王奎淞 殷世鵬 張秋菊 李婕妠 陳世玉 郭嘉琪 趙鯤鵬*

1．甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2．甘肅中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館古籍部，甘肅 蘭州 730000；3．甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

當(dāng)歸，又名乾歸，屬多年生傘科植物，藥用部位為其干燥根，以甘肅岷縣出產(chǎn)為佳。當(dāng)歸的藥用價(jià)值據(jù)《中國(guó)藥典》載“甘、辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)，能補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)腸通便”，臨床用于血虛萎黃，眩暈心悸，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)閉痛經(jīng)，虛寒腹痛，風(fēng)濕痹痛，跌撲損傷，癰疽瘡瘍，腸燥便秘[1]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》論其能“主治咳逆上氣”[2]，現(xiàn)代臨床治療也多見(jiàn)用當(dāng)歸于夜咳、久咳、燥咳的報(bào)道，然歷版的藥典及教材《中藥學(xué)》均未提到此類(lèi)功效，當(dāng)歸之用論今古有異。本文通過(guò)查閱相關(guān)典籍文獻(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)代研究成果、臨床應(yīng)用案例及中醫(yī)藏象理論的學(xué)術(shù)思想，探析當(dāng)歸止咳平喘的功效應(yīng)當(dāng)與其能補(bǔ)精血，養(yǎng)陰血，行瘀血的理血功效有關(guān)，為進(jìn)一步研究和使用當(dāng)歸治療呼吸系統(tǒng)疾病提供理論依據(jù)。

1 當(dāng)歸理血能止咳平喘

“咳逆上氣”實(shí)指咳喘，是一種以反復(fù)發(fā)作喘息、氣促、胸悶和咳嗽為主的氣道疾患。病因可概括為肺氣不利，宣降失司，但辨證時(shí)應(yīng)先辨別病情的虛實(shí)輕重新舊，再辨導(dǎo)致肺氣不利的原因來(lái)自于何臟何氣。

咳喘新病在氣，久病則入絡(luò)傷血。當(dāng)歸為活血補(bǔ)血之要藥，養(yǎng)血之圣藥?！稖罕静荨份d當(dāng)歸：“入手少陰，以其心主血也；入足太陰，以其脾裹血也；入足厥陰，以其肝藏血也。頭能破血，身能養(yǎng)血，尾能行血?！盵3]《本草求真》亦載“是以氣逆而見(jiàn)咳逆上氣者，則當(dāng)用此以和血，血和而氣則降矣”[4]。是故病在氣時(shí)，配用當(dāng)歸，能使氣血相依，營(yíng)衛(wèi)和則愈，如奔豚湯(《金匱要略》)治療肝郁化熱、沖氣上逆，便取當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)之功；久病傷血，血不和則氣亂，用當(dāng)歸和血、調(diào)血，可理氣、治氣，如當(dāng)歸生姜羊肉湯(《金匱要略》)用當(dāng)歸以養(yǎng)血補(bǔ)虛治其本，使氣血充足，正氣不虛，則陰平陽(yáng)秘。

2 五臟皆能因血咳喘

《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺”[5]724。膹，喘急也，郁，痞悶也，認(rèn)為咳喘主要責(zé)之于肺。然《素問(wèn)·咳論》又明確指出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”[5]349，意味若它臟有病，波及于肺，亦可以誘發(fā)咳喘，曉譬勸喻，闡述病因病機(jī)。

2.1 肺金失潤(rùn) 肺主氣，司呼吸，朝百脈，調(diào)節(jié)治理百脈氣血的正常運(yùn)行，為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥?！毒霸廊珪?shū)》載之“水涸金枯，肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也”[6]，譬喻陰血不足，能令肺失滋潤(rùn)，氣失肅降而咳喘，且久咳耗傷肺之陰血，陰血日耗，又致肺之功能失常，清肅之令更難恢復(fù)。

《血證論》云：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳，須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”[7]。謂之治肺必理血，因肺氣通天，以氣機(jī)通暢為要，且氣為血之帥，血為氣之母，肺為百脈之朝會(huì)，故血脈利能使肺氣和，若肺臟病久、肺氣不暢必見(jiàn)血瘀，血脈瘀則肺病益甚。臨床肺系疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中也常見(jiàn)舌質(zhì)紫黯、紫斑，舌下脈絡(luò)曲張，唇甲青紫，面色晦暗等符合中醫(yī)血瘀證診斷的伴隨癥狀，故肺病多瘀，瘀血是肺病的致病因素，也是肺病難以治愈的一個(gè)重要原因[4]。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中張錫純認(rèn)為當(dāng)歸“能宣通氣分，使氣血各有所歸”“其力能升能降，內(nèi)潤(rùn)臟腑，外達(dá)肌表。能潤(rùn)肺金之燥”[8]。評(píng)當(dāng)歸既能生血滋陰潤(rùn)肺金，活血行血之功又用能令血行得暢、血瘀得化、脈絡(luò)疏通，助肺之宣發(fā)肅降、除肺壅氣滯血瘀之證，降氣止咳平喘，主治咳逆上氣之患。

2.2 木火刑金 肝藏血，主疏泄；肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)、肅降。《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》云：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝。其不足，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之?！盵5]575根據(jù)五行制化規(guī)律，此言肺金不足或肝木偏亢，皆可反侮肺金而生咳喘，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，《素問(wèn)·咳論》謂之“肝咳”?！侗静荼阕x》載當(dāng)歸“甘苦辛溫香且潤(rùn)，雖理血仍能調(diào)氣”[9]，辛能散，香能舒，可疏肝行氣開(kāi)郁。葉天士認(rèn)為當(dāng)歸能入肝補(bǔ)血，能治血枯所致肝旺，肝木旺易挾心火上刑肺金，肝血足則能令肝柔，暢疏泄，順條達(dá)，不反悔肺金，使肺之清肅之令得行，故可主咳逆上氣。

2.3 夏乘秋令 心屬火，主血脈，令夏；肺屬金，朝百脈，令秋?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》言：“夏勝秋。”[5]96若陰血虛，心火亢，能灼傷肺金引發(fā)咳；氣為血之帥，血為氣之母，氣血相互依存，心肺氣血互用才能宗氣貫心脈而司呼吸，故心病最易傳肺，心氣虛，血瘀痹，則生痰阻氣，肺生咳嗽，脹滿(mǎn)。《素問(wèn)·咳論》也有載此“心咳”。心咳相當(dāng)于西醫(yī)的肺水腫、心功能不全等心系疾病伴發(fā)的咳嗽和心源性哮喘。陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》評(píng)當(dāng)歸能入心補(bǔ)血，血足則心火息，故能清心火，可主咳逆上氣[10]。

2.4 金水不生 腎藏精，為封藏之本，且與肝同源于精血，共寄于相火，乙癸同源。當(dāng)歸善補(bǔ)肝血之虛，精血互生，故亦能使腎精內(nèi)充?！额?lèi)證治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和?！盵11]肺屬金，腎屬水，肺金與腎水為母子關(guān)系，生理、病理均相互影響。腎主納氣，若腎氣、腎陰不足，則金水不生，氣失攝納，上下沖逆，不能歸根，則作咳作喘，發(fā)為“勞嗽”。張志聰《本草崇原》論“當(dāng)歸花紅根黑，氣味苦溫，蓋稟少陰水火之氣。主治咳逆上氣者，心腎之氣上下相交，各有所歸，則咳逆上氣自平矣”[12]，認(rèn)為當(dāng)歸能交通心腎，是納氣有權(quán)，上逆之氣自平，而主咳逆上氣。正元飲(《證治寶鑒》)用當(dāng)歸以滋陰養(yǎng)血，益腎填精，為治肝腎虧損而虛喘之妙方?！毒霸廊珪?shū)》中的大補(bǔ)元煎、右歸飲、大營(yíng)煎、小營(yíng)煎皆用當(dāng)歸滋血養(yǎng)陰功效配合熟地、炙甘草等藥物，以補(bǔ)血生精，納氣定喘。

2.5 氣隨血逆 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉獻(xiàn)周身，莫貴于此。”[13]闡明津血互生互化之理。當(dāng)歸入脾經(jīng)，能健運(yùn)脾土。中土有權(quán)，一者培土能生金，補(bǔ)母可以壽子；二者津液輸布有序，能使陰血化生有源；三者與肺互協(xié)化生宗氣積于胸中，能走息道以司呼吸，貫心脈以行氣血；四者脾統(tǒng)血，可助肺行血，攝血，令陰血充足。氣血相依，陰血足則氣有所歸，不至流蕩生喘急咳嗽，誠(chéng)如唐容川《血證論》云：“氣以血為家，喘則流蕩而忘返，故用當(dāng)歸以補(bǔ)血?！盵7]《本經(jīng)逢原》亦載“用血藥補(bǔ)陰，則血和而氣降矣”[14]，佐證了這一觀點(diǎn)，闡明當(dāng)歸能夠滋補(bǔ)陰血使上逆之氣有所歸附，達(dá)到降氣平逆的治療目的。

2.6 沖任失司 《婦人大全良方》言“女子以血為本”[15]，認(rèn)為婦人的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等疾病首當(dāng)治血，而“沖為血?！薄叭沃靼ァ?，沖任二脈與婦科病癥干系十分密切，然沖任之本在于腎、其充在脾胃、其制在肝，沖任血海失統(tǒng)，也可見(jiàn)氣逆犯肺，引發(fā)咳喘。當(dāng)歸能調(diào)經(jīng)止痛填沖任，可治之。

3 現(xiàn)代研究

3.1 肺臟的呼吸功能與血液密切相關(guān) 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)體經(jīng)呼吸運(yùn)動(dòng)吸入的氧氣進(jìn)入肺臟后，會(huì)透過(guò)肺泡壁和毛細(xì)血管壁進(jìn)入血液循環(huán)，輸送到全身各處組織細(xì)胞，因此肺泡毛細(xì)血管中的血流狀態(tài)發(fā)生任何變化都會(huì)影響肺泡和血液的氣體交換過(guò)程，影響肺發(fā)揮呼吸功能。據(jù)研究[16]論證，動(dòng)物體內(nèi)有大半的血小板源自肺部，有研究[17]證明血小板參數(shù)和特征表達(dá)與肺系疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后息息相關(guān)。這進(jìn)一步說(shuō)明，肺的正常呼吸功能與血液的正常產(chǎn)生和循環(huán)密切相關(guān)。

3.2 現(xiàn)代藥理研究 現(xiàn)代藥理研究[18]表明當(dāng)歸能顯著的增強(qiáng)紅細(xì)胞變形性，減少紅細(xì)胞聚集性，改善血液循環(huán)，以降低全血黏度、血漿黏度發(fā)揮活血作用且有較好的抗凝血作用；還能通過(guò)對(duì)血管平滑肌的舒縮活動(dòng)的影響擴(kuò)張血管、降低血壓、改善血液循環(huán)。當(dāng)歸的主要藥用成分“當(dāng)歸揮發(fā)油”“藁本內(nèi)酯”“丁苯酞”對(duì)于廣泛分布在呼吸道、血管和臟器的平滑肌的舒縮活動(dòng)有著顯著作用[19]。

3.2.1 對(duì)氣道平滑肌的影響 當(dāng)歸揮發(fā)油及其中的藁本內(nèi)酯、丁苯酞等對(duì)氣道平滑肌有明顯的舒張作用。在對(duì)哮喘動(dòng)物模型的治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸揮發(fā)油可明顯緩解大鼠哮喘行為學(xué)、延長(zhǎng)哮喘潛伏期、改善肺功能和肺組織病理學(xué)變化，顯示出良好的平喘作用[20]。付曉艷[21]發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸對(duì)支氣管哮喘小鼠具有明顯的平喘作用，而且還能在一定程度上緩解糖皮質(zhì)激素引起的陰虛癥狀。佐證了當(dāng)歸能滋陰血，以潤(rùn)肺金、平咳喘。

3.2.2 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 當(dāng)歸中的揮發(fā)油能降低血管平滑肌張力，擴(kuò)張血管，降低血壓；丁苯酞能通過(guò)抑制平滑肌增殖，增加腦供血，改善缺血區(qū)微循環(huán)，從而改善血管順應(yīng)性[19]；藁本內(nèi)酯可通過(guò)降低平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度有效緩解血管平滑肌細(xì)胞的增殖過(guò)程[22]；當(dāng)歸多糖的氧化應(yīng)激作用還能修復(fù)肝損傷，可有效抑制肝纖維化的形成和發(fā)展，防止向肝硬化發(fā)展[23]。表明當(dāng)歸能夠通過(guò)抗肝損傷、改善肝功能和調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)兩個(gè)方面，治療肝性門(mén)脈高壓、胃底靜脈曲張及易引起高血壓的臟器損害，并為當(dāng)歸活血化瘀功效提供理論支持。張夢(mèng)思等[24]發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸多糖能通過(guò)改善血液指標(biāo)水平及單核細(xì)胞計(jì)數(shù)正向修復(fù)衰老模型大鼠的骨髓造血功能，證明當(dāng)歸能養(yǎng)血補(bǔ)血，并能調(diào)血運(yùn)幫助各臟器發(fā)揮正常功能。此外，當(dāng)歸還可通過(guò)其抗過(guò)敏作用，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，增加血管通透性，從而治療哮喘[25]。

3.3 臨床應(yīng)用舉隅 如今，《中藥學(xué)》教材中并沒(méi)有提及當(dāng)歸治療咳喘的作用，但主“咳逆上氣”乃是《本經(jīng)》所載當(dāng)歸之首效。百合固金湯用當(dāng)歸活血養(yǎng)血治肺腎陰虛，虛火上炎之咳喘痰血；蘇子降氣湯以當(dāng)歸養(yǎng)血療慢性咳喘之上盛下虛；金水六君煎亦用當(dāng)歸滋血養(yǎng)陰，治證屬肺腎陰虧、痰濁阻肺者療效頗佳，去之則療效減半；孟景春教授重用當(dāng)歸20 g，取滋陰潤(rùn)燥之義治療肺金失潤(rùn)之久咳、夜咳，頗有良效[26]；王慶國(guó)教授也于麻杏石甘湯中加用大量當(dāng)歸，對(duì)于久咳、哮喘患者療效肯定[25]。

在COVID-19臨床治療中，眾多醫(yī)家也多選用當(dāng)歸進(jìn)行組方，用以活血、化瘀、養(yǎng)陰。如甘肅方劑的主導(dǎo)人張志明教授認(rèn)為新冠肺炎的重癥期當(dāng)活血化瘀、通絡(luò)解毒以截?cái)嗖?shì)，扭轉(zhuǎn)病機(jī)，恢復(fù)期用當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，幫助肺臟恢復(fù)生理功能，以扶正氣、清余邪[27]。陳瑞等[28]歸納52例武漢地區(qū)新冠肺炎典型病例的中醫(yī)藥診治信息，也認(rèn)為當(dāng)歸是貫穿COVID-19治療全程的基礎(chǔ)關(guān)鍵藥物，急性期當(dāng)歸能活血通絡(luò)，透熱轉(zhuǎn)氣以辟穢解毒；恢復(fù)期能合營(yíng)養(yǎng)陰助恢復(fù)正氣，最終使?jié)衽c熱解，營(yíng)與衛(wèi)和，正氣來(lái)復(fù)。

4 總結(jié)

《神農(nóng)本草經(jīng)》雖記載當(dāng)歸能“主咳逆上氣”，亦有醫(yī)案記載運(yùn)用當(dāng)歸平喘頗有良效，后世醫(yī)家也多用當(dāng)歸治療肺證，但對(duì)其間機(jī)理尚無(wú)統(tǒng)一論斷?，F(xiàn)代藥理研究雖然對(duì)當(dāng)歸平喘的可能機(jī)制進(jìn)行了研究，但研究成果的臨床轉(zhuǎn)化欠佳。筆者結(jié)合現(xiàn)代研究成果、臨床應(yīng)用案例及中醫(yī)理論藏象的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為當(dāng)歸平喘的作用應(yīng)主要在于“血”，通過(guò)補(bǔ)精血、養(yǎng)陰血、行瘀血達(dá)到平喘的作用。水涸金枯，燥癢喘咳，當(dāng)歸滋陰血、潤(rùn)肺金可治；木火刑金，肝郁侮肺致咳，當(dāng)歸補(bǔ)血柔肝解郁可治；心氣不足，心血瘀阻致心咳，當(dāng)歸補(bǔ)血通脈、活血行瘀也可治；腎陰耗竭，金水不滋，精血難充之勞嗽，當(dāng)歸補(bǔ)腎養(yǎng)肝，精血互生可治；又有肝、腎、脾導(dǎo)致沖任血海不足，氣逆犯肺，當(dāng)歸補(bǔ)血以填沖任，也可治。綜上，當(dāng)歸能通過(guò)理血功效治療咳喘疾病，臨床應(yīng)予以更多重視，以為呼吸系統(tǒng)疾病的治療開(kāi)拓更多用藥思路。