雷婷，王建坤，魏鳳琴

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355； 2.濟(jì)南市歷下區(qū)嘉瑞運動康復(fù)中醫(yī)門診，山東 濟(jì)南 250355

李東垣著有《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》等著作，后世因其重視脾胃的思想稱之為“補土派”，然世人只知李東垣之補脾胃，而不知其五臟整體觀，其著作中有較多篇幅皆體現(xiàn)從五臟論治脾胃病的思想?！端貑枴び駲C真臟論》言：“五臟相通，移皆有次。五臟有病，則各傳其所勝?！钡於宋迮K整體觀的基礎(chǔ)。李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中依據(jù)臟腑五行生克、“脾寄時于四季”[1]和升降浮沉理論，提出腎之脾胃病、心之脾胃病等?？梢?，治療脾胃病不能拘泥于脾胃本身，須從五臟整體考慮，如李佃貴教授從“五臟”論治反流性食管炎等[2]。腎與脾關(guān)系密切，二者分主先后兩天，腎病常涉及脾胃，筆者將李東垣從腎論治脾胃病的病機和用藥特點闡述如下。

1 從腎論治脾胃病

1.1 腎病則天地不交，百病皆生《脾胃論》言：“且冬陽氣伏藏于水土之下，如非常泄精，陽氣已竭，則春令從何而得，萬化俱失所矣?！蹦I不封藏，則水中之精不足，則無精以行升浮之令，百病乃生?？梢?，腎病可致他臟失調(diào)，因此治療脾胃病時，不可忽略腎對脾胃的影響，常需從腎論治。李東垣提出：“脾胃兼化，其病治之各從其宜，不可定體。”[1]又云：“予平昔調(diào)理脾胃虛弱，于此五藥中加減，如五臟證中互顯一二證，各對證加藥，無不驗……當(dāng)從六氣不足，升降浮沉法，隨證用藥治之?！盵1]可見李東垣治療脾胃病秉持五臟整體觀，根據(jù)肝、心、肺、腎之“升、浮、降、沉”用藥[3]，不拘泥于補脾胃。

1.2 腎陽不足，寒水侮土李東垣云：“脾胃不足，是火不能生土?！盵1]又云：“陽火之根本于地下?！盵4]此“火”與“地下”皆指腎，腎火溫煦脾土，腎陽為脾胃陽氣的根本。腎陽充足，溫暖中土，則土不致寒冷，脾胃之陽充足則能腐熟、運化水谷，且制水而水不泛濫，是故不病?！镀⑽刚摗费裕骸坝刑^不及，太過者，薄所不勝，乘所勝也。不及者，至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝者乘之也。”土能制水，然腎陽不足，則寒水太過，土所勝者妄行，寒水反來侮土。又如《脾胃論》所言：“腎水反來侮土，所勝者妄行也……腹陰陰而痛?！蹦I陽不足，土失火暖，水寒土冷，水反侮土，寒則氣機凝澀，不通則痛，故作腹痛。又如李東垣所云：“夫脾胃之癥，始則熱中，終傳寒中……陰盛生內(nèi)寒……寒積于胸中，是腎水反來侮土，此謂所勝者妄行。”可見李東垣認(rèn)為脾胃疾病的終末階段常波及腎，發(fā)展為腎陽不足、腎水侮土之證，腎陽虛則水土不溫，脾胃一派寒象，故名“寒中”。此證癥狀可見“寒厥暴痛”“臍腹冷痛”“心腹疼痛，大便滑泄，腹中雷鳴……手足厥逆，便利無度”[4]“身上盡冷，脈微而弱”“脈沉細(xì)”等。

1.3 腎陰不足，脾胃失濡《素問·五常政大論》云：“腎主五臟之精?！蹦I精對脾胃起滋潤濡養(yǎng)作用。李東垣云：“北方黑色，入通腎，開竅于二陰，藏精于腎……夫腎主五液，津液潤則大便如常?！盵5]可見，腎精不足與大便秘結(jié)有密切關(guān)系，李東垣擅長從腎論治便秘。腎精滋潤濡養(yǎng)脾胃，開竅于二陰，胃主降，體陽用陰，若腎精虧虛，則脾胃、大小腸失潤而不能向下傳化糟粕，可引發(fā)便秘。如“通幽湯治大便難，幽門不通，上沖，吸門不開，噎塞，不便燥秘，氣不得下，治在幽門，以辛潤之?！盵5]幽門不通、飲食難下、大便燥秘，皆脾胃失濡胃氣不降之象，藥用熟地黃、生地黃養(yǎng)陰填精，大補腎水，此為李東垣從腎論治脾胃病的典型。

1.4 腎之陰火，傷及脾胃李東垣提出“陰火”概念，認(rèn)為：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜、怒、憂、恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞絡(luò)之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負(fù)?！北娽t(yī)家對陰火的理解眾說紛紜。張星平等[6]認(rèn)為，陰火“系在下焦”，乃下焦相火離位而產(chǎn)生，為病理之相火，“相火以位”，相火本應(yīng)蟄藏于下，反離本位則產(chǎn)生病理之火，即“陰火”。湯煜媛[7]與張星平看法相似，認(rèn)為李東垣所論之“陰火”與鄭欽安之“陰火”一致，即“陰火”為“虛火上沖”，是離位的相火，此火應(yīng)藏于坎水中，離位上僭則產(chǎn)生“陰火”[8]，如《醫(yī)理真?zhèn)鳌费裕骸罢鏆猓?，火種也，藏于腎中，立水之極，為陰之根，沉潛為順，上浮為逆。”此外，李東垣認(rèn)為，腎之陰火可傷及脾胃元氣，加重脾胃虛損程度，“壯火食氣”，故李東垣稱陰火為“元氣之賊”[1]，從腎之陰火治脾胃病，如《脾胃論》言：“脈中兼見沉細(xì)，或見善恐、欠之證，此腎之脾胃病也，當(dāng)于本經(jīng)藥中加瀉腎水之浮，及瀉陰火伏熾之藥。”[1]《素問·生氣通天論》言：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也?！蹦I陰不足則陽氣不能下潛，引起腎中陰火上蒸。因此臨證治療脾胃病時，李東垣除補益脾胃，還注重有陰火者從腎而治，滋腎水、瀉陰火，并用風(fēng)藥助陰火升散，從而引火歸藏于腎中，使之不耗傷脾胃元氣，方用交泰丸等，體現(xiàn)了李東垣從腎論治脾胃病的思想。

2 李東垣從腎論治脾胃病用藥特點

2.1 辛熱佐甘，瀉寒補火腎陽不足、寒水侮土者，李東垣善用辛熱，佐以甘藥，辛熱瀉寒水，瀉土中妄行之寒水，甘熱合用，補脾腎陽氣，如用辛熱之干姜、附子、肉桂瀉寒水、補腎火，又合甘藥炙甘草，引腎火溫暖中土，以火生土，常用理中丸、四逆湯等加減[9]。水來侮土、陰寒不盛者，用理中丸，如《內(nèi)外傷辨惑論》言：“如脈沉細(xì)，腹中痛，是水來侮土，以理中丸主之；干姜辛熱，于土中瀉水，以為主也。”陰寒甚者，用四逆輩，處方如四逆湯、姜附御寒湯、神圣復(fù)氣湯、附子理中丸(《醫(yī)學(xué)發(fā)明》)等，《李東垣試效方》云：“腹臍痛者，少陰也，四逆湯、姜附御寒湯主之。”取附子大辛大熱之性增強瀉寒之力，如李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》言：“姜附氣味俱陽，加之久久熱煎，重陽之熱，瀉純陰之寒，是治其本也”。

2.2 辛苦甘寒，瀉熱補水《脾胃論》言：“腎惡燥，急食辛以潤之，故以黃柏苦辛寒，借甘味瀉熱補水，虛者滋其化源。”又云：“如時顯熱躁，是下元陰火蒸蒸發(fā)也，加真生地黃二分，黃柏三分?！睂τ谀I之水虛陰火上僭者，李東垣常用生地黃、黃柏、知母等辛苦甘寒之味，滋水瀉火?！侗静莩缭费裕骸包S柏氣味苦寒，冬不落葉，稟太陽寒水之精。皮厚色黃，質(zhì)潤稠粘，得太陰中土之化。蓋水在地之下，水由地中行，故主治五臟腸胃中之結(jié)熱，黃疸，腸痔?！比缋顤|垣用涼血地黃湯治療痢疾，方中黃柏、熟地黃、知母瀉陰火、滋腎水。值得一提的是，許多醫(yī)家提出脾胃虛者禁用苦寒，然而若能切中病機，清瀉耗傷脾胃之氣的陰火，終止“壯火食氣”的過程，少佐清熱藥也能起到“補”的作用，不可因噎廢食。正如吳薏婷[10]所言，辨證準(zhǔn)確的前提下，清熱藥亦可是“補藥”。因此，只要辨證準(zhǔn)確，脾胃病也可以從腎論治。

2.3 善用風(fēng)藥李東垣用風(fēng)藥，一以升散陰火，一以散寒勝濕升陽。風(fēng)藥“升散陰火”者何也？《脾胃論》云：“腎肝之病同一治，為俱在下焦，非風(fēng)藥行經(jīng)則不可。”又云：“瀉陰火以諸風(fēng)藥，生發(fā)陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陽分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽分，而令走九竅也?！崩顤|垣擅長用升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)、藁本、川芎、蔓荊子諸風(fēng)藥升散陰火，使陰火發(fā)散達(dá)表而出，實為“火郁發(fā)之”[11]之意。顧思臻等[12]指出，李東垣擅用風(fēng)藥升散陰火?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩疲骸瓣柋靖陉?。惟瀉陰中之火，味薄風(fēng)藥升發(fā)，以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣?！标幓鸬蒙t不致耗傷脾胃元氣，這一思路常被李東垣用于治療脾胃病，如李東垣治療腸澼下血之當(dāng)歸和血散中使用風(fēng)藥荊芥、升麻升散陰火。風(fēng)藥“散寒勝濕升陽”者謂何？風(fēng)藥能解表散寒、祛風(fēng)勝濕、升發(fā)陽氣。腎陽不足、寒水侮土者，亦常配伍風(fēng)藥?！镀⑽刚摗费裕骸按蠓ㄔ疲汉疂裰畡?，助風(fēng)以平之?！比鐚τ谛篂a，李東垣認(rèn)為：“時人多病泄利，濕多成五泄故也……茲以升陽之藥，是為宜耳。羌活、獨活、升麻各一錢，防風(fēng)半錢……”[1]又如治療腎陽不足、寒水犯土之腹痛、泄瀉的草豆蔻丸、姜附御寒湯等也用柴胡等風(fēng)藥勝濕，助腎中陽氣升發(fā)于外。

2.4 因時用藥因時制宜建立在“天人相應(yīng)”哲學(xué)基礎(chǔ)之上[13]?！鹅`樞·歲露》曰：“人與天地相參，與日月相應(yīng)?！崩顤|垣宗內(nèi)經(jīng)，以天地四時的變化特點看人體四時的生理變化，指出：“夫四時陰陽者……與萬物浮沉于生長之門，逆其根，伐其本，壞其真矣冬……故冬不用白虎……秋冬不服麻黃，不失氣宜”[1]，提示我們治病要因時用藥。腎應(yīng)冬，隨冬用藥也體現(xiàn)了李東垣從腎論治脾胃病的思想，在李東垣著作中，多處可見隨冬用藥的宜禁，如“天寒時腹痛，去芍藥，味酸而寒故也。加益智……”“寒月陰氣大助陰邪于外，于正藥內(nèi)加吳茱萸大熱辛苦之味，以瀉陰寒之氣?！庇秩纭扒锒鞖夂疀龆雇凑?，加半夏或益智、或草豆蔻之類?！倍緩哪I論治脾胃病，喜用益智仁、草豆蔻、吳茱萸等祛除陰邪，反對用芍藥，恐其酸寒?dāng)啃?，亦不提倡用過于發(fā)散的麻黃，恐傷腎元。

2.5 慎用發(fā)表，重視腎元李東垣言：“表虛不任風(fēng)寒，自認(rèn)外感風(fēng)寒，求醫(yī)解表，以重絕元氣?！盵1]特別提出要辨證的虛實。若腎元不足之人，卻用麻黃等發(fā)表，恐致亡陽，正如《傷寒論》所云：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。”可見李東垣重視腎元，治病重視一身之根本，此亦李東垣從腎論治脾胃病的體現(xiàn)。

3 應(yīng)用舉例

李東垣所創(chuàng)的神圣復(fù)氣湯為從腎論治脾胃病的代表方，可治療腎陽不足、寒水侮土的腹痛、泄瀉?！秲?nèi)外傷辨惑論·腎之脾胃虛》云神圣復(fù)氣湯：“治復(fù)氣乘冬，足太陽寒水、足少陰腎水之旺……反來侮土。”本方以腎陽虛寒、中土失溫、寒水來復(fù)為主要病機，并兼腎之虛陽上浮、陰火上沖。癥狀有：“腰背胸膈閉塞，疼痛……上熱如火，下寒如冰……食少，大便不調(diào)，心煩霍亂，逆氣里急而腹痛，皮色白，后出余氣，復(fù)不能努，或腸鳴……此寒水來復(fù)火土之仇也。”[4]腎陽不足，土冷水寒則出現(xiàn)“下寒如冰”的癥狀。腎之陰火沖逆則“上熱如火”，方以四逆湯加細(xì)辛、草豆蔻瀉寒水、補腎火、溫脾土以治“下寒”；半夏、蜀葵花、枳殼、陳皮燥濕降濁；黃芪補脾氣；升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)、藁本、川芎、蔓荊子諸風(fēng)藥升散陰火、散寒除濕；黃連、黃芩、生地黃瀉陰火，兼滋腎水。此方以辛熱之四逆湯、草豆蔻瀉寒補腎陽為主，兼用甘藥補脾，用生地黃滋水瀉火，風(fēng)藥升陽散火、散寒除濕，深刻體現(xiàn)了李東垣從腎論治脾胃病的思想。

李東垣從腎論治脾胃病的思想對后世也產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，如葉天士重腎之根本，反對一味用剛燥之劑醒脾燥濕治療脾胃病，提出用柔潤之品，重視腎陰，《臨證指南醫(yī)案·便閉》言：“少腹微脹，小便通利方安，大便三四日一通，而燥堅殊甚。下焦諸病須推肝腎，腑絡(luò)必究幽門二腸。閱所服藥，是香砂六君以治脾，不思腎惡燥耶？”[14]前醫(yī)用香砂六君子丸剛燥之品補脾運脾、燥脾濕，葉天士強調(diào)，不可過用剛燥，恐傷腎陰，并以當(dāng)歸、肉蓯蓉、郁李仁、冬葵子、小茴香等柔潤藥治之。

4 結(jié)語

李東垣雖以“補土”著稱，然其治療脾胃疾病，卻并不拘于治脾胃一法，而是靈活辨證立法，常從余臟治脾胃，為后世治療脾胃病拓寬了思路。