孔 莉

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381

偏頭痛是一種常見的慢性原發(fā)性神經(jīng)血管性疾病，臨床發(fā)病率高，國外數(shù)據(jù)顯示，偏頭疼的全球患病率為11.6%[1]。我國流行病學(xué)調(diào)查也顯示，偏頭痛的年患病率為9.3%，其中女性患者的患病率高達(dá)12.8%[2]。偏頭痛患者除了慢性頭痛之外，還會伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等自主神經(jīng)功能的障礙[3]，出現(xiàn)不同程度的抑郁、焦慮和失眠等精神神經(jīng)性問題，嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量[4-5]。2017年全球疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究顯示，頭痛疾患是中國第8位致殘性疾病，而偏頭痛占頭痛疾患所致健康壽命損失年(YLDs)的82%[6]。目前臨床治療偏頭痛，除常規(guī)使用的氟桂利嗪、加巴噴丁、托吡酯等藥物之外，SNRIs類抗抑郁藥也被證實有一定的臨床效果[7-8]。但隨著對于生活質(zhì)量提高的迫切要求，以及對藥物不良反應(yīng)的關(guān)注，越來越多的患者求助于非藥物治療，針灸治療可以有效地緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量，被廣泛地應(yīng)用于臨床[9]。本文回顧近年來偏頭痛的針灸相關(guān)研究，整理如下。

1 標(biāo)準(zhǔn)制定

《偏頭痛非藥物防治中國專家共識》[10]提出針灸治療、放松訓(xùn)練、熱生物反饋結(jié)合放松訓(xùn)練等非藥物治療方式有良好的證據(jù)支持它們在偏頭痛預(yù)防中的應(yīng)用，但針對偏頭痛國內(nèi)、國際標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一這一臨床問題，胡靜等[11-12]對國內(nèi)外的針灸從業(yè)者進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)二者在從業(yè)人員水平、針灸的應(yīng)用范圍、適用類型、疾病的最佳介入時機(jī)、治療方法等方面存在著眾多的差異。而這也再次印證了制定《偏頭痛針灸治療指南》向國際標(biāo)準(zhǔn)靠近的重要性。

2 實驗研究

近年來，關(guān)于偏頭痛的實驗室研究頗多，成果倍出。楊開洋等[13]采用硝酸甘油法建立大鼠的偏頭痛的模型，對大鼠分別進(jìn)行電針、傳統(tǒng)針刺手法，淺刺法刺激風(fēng)池穴進(jìn)行實驗觀察，并比較各組大鼠治療前后的耳紅持續(xù)時間、前肢撓頭持續(xù)時間、各時段撓頭次數(shù)、腦血流量以及血清AC、cAMP的水平。結(jié)果顯示：與對照組相比，電針組和手針組的各行為癥狀指標(biāo)優(yōu)于淺刺組以及對照組，而電針組的血清AC、cAMP的水平更低。張慧等[14]采用電刺激三叉神經(jīng)節(jié)的方法建立偏頭痛大鼠的模型，并取大鼠右側(cè)風(fēng)池、外關(guān)穴進(jìn)行電針治療。與對照組相比，實驗組大鼠血清PGE2和CGRP濃度顯著降低，miR-34a-5p表達(dá)顯著減少，SIRT1 mRNA顯著升高，IL-1β mRNA顯著降低。結(jié)果提示，miR-34a-5p /SIRT1可能是偏頭痛發(fā)病的重要信號傳導(dǎo)通路，通過抑制miR-34a-5p可能促進(jìn)三叉神經(jīng)節(jié)SERT1表達(dá)，而調(diào)節(jié)這一通路可能是電針預(yù)防偏頭痛發(fā)作的機(jī)制之一。

偏頭痛的發(fā)生與血管舒縮功能異常有關(guān)，其作用機(jī)制是偏頭痛患者體內(nèi)存在血管舒縮功能紊亂[15]。梁曉瑜等[16]通過在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上針刺患者四關(guān)穴，觀察患者的臨床療效以及NF-κB信號通路的指標(biāo)變化。結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組的總有效率為87.72%，證實針刺四關(guān)穴后NF-κB、COX-2、 IL-1β、iNOS、TNF-α均顯著下降，說明針刺能夠抑制NF-κB和炎性反應(yīng)，抑制NF-κB信號傳導(dǎo)通路，改善大腦動脈血速度，從而減輕患者的臨床癥狀。宋博騏等[17]針刺造模后偏頭痛大鼠的風(fēng)池、外關(guān)、陽陵泉，干預(yù)治療8 d后與對照組相比，可以有效地減輕偏頭痛大鼠的頭痛程度，并可有效下調(diào)腦膜及三叉神經(jīng)脊束核中NF-κB P65、IKKβ、IκBα等的蛋白含量及基因表達(dá)，從而證實針刺風(fēng)池、外關(guān)、陽陵泉穴可以有效地改善偏頭痛大鼠的臨床癥狀。

3 臨床研究

偏頭痛中醫(yī)多屬“頭風(fēng)”范疇，多由風(fēng)邪、氣郁或痰濁、瘀血阻滯腦絡(luò)而發(fā)病，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為偏頭痛的發(fā)作與風(fēng)、火、痰、瘀以及氣血虛相關(guān)，故中醫(yī)治療多采用祛風(fēng)、清火、通絡(luò)、化痰之法[18-19]。數(shù)據(jù)分析[20-21]提出，偏頭痛的選穴以足少陽膽經(jīng)穴為主，而風(fēng)池、率谷、太陽為主要的穴位組合。研究[22]表明，針刺絲竹空、率谷、太陽、風(fēng)池等穴位可以降低顱內(nèi)血流速度，改善偏頭痛患者的疼痛程度。

周傳龍等[23]研究偏頭痛與天容穴之間的關(guān)系，并對于天容穴的歸屬做了相關(guān)的考證，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)家的理論分析臨床時間以及現(xiàn)代方法學(xué)的研究，認(rèn)為天容穴應(yīng)該作為足少陽膽經(jīng)與其他經(jīng)脈交會穴所在，所以能夠治療膽經(jīng)的部分疾病，這也被認(rèn)為是天容穴治療偏頭痛的主要理論依據(jù)。李啟福等[24]采用少陽經(jīng)循經(jīng)巨刺的方法治療無先兆性的偏頭痛。取健側(cè)頭維、率谷、風(fēng)池、外關(guān)、中渚、陽陵泉、足臨泣等穴位，觀察偏頭痛的發(fā)作及持續(xù)的時間以及伴隨癥狀，結(jié)果顯示總有效率為100%。孫遠(yuǎn)征等[25]基于腦功能區(qū)選取調(diào)神腧穴治療偏頭痛，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療相比，調(diào)神循經(jīng)遠(yuǎn)取穴組的即刻止痛效果與遠(yuǎn)期療效兼顧，在減少患者頭痛發(fā)作次數(shù)的同時也可以有效改善患者的焦慮情緒，但是實驗觀察樣本量少，且缺乏對照研究,仍需后期繼續(xù)完善。

依據(jù)“腧穴所在，主治所在”和“經(jīng)脈所通，主治所及”的取穴原則，采用遠(yuǎn)近配穴的方法可以有效快速地緩解偏頭痛的急性發(fā)作[26-27]，應(yīng)力健等[28]采用紅外熱像技術(shù)，觀察偏頭痛發(fā)作期患者的少陽經(jīng)五輸穴、原穴、郄穴的紅外熱像圖的改變，并與正常人作對照，結(jié)果顯示，偏頭痛發(fā)作期患者的少陽經(jīng)部分五輸穴、原穴、郄穴的紅外熱像圖發(fā)生改變，而關(guān)沖、液門、天井、足竅陰、陽輔則不存在上述的改變，從而從紅外角度提示了經(jīng)穴效應(yīng)存在特異性。

經(jīng)行頭痛是指經(jīng)期或者是月經(jīng)前后出現(xiàn)的以頭痛為主癥的一類癥狀。西醫(yī)稱之為月經(jīng)性偏頭痛，2013年將它作為偏頭痛的一個單獨(dú)的分支提出。邢蓉等[29]將100名符合肝火證的經(jīng)行頭痛的患者隨機(jī)分為治療組和實驗組。對照組的患者采用布洛芬緩釋膠囊治療，實驗組的患者采用針刺風(fēng)池、太陽、百會、三陰交、太沖以及肝俞、太陽、行間放血治療。3個月經(jīng)周期觀察療效，結(jié)果顯示治療組的患者療效明顯優(yōu)于對照組，表明針刺聯(lián)合放血的治療方法可以有效地改善肝火證經(jīng)行頭痛的癥狀。

4 特色針法

除傳統(tǒng)針刺治療方法外，中醫(yī)特色針灸治療方法以及自創(chuàng)針刺手法也越來越多運(yùn)用于臨床。王麟鵬教授認(rèn)為風(fēng)邪侵襲頭部陽經(jīng)，加上臟腑功能失調(diào)是偏頭痛的主要原因，加用風(fēng)池、大杼等解表祛風(fēng)穴位配合常規(guī)取穴治療，以起到“逐邪”的目的[30]。林立軍等[31]受到左常波老師“三調(diào)一治”的觀點(diǎn)啟發(fā)，確定偏頭痛臨床常見基本病機(jī)為“不通則痛”，采用太陽穴、大椎穴刺絡(luò)放血配合少陽經(jīng)循經(jīng)摸結(jié)取穴、針刺解結(jié)的解結(jié)針法治療偏頭痛，收效顯著。竇中梅等[32]根據(jù)中醫(yī)的心神調(diào)控學(xué)說和西醫(yī)的神經(jīng)調(diào)控學(xué)說提出平衡針理論治療疼痛，對該院2005年至2016年治療的900例偏頭痛的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析，發(fā)現(xiàn)平衡針組的患者的有效率為99.8%，而常規(guī)治療組的患者有效率為77.2%，具有明顯的臨床治療優(yōu)勢。

“宛陳則除之者，出惡血也”，對于瘀血阻絡(luò)性的偏頭痛采用刺絡(luò)放血的方法可以達(dá)到活血通絡(luò)、絡(luò)通痛止的功效[33-35]。劉培芝等[36]提出火針和局部梅花針叩刺可以改善局部血液循環(huán)，使受損組織和神經(jīng)得到修復(fù)，臨床上對中醫(yī)辨證符合少陽頭痛的患者進(jìn)行火針聯(lián)合梅花針的治療研究，其中對照組采用口服麥角氨咖啡因治療，治療組采用逆經(jīng)叩刺患側(cè)頭部少陽經(jīng)脈，重叩經(jīng)穴及阿是穴，以及頭維、率谷、懸顱、懸厘等穴位的火針針刺治療。兩組患者臨床觀察一個月，結(jié)果顯示，治療組患者有效率為93.1%，對照組為83.3%，證實火針配合梅花針治療能夠更好地改善偏頭痛患者的臨床癥狀。葉巧紅等[37]采用足三陽經(jīng)循經(jīng)井穴刺血治療偏頭痛，臨床有效率91.43%，相比常規(guī)針刺組鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。

耳穴、皮內(nèi)針、刮痧、排針等治療作為針灸的特色療法，也被用于偏頭痛的治療當(dāng)中。孫櫻寧等[38]采用耳穴綜合療法治療偏頭痛，具體操作為在局麻的情況下對耳背上1/3皮膚處做放血治療，并作交感、神門、內(nèi)分泌等耳穴的點(diǎn)刺治療，1個月1個療程，1個療程以后觀察療效，結(jié)果顯示，耳穴綜合療法的總體療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。艾晨陽等[39]采用頭部少陽經(jīng)經(jīng)筋刮痧聯(lián)合皮內(nèi)針治療偏頭痛，可以起到快速緩解疼痛的作用。此外，范啟剛教授原創(chuàng)的排針平刺法治療偏頭痛也在頭痛門診廣泛運(yùn)用，主要取穴位分為枕穴組、顳穴組、額穴組、頂穴組，手法采用淺刺平刺法。相對來說，排刺平刺法的穴位固定，針法比較簡單，可重復(fù)性強(qiáng)，已成為針刺治療偏頭痛的常用針刺手法并向各界醫(yī)院推廣使用[40]。

5 小結(jié)

中醫(yī)稱偏頭痛為“首風(fēng)”“邊頭風(fēng)”，是中醫(yī)頭痛中的一個病癥，多發(fā)于頭側(cè)部，為少陽經(jīng)循行之處，故多以少陽樞機(jī)不利為主要病機(jī)，氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)與偏頭痛有正向相關(guān)性[41]。偏頭痛的針灸診療理論源于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等古籍，偏頭痛的辨證治療時，多以肝膽經(jīng)絡(luò)辨證為主，同時結(jié)合臟腑辨證，而針灸在偏頭痛的治療上，體現(xiàn)出了更大的安全性，與氟桂利嗪、加巴噴丁等西藥相比療效更佳，臨床上更容易受到廣大患者的認(rèn)可。但是針灸治療受到不同醫(yī)生針刺手法差異、操作環(huán)境不同、患者治療時機(jī)、癥狀評估及效果評估的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、臨床研究樣本量小等因素的影響，臨床廣泛推廣受到一定限制，所以，制定可實施的針灸臨床診療標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)務(wù)之急。