duì)傷寒、風(fēng)溫以及汗法的見(jiàn)解，對(duì)現(xiàn)代臨床用藥有頗多啟發(fā)。

1 傷寒與風(fēng)溫

“傷寒”一詞始見(jiàn)于《素問(wèn)·熱論第三十一》“今夫熱病者，皆傷寒之類(lèi)也”。[1]《黃帝內(nèi)經(jīng)》里的“傷寒”指疾病的病因，《素問(wèn)·生氣通天論第三》與《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論第五》中提到“冬傷于寒，春必病溫?！盵1]指出冬天感受了傷寒，春天必得溫病，傷寒造成了溫病，傷寒是溫病的病因?！峨y經(jīng)》首次提出了“廣義傷寒”的概念，《難經(jīng)》云：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！盵2]將“傷寒”劃分“廣義”與“狹義”，《傷寒論》中“傷寒”二字即為廣義傷寒；其太陽(yáng)病篇所述的太陽(yáng)傷寒，則可視為狹義傷寒?！帮L(fēng)溫”首見(jiàn)于《傷寒論》“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫?！盵3]“風(fēng)溫”屬于“溫病”，但仲景對(duì)于“溫病”的治療提及不多，在陽(yáng)明病篇有白虎湯證相關(guān)論述，陽(yáng)明經(jīng)證與陽(yáng)明腑證皆與溫病無(wú)異[4]。而張錫純治療風(fēng)溫時(shí)指出：“猶是外感之風(fēng)寒也，其時(shí)令已溫，外感之氣已轉(zhuǎn)而為溫，故不名曰傷寒、傷風(fēng)，而名風(fēng)溫。”[5]傷寒以六經(jīng)辨證為體系，溫病以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證為綱領(lǐng)。在“傷寒”“風(fēng)溫”是否從同這一問(wèn)題上，部分醫(yī)家認(rèn)為傷寒和溫病實(shí)為一體?！傲?jīng)、三焦只是說(shuō)法不同，實(shí)際是一樣的”“善治傷寒者必善治溫病，善治溫病者必善治傷寒”[4]。清代陸九芝也提出：“溫病即在傷寒中，治溫病法不出傷寒外?！盵6]張錫純?cè)隗w悟陸九芝思維的基礎(chǔ)上也提出了“寒溫統(tǒng)一”的學(xué)術(shù)思想，他認(rèn)為當(dāng)以傷寒六經(jīng)分治溫病，將傷寒與溫病以六經(jīng)為綱，以陽(yáng)明為立足點(diǎn)，統(tǒng)而為一[7]，并且他自擬了“寒解湯、涼解湯”等治療寒溫的方劑，張錫純認(rèn)為感受寒邪患傷寒，感受溫邪患溫病，而在一定條件下，寒邪可以轉(zhuǎn)化為溫邪，以六經(jīng)分治溫病，注重陽(yáng)明，以陽(yáng)明為基礎(chǔ)點(diǎn)。陸九芝《傷寒陽(yáng)明病釋》云:“以傷寒有五，傳入陽(yáng)明遂成溫病?！盵7]指出溫病是由傷寒傳入陽(yáng)明之后成溫病，張錫純也用白虎湯、白虎加人參湯為治療溫病的基礎(chǔ)。

2 傷寒與風(fēng)溫的治療綱要

2.1 重視“汗解”的哲學(xué)思維與基本病機(jī) 張錫純“保己之身用哲學(xué)，所以哲理即己身之氣化矣”“哲學(xué)實(shí)為醫(yī)學(xué)之本源，醫(yī)學(xué)即為哲學(xué)之究竟”[5]的論述表明哲學(xué)思維可融入中醫(yī)學(xué)之中。中國(guó)古代哲學(xué)思想有“天地之氣交感，陰陽(yáng)二氣合和”，又有“天地感而萬(wàn)物化生?！碧斓仃庩?yáng)之氣相合化生宇宙萬(wàn)物，萬(wàn)物又有有形和無(wú)形之分，人體是一個(gè)縮小的宇宙，萬(wàn)物皆可比擬類(lèi)推。氣為無(wú)形，彌散于人體全身，正氣也好，邪氣也罷，皆是看不見(jiàn)摸不著?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》云：“氣合而有形”[1]，汗是精氣陰陽(yáng)所聚化生的物質(zhì)，肉眼可見(jiàn)，此為有形。“汗解”意為將邪氣借由汗排出體外，以達(dá)到祛邪的目的，“汗解”的過(guò)程實(shí)為氣化的過(guò)程，正是氣與形之間的轉(zhuǎn)化，也是有形與無(wú)形的轉(zhuǎn)化。汗液由精氣和陰陽(yáng)交感和合而成，這是氣轉(zhuǎn)化為形的過(guò)程，體現(xiàn)了“氣生形”的氣化過(guò)程；當(dāng)汗液排出機(jī)體時(shí)，無(wú)論是通過(guò)皮膚排出，還是通過(guò)口鼻或者二便排出，都是有形之汗液轉(zhuǎn)化成無(wú)形之氣，體現(xiàn)了“形化氣”的氣化過(guò)程。同時(shí)他也認(rèn)為寒邪在一定條件下可以轉(zhuǎn)化為溫邪，這都體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)變化的哲學(xué)思想。張錫純巧用汗法，發(fā)汗未必用汗藥，發(fā)汗也不拘泥于汗劑，而是通過(guò)辨證論治，順從病機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)而發(fā)汗，這體現(xiàn)了張錫純的辨證觀。

張錫純用藥不拘泥于疾病和癥狀，而是以病機(jī)為主，順著病機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，這正是尊崇了醫(yī)圣張仲景的學(xué)術(shù)見(jiàn)想。張錫純用汗法的基本思想是“發(fā)汗原無(wú)定法，當(dāng)視其陰陽(yáng)所虛之處而調(diào)補(bǔ)之，或因其病機(jī)而利導(dǎo)之，皆能出汗，非必發(fā)汗之藥始能發(fā)汗也”“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽(yáng)和而后雨，人身亦陰陽(yáng)和而后汗”“出汗之道，在調(diào)劑其陰陽(yáng)”[8]如氣虛給予補(bǔ)氣藥；陰虛給予滋陰藥；陰陽(yáng)兩虛給予陰陽(yáng)雙補(bǔ)，即從病因病機(jī)出發(fā)，挖掘人體陰陽(yáng)失衡因素從而對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，張錫純進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到發(fā)汗不必拘泥于汗劑，如小柴胡湯原為和解少陽(yáng)之主方，意在和解，但張錫純用小柴胡湯加減來(lái)發(fā)汗；承氣湯原為陽(yáng)明腑實(shí)證的主方，以攻下為主，張錫純用其發(fā)汗祛邪，這都體現(xiàn)了張錫純重視從病機(jī)角度出發(fā)，通過(guò)陰陽(yáng)諧和促使疾病痊愈。張錫純也以發(fā)汗來(lái)判斷疾病的預(yù)后，汗出則陰陽(yáng)和，陰陽(yáng)和則汗出。

2.2 發(fā)汗可用涼藥 “太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”[3]張錫純認(rèn)為初得傷寒時(shí)，可用麻黃湯等熱藥發(fā)其汗；“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出”[3]張錫純認(rèn)為初得風(fēng)溫時(shí)，可用薄荷、蟬蛻、連翹等涼藥發(fā)其汗。若疾病經(jīng)過(guò)傳變?nèi)肜?，成為?yáng)明熱實(shí)，此時(shí)無(wú)論傷寒風(fēng)溫都宜用白虎湯發(fā)其汗，而張錫純?cè)谟冒谆珪r(shí)，往往加入少許薄荷、連翹或者蟬蛻等辛涼之品，因?yàn)樗J(rèn)為臟腑內(nèi)蘊(yùn)實(shí)熱與涼藥化合，使得汗出作解，提高發(fā)汗的效果；若不加入上述藥物，單用白虎湯也會(huì)起到很好的發(fā)汗作用，這是因?yàn)榘谆性薪饧“l(fā)表的石膏，無(wú)汗者借石膏的發(fā)表之性發(fā)其汗，正是石膏之涼與陽(yáng)明之熱化合而為汗以達(dá)于表也[9]，引邪氣由經(jīng)達(dá)表，使汗出則愈。這里也與張錫純的“寒溫統(tǒng)一”思想相應(yīng)，以陽(yáng)明為立足點(diǎn)。初得傷寒風(fēng)溫時(shí)，二者分開(kāi)論治，各有其治療思路，而在陽(yáng)明病時(shí)，合二為一，通用白虎湯為基礎(chǔ)方。此因張錫純認(rèn)為不論傷寒溫病，陽(yáng)明是邪氣由外傳內(nèi)的必經(jīng)之路，邪氣傳至陽(yáng)明后，均可化熱，這正是他以陽(yáng)明為基礎(chǔ)點(diǎn)的依據(jù)，張錫純的這種思路也在遣方用藥上體現(xiàn)得淋漓盡致。張錫純還在書(shū)中寫(xiě)到，治療風(fēng)溫應(yīng)當(dāng)按照發(fā)病季節(jié)，寒熱多少，參考脈象，而分別論治。若是在春初秋末得病者，時(shí)令在寒溫之間，初得時(shí)雖不惡寒，脈但浮而無(wú)熱象者，宜用清解湯加麻黃一二錢(qián)，或用仲景的大青龍湯治之；若在暑熱之時(shí)得病者，其脈象浮而且洪者，用涼解湯或寒解湯治之；若有汗者，用和解湯或加生石膏。張錫純用自擬方劑“寒解湯”“清解湯”“涼解湯”“和解湯”等來(lái)治療溫病，也用“仙露湯”“石膏粳米湯”“鎮(zhèn)逆白虎湯”“白虎加人參以山藥代粳米湯”等來(lái)寒溫并治。

2.3 巧擬“三解湯” 張錫純選用薄荷、蟬蛻、石膏、甘草四味藥物，重薄荷、蟬蛻之量，輕石膏之量，用于表邪重、內(nèi)熱輕者，名為“清解湯”；“清解湯”減薄荷、蟬蛻之量，重石膏，用于表邪內(nèi)熱均同者，名為“涼解湯”；“涼解湯”減蟬蛻之量，去薄荷、甘草，加知母、連翹用于表邪里熱俱重者，名為“寒解湯”[10]。張錫純巧制“三解湯”，其三方之間藥物和劑量有著緊密的聯(lián)系。張錫純?cè)凇皞L(fēng)溫始終皆宜汗解”中用“寒解湯”治療周身壯熱，心中熱而且渴，舌上苔白欲黃，其脈洪滑；或頭猶覺(jué)疼，周身猶有拘束之意者。寒解湯方由生石膏一兩、知母八錢(qián)、連翹一錢(qián)五分、蟬蛻一錢(qián)五分組成。張錫純強(qiáng)調(diào)，此方原為發(fā)表之劑，故重用石膏、知母以清胃腑之熱，少用連翹、蟬蛻引胃中之熱達(dá)表，汗出而解，是因?yàn)榇朔阶⒅孛}象，陽(yáng)明熱實(shí)原為白虎湯方，脈象為洪滑脈，但有陽(yáng)明熱實(shí)兼有表證未罷，其脈洪滑兼浮，患者有頭疼，周身拘束之感，是為尚有一身太陽(yáng)之表未解，此方正為調(diào)和陰陽(yáng)，聽(tīng)其自汗而邪退，并非強(qiáng)發(fā)其汗。張錫純善用藥對(duì)，從很多自擬的方劑中可見(jiàn)，比如龍骨與牡蠣、烏賊骨與茜草、柴胡與黃芪、乳香與沒(méi)藥等等，此方中石膏配知母，清胃中之熱，滋陰生津止渴。張錫純?cè)u(píng)價(jià)此方道：“方中重用石膏為主要，取其辛涼之性，質(zhì)重氣輕，不但長(zhǎng)于清熱，且善排擠內(nèi)蘊(yùn)之熱息息自毛孔達(dá)出也。用知母者，取其涼潤(rùn)滋陰之性，既可佐石膏以退熱，更可防陽(yáng)明熱久者之耗真陰也?！盵8]張錫純也多次提到：“石膏配知母的絕妙之處在于猛悍之劑，歸于平和，任人大膽用之?！盵8]

3 臨證論治

3.1 兼氣虛 張錫純?cè)委熞晃煌飧屑鎯?nèi)傷的病人，其脈象弦長(zhǎng)浮數(shù)，按之有力，卻無(wú)洪滑之象，給患者服用寒解湯加潞參三錢(qián)，僅服用一劑，病人汗出而舒，再診脈，脈象顯示余熱未盡，投以白虎加人參湯，方中粳米以生山藥代之，一劑則病愈。此方正是張錫純寒溫并治法所用白虎加人參以山藥代粳米湯。素體氣虛則無(wú)力驅(qū)邪外出，氣虛則正氣弱，一身之氣不足，防御和調(diào)節(jié)能力不足，無(wú)力與致病邪氣斗爭(zhēng)，并且汗液來(lái)源于陰精，依賴(lài)陽(yáng)氣的運(yùn)化，氣虛則不能作汗，邪氣自然不能祛除。張錫純?cè)谥委熤屑尤朦h參、人參、黃芪等補(bǔ)氣藥，益氣發(fā)汗，以達(dá)到邪隨汗出的效果。這里值得注意的一點(diǎn)是醫(yī)者多用生黃芪來(lái)止汗，而張錫純則用其來(lái)發(fā)汗，他發(fā)汗不拘于汗藥，而是通過(guò)病機(jī)來(lái)用藥。

3.2 兼陰虛 陰虛指機(jī)體陰氣相對(duì)不足，代謝相對(duì)增快，機(jī)體虛性亢奮，產(chǎn)熱相對(duì)增多，出現(xiàn)陰氣不足，陰不制陽(yáng)，陰虛可見(jiàn)于五臟六腑，但一般以腎陰虛為主，腎陰為人體諸陰之本，一般出現(xiàn)腎陰不足，也多伴見(jiàn)肝風(fēng)已動(dòng)，肝木需要腎水的滋潤(rùn)，所以肝腎不足，但若病人脈象浮，說(shuō)明疾病有還表的可能，也有作汗之機(jī)，可發(fā)其汗，還生機(jī)。張錫純加入玄參、熟地、生地、麥冬、天花粉等滋陰藥，使得陰得以生，陰陽(yáng)相合，汗得以出。

3.3 兼陰陽(yáng)兩虛 張錫純于書(shū)中記載張景岳曾治療一病人，得傷寒證，戰(zhàn)而不汗，于其發(fā)戰(zhàn)之時(shí)，用大劑量八味地黃湯，服之出現(xiàn)戰(zhàn)汗，但因汗多而亡陽(yáng)，出現(xiàn)身冷汗出不盡，張景岳仍投以原湯八味地黃湯，而后汗止病愈，在這里體現(xiàn)出了張景岳用其藥發(fā)汗，既用其藥止汗的出神入化的用藥境界。張錫純?cè)谶@里指出他的治療思想“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽(yáng)和而后雨，人身亦陰陽(yáng)和而后汗”?！俺龊怪?，在調(diào)劑其陰陽(yáng)?！盵6]陰精和陽(yáng)氣共奏效，才能達(dá)到陰陽(yáng)平和，汗出有源，汗出有機(jī)，陰陽(yáng)和才能汗出，汗出才能陰陽(yáng)和，陰陽(yáng)和才能病愈。中國(guó)古代哲學(xué)中，有“陰陽(yáng)貴和”的思想，“和”是大自然最基本的原則，陰陽(yáng)和合，萬(wàn)物自生。

3.4 少陽(yáng)證 邪氣由表入里，傳至表里之間，此為少陽(yáng)證，特點(diǎn)為寒熱往來(lái)，此時(shí)宜和解而不應(yīng)發(fā)汗。但張錫純對(duì)于此證，分情況論治，若熱盛于寒，此多為少陽(yáng)兼陽(yáng)明，張錫純?cè)谛〔窈鷾屑尤胄隋X(qián)，玄參具有清熱涼血、瀉火解毒、滋陰的功效，用玄參來(lái)潤(rùn)陽(yáng)明燥熱，陽(yáng)明燥熱潤(rùn)而化之，則自能還入太陽(yáng)而發(fā)汗，少陽(yáng)之邪也可汗出而解。若寒盛于熱，或素體氣虛，或因誤治出現(xiàn)氣虛，于小柴胡湯中加入薄荷葉二錢(qián)，薄荷葉辛涼，輕清，善于透竅，內(nèi)至臟腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透達(dá)，將邪氣由足少陽(yáng)引入手少陽(yáng)，方中有薄荷助力則易出汗，遂汗出作解。這正如《傷寒論》中第101條所言：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解?！盵3]張錫純認(rèn)為，少陽(yáng)證雖應(yīng)以和解為主，但他也認(rèn)為少陽(yáng)證以寒盛或者熱盛來(lái)分情況而用小柴胡湯加減可從汗而解。

3.5 承氣湯證 張錫純?cè)谥委煶袣鉁C時(shí)，有著自己獨(dú)特的見(jiàn)解“即承氣湯，亦可為汗解之藥”[5]，也以是否汗出來(lái)判斷疾病的預(yù)后。若投以三承氣湯后，大便雖未下但先汗出，此為承氣湯破開(kāi)胃腑實(shí)熱，邪氣也可從外解；若大便未下也無(wú)汗出，但大便解出后從飲食方面使得機(jī)體有汗出，也可脈靜身涼；若大便解出后一直沒(méi)有汗出，可以投入竹葉石膏湯或者白虎加人參湯，使其機(jī)體余熱消盡，此時(shí)必機(jī)體汗出則愈。在這里，張錫純也用其自擬鎮(zhèn)逆承氣湯沖開(kāi)胃腑之實(shí)熱，使其病機(jī)外越，熱從汗散，邪從表解，他不但在陽(yáng)明實(shí)證使用汗法，還以承氣湯為基礎(chǔ)方，加減化裁出鎮(zhèn)逆承氣湯，可見(jiàn)張錫純師古而不泥古，有著其獨(dú)特的創(chuàng)新思維。

4 小結(jié)

張錫純認(rèn)為從古至今，傷寒與風(fēng)溫二者相互影響，實(shí)則為一體，并經(jīng)過(guò)理論與臨床實(shí)踐的長(zhǎng)期觀察，提出了“寒溫統(tǒng)一”的思想。傷寒溫病既為一家，則兩者治療方面也有著某些聯(lián)系。汗乃精氣陰陽(yáng)所合而化生，汗解之法正是氣化的過(guò)程，是氣與形的相互轉(zhuǎn)化。張錫純?cè)诶^承張仲景治療傷寒的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了汗法的范圍，將少陽(yáng)證和陽(yáng)明證也用汗法治療，打破了傳統(tǒng)的少陽(yáng)需和解和陽(yáng)明需攻下的認(rèn)知。而他在治療風(fēng)溫時(shí)，多采用涼藥與熱藥相結(jié)合，使陰陽(yáng)和而后出汗。張錫純妙用發(fā)汗法，不拘于疾病和癥狀，而是通過(guò)調(diào)和陰陽(yáng)，從病機(jī)發(fā)汗。綜上所述，張錫純治療傷寒和風(fēng)溫皆以汗解，不拘病類(lèi)，不唯癥狀，通過(guò)病機(jī)變化加減用藥，組方精確，用藥?kù)`活，療效突出，在傷寒風(fēng)溫皆汗解方面有著自己獨(dú)特的見(jiàn)解，張錫純自擬的很多發(fā)汗方劑不但治療傷寒和風(fēng)溫有著顯著療效，治療其他疾病也效果明顯，為后世醫(yī)家臨床辨治提供了新的治療思路。