王 蕾,邱 宇,王 娟,楊謹羽,吳小玲

1.綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(綿陽 621000) 2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是由長期慢性氣道炎癥反應(yīng)引起的以持續(xù)性呼吸道癥狀和進行性氣流受限為特征的疾病，發(fā)病率高并呈上升趨勢[1]。流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，中國≥40歲居民中COPD患病率為8.2%，且隨年齡增長患病比例增加。COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)常由呼吸道感染、氣道阻塞、呼吸肌疲勞等導(dǎo)致，伴有低氧血癥和/或高碳酸血癥，甚至可引起酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、肺性腦病等嚴重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者肺功能惡化、生活質(zhì)量及健康狀態(tài)下降，甚至死亡。無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD治療中效果良好，可緩解患者呼吸肌疲勞，預(yù)防呼吸衰竭，改善臨床癥狀，降低AECOPD患者氣管插管率及病死率，但仍有15%AECOPD患者經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣治療后，不能糾正患者呼吸衰竭情況[3]。無創(chuàng)高頻振蕩通氣治療(non-invasive frequency oscillatory ventilation，NHFOV)結(jié)合無創(chuàng)通氣模式和高頻通氣模式的優(yōu)點，用較小的潮氣量保持持續(xù)肺泡擴張，減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用，效果確切[4]。NHFOV在新生呼吸衰竭患兒呼吸支持治療的初始模式、無創(chuàng)正壓通氣治療失敗后的搶救性通氣治療或有創(chuàng)呼吸機治療拔管后的過渡治療等方面發(fā)揮重要作用[5]。目前國內(nèi)NHFOV應(yīng)用于AECOPD伴呼吸衰竭治療鮮見報道。由于大部分AECOPD患者因肺部感染所致痰液黏稠、痰量增多，因此加強痰液清除是無創(chuàng)呼吸機械通氣能否成功的關(guān)鍵。NHFOV通過高頻振蕩，對積聚在氣道內(nèi)的痰液具有松動及清除作用。因此，本研究擬對NHFOV與雙相氣道正壓通氣(bilevel positive airway pressare,BiPAP)在AECOPD伴呼吸衰竭患者治療支持中的效果進行比較，旨在為有效治療中-重度AECOPD伴呼吸衰竭提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2020年6月在綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科就診的100例中-重度AECOPD伴呼吸衰竭患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為BiPAP組(經(jīng)BiPAP治療)和NHFOV組(經(jīng)NHFOV治療)，每組50例。診斷標準：1)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會發(fā)布的COPD診治指南[6]；2)符合中-重度AECOPD標準[7]；3)呼吸衰竭表現(xiàn)，動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg和/或二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg。納入標準：1)符合無創(chuàng)通氣的指征，能夠耐受無創(chuàng)通氣呼吸機治療；2)無面部損傷，無其他無創(chuàng)正壓通氣禁忌證；3)患者簽署知情同意書，積極配合研究。排除標準：1)有縱隔氣腫者；2)有氣胸者；3)有嚴重心功能障礙(心功能Ⅳ級)者；4)有嚴重胃脹氣者；5)有近期頭面部手術(shù)史者；6)有休克、心律失常伴有嚴重呼吸窘迫、肺性腦病等疾病者。本研究通過綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心倫理委員會審批。

1.2 治療方法

兩組均按常規(guī)抗感染、化痰止喘、給予呼吸興奮劑、氧療、糾正酸堿平衡、營養(yǎng)支持等相關(guān)治療。依據(jù)患者面部大小特征選擇適合患者的口鼻面罩(蘇州凱迪泰科技有限公司)，將連接管與面罩連接。BiPAP組在上述治療方案的基礎(chǔ)上，采用Flexo ST30無創(chuàng)雙水平正壓呼吸機(美國Curative公司)，設(shè)置為自主通氣模式，吸氣相壓力從6～8 cm H2O開始，逐步調(diào)至18～22 cm H2O，呼氣相壓力：4～6 cm H2O，呼吸頻率(respiratory rate,RR)：18～20次/min，吸氣靈敏度/呼氣靈敏度：2檔，壓力上升時間：2～3檔。NHFOV組采用FLEXO SHF高頻振蕩呼吸機(蘇州凱迪泰科技有限公司)，2～3 cm H2O,頻率：2～3 Hz。每天日間使用4～6 h，夜間使用8～10 h。在使用無創(chuàng)呼吸機通氣的過程當(dāng)中，均不再使用額外的漏氣裝置，僅采用面罩上自帶的漏氣裝置；氧氣連接裝置則采用接氧三通，氧氣流量為6～8 L/min，連接位置為濕化器與呼吸機管路連接處。

1.3 觀察指標

1.3.1 COPD評估 患者在使用無創(chuàng)呼吸機前進行COPD評估測試量表(COPD assessment test,CAT)評分。CAT評分量表包括咳嗽、咳痰、胸悶、活動能力、日常生活能力、外出能力、睡眠、精力8個問題，患者根據(jù)自身感受完成評分，每個單項劃分為6個等級，相應(yīng)等級評分為0～5分。量表中每個問題分數(shù)相加得總分，其中0～10分為疾病狀態(tài)輕微，11～20分為疾病狀態(tài)中度，21～30分為疾病狀態(tài)嚴重，31～40分為疾病狀態(tài)非常嚴重。

1.3.2 靜脈血檢測指標 使用呼吸機前及使用呼吸機停機后72 h采集患者清晨空腹靜脈血，全自動血液分析儀檢測白細胞(white blood cell，WBC)水平，離心機轉(zhuǎn)速3 500 r/min，離心半徑15 cm，離心15 min，分離出血清后上機檢測。透射比濁法檢測患者的C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，電化學(xué)發(fā)光法檢測患者的降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，儀器及配套試劑均使用羅氏公司產(chǎn)品，嚴格按照試劑說明書進行檢驗操作。

1.3.3 痰液情況分析 痰液性狀按照《咳嗽的診斷與治療指南》[8]上的癥狀積分量表判定,痰液性狀評分:痰液純凈透明、非黏稠狀為0分;少許膿性透明痰為1分;膿性黏痰(膿性<2/3)為2分;膿性黏痰 (膿性≥2/3)為3分[8]。癥狀積分量表分值降低≥2分視為情況好轉(zhuǎn)。痰液總?cè)萘浚簩⒚總€時間段患者的痰液分別收集到統(tǒng)一規(guī)格的固定容器中,定時由研究人員抽吸至20 mL (或50 mL)的注射器里, 用注射器測量每個時間段的痰液總?cè)萘縖9]。

1.3.4 不適感發(fā)生率及胃腸脹氣發(fā)生率 1)不適感發(fā)生率：本研究將患者面部壓痛、憋悶感、呼吸道及口干燥作為不適感的觀察指標[10-11]，同一患者有上述1項或多項問題，均計作1人次計算，有不適感的人次數(shù)/組內(nèi)觀察人數(shù)×100%定為不適感發(fā)生率。2)胃腸脹氣發(fā)生率：患者腹脹程度的評分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]判定，對患者腹脹采用量化計分法：整日腹脹不適者，為重度；進食后腹脹，2 h內(nèi)可自行緩解者，為中度；食后脘悶脹，30 min內(nèi)可自行緩解者，為輕度。本研究將中-重度腹脹作為胃腸脹氣的觀察指標，中-重度腹脹人數(shù)/組內(nèi)觀察人數(shù)×100%定為胃腸脹氣發(fā)生率[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、COPD病程、發(fā)病時間、肺功能情況、CAT評分、血氣分析等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組炎癥指標比較

治療前兩組炎癥指標WBC、PCT、CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后NHFOV組CRP、PCT值低于BiPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組WBC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組炎癥指標比較

2.3 兩組痰液情況比較

治療后 NFHOF組痰液性狀好轉(zhuǎn)時間、平均24 h排痰量少于BiPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組痰液情況比較

2.4 兩組不適感及胃腸脹氣發(fā)生率比較

治療后兩組無創(chuàng)通氣治療過程中的不適感發(fā)生率及胃腸脹氣發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組不適感及胃腸脹氣發(fā)生率比較[n(%)，n=50]

3 討論

AECOPD是COPD患者的急性發(fā)病過程，常與氣道炎癥增強、黏液分泌增多、小氣道動態(tài)性陷閉、呼氣流量限制、通氣/血流比例失衡和細菌定植有關(guān)[10]。隨著患者的疾病進展導(dǎo)致肺功能受損，增加患者住院率、病死率及治療費用[11]。呼吸支持是治療中-重度AECOPD合并呼吸衰竭患者的重要方法，無創(chuàng)正壓通氣是其主要治療方法之一。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，無創(chuàng)呼吸機的通氣模式得到不斷改善。無創(chuàng)呼吸機BiPAP模式是采用壓力支持，患者通過無創(chuàng)口鼻面罩與無創(chuàng)呼吸機連接，提供吸氣、呼氣相兩種不同壓力，降低呼吸肌作功、減輕患者呼吸衰竭[13-15]。NHFOV通過口鼻面罩給予的氣流產(chǎn)生持續(xù)正壓，并以高頻振蕩的送氣方式，以壓力沖擊來提高平均氣道壓力，以保持肺泡開放，減少肺泡塌陷。

NHFOV持續(xù)存在的振蕩壓力，氣道壓可機械性擴張支氣管，迅速改善肺部氣體交換，同時減輕肺泡組織液滲出、炎癥變化及組織改變[14-15],該通氣方法在小兒、新生兒呼吸衰竭或胸部外科手術(shù)后等臨床治療中應(yīng)用較多。在合并肺大皰的中-重度AECOPD患者中，NHFOV相對于BiPAP通氣治療來說，可進行潮氣量較小的通氣，高頻振蕩通氣將氣體在肺部快速擴散和回抽，高效清除CO2，減少氣胸并發(fā)癥的發(fā)生，對合并肺大皰的中-重度AECOPD患者更加適宜。

CRP參與炎癥過程，是評價炎癥反應(yīng)的特異性指標。PCT是用于鑒別診斷與監(jiān)測嚴重細菌感染的常用實驗室指標。中-重度AECOPD患者的血清CRP、PCT水平明顯升高，參與AECOPD疾病的發(fā)展，且與患者病情程度呈正相關(guān)，可作為患者細菌、炎癥介質(zhì)感染的判斷指標，與患者呼吸困難、氣流受限、運動功能受損有密切關(guān)系，對患者病情監(jiān)測、治療指導(dǎo)及預(yù)后評估有重要作用，并指導(dǎo)抗菌藥物的使用[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后NHFOV組炎癥因子的改善優(yōu)于BiPAP組，表明NHFOV能通過不同頻率的壓力震蕩，更快捷、迅速抑制氣道黏液細胞的分泌和大量細胞因子的釋放，緩解氣道阻塞，減少氣道炎癥發(fā)生，減輕肺損傷，控制肺部感染癥狀。NHFOV組痰液性狀改變及痰液量明顯優(yōu)于BiPAP組，痰從膿性變?yōu)榘咨ひ?，表明肺部感染得到控?痰量減少表明呼吸衰竭得到改善。NHFOV通過振蕩刺激呼吸道纖毛而促使痰液排出，具體機制是通過氣流的震動，產(chǎn)生機械波的傳遞，促進痰液松動，部分氣道中黏稠痰液可隨機械波的傳遞脫落下來，再借助纖毛擺動促進痰液排出。痰液的排出力是依靠氣道內(nèi)纖毛的擺動，而NHFOV通過振蕩刺激纖毛的擺動頻率增加，高頻次振蕩氣流在流動時與氣管壁內(nèi)膜面摩擦而產(chǎn)生剪切力，減輕患者氣道阻塞程度及氣道黏液的黏稠程度，同時增加藥物在肺內(nèi)的沉積以達到較好的治療效果。He等[17]采用NHFOV聯(lián)合體外膜氧合治療的方式治療患者社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染引起的嚴重呼吸衰竭，為患者提供安全的呼吸支持，使壞死性肺炎患者的分泌物更好排出，將肺氣壓傷的風(fēng)險降到最低。

NHFOV送氣進入肺泡水平的壓力雖較低，但可減少氣壓傷的發(fā)生，也可維持患者呼氣末肺容量位于正常水平，避免患者肺泡反復(fù)啟閉，有效減少肺實質(zhì)和肺泡受到容量傷及壓力傷的損壞，減少支氣管肺發(fā)育不良等疾病的發(fā)生[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療過程中的不適感發(fā)生率及胃腸脹氣發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。有研究[19]表明，NHFOV可避免患者使用機械通氣后產(chǎn)生的并發(fā)癥，可作為有創(chuàng)呼吸機撤機后的呼吸治療[18]。NHFOV通氣模式理論上應(yīng)該有高頻振蕩通氣(無需同步化呼吸，減小氣壓傷和容量傷，良好的血中CO2清除能力)和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(非侵入連接，增加肺泡功能殘氣量，允許改善氧合)的雙重優(yōu)點[20]。有研究[10-11]表明，患者呼吸道干燥，鼻梁、頰部的壓痛不適，鼻梁、頰部的皮膚壓力性損傷，胃腸脹氣，憋悶感以及呼吸機參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)榷伎赡苁腔颊咴谑状问褂脽o創(chuàng)通氣時產(chǎn)生不適感的主要原因。而無創(chuàng)通氣治療過程中，胃腸脹氣是不適感的表現(xiàn)，其主要原因為氣壓過高引起的誤吞氣體。有研究[21]表明，胃腸脹氣是由于使用無創(chuàng)呼吸機時張口呼吸或反復(fù)吞氣，使部分呼入的氣體進入患者胃部而引起腹脹，在使用無創(chuàng)呼吸機時，指導(dǎo)患者平靜呼吸，減少和控制吞咽的動作，減少張口呼吸，盡量用鼻呼吸，可減少胃腸脹氣及不適感。

綜上所述，在中-重度AECOPD合并呼吸衰竭的患者中，BiPAP和NHFOV兩種無創(chuàng)通氣模式均可減少炎癥指標，改善患者痰液性狀及排痰量；但與BiPAP相比，NHFOV治療效果更好。目前，NHFOV無創(chuàng)通氣模式仍在不斷探索，本研究納入的樣本量較小，其結(jié)果還需大規(guī)模、前瞻性、隨機對照的臨床研究證實。