夏萬敏，謝 誠，胥 佳，賈良琴，張 瑩，黃懿潔

電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院(成都 611731)

氣管-支氣管異物在3歲以下兒童中最為常見，是學(xué)齡前兒童的第4位死因[1]。近年來，隨著氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，確診為氣管-支氣管異物的患者可通過氣管鏡快速取出并預(yù)后良好[2]。外源性氣道異物是兒童呼吸科和五官科常見急重癥之一，不同異物種類和阻塞程度會(huì)導(dǎo)致兒童出現(xiàn)不同程度的傷害，嚴(yán)重的可引起窒息、呼吸衰竭等并發(fā)癥，甚至危及生命。盡早診斷和取出異物是減少并發(fā)癥和降低病死率的關(guān)鍵。臨床上對于典型支氣管異物的診斷并不困難，但部分不典型支氣管異物由于臨床表現(xiàn)呈多樣性，缺乏特異性，在診斷和鑒別診斷上仍有一定難度，特別在基層醫(yī)院中容易漏診和誤診。本研究回顧性分析44例不典型支氣管異物的臨床特征，旨在為臨床醫(yī)生提供部分臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年12月至2020年1月成都市婦女兒童中心醫(yī)院呼吸科收治的44例不典型外源性支氣管異物患兒為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)無明確異物吸入史或有可疑異物吸入史；2)以咳嗽、喘息等為主要癥狀，肺部聽診以喘鳴音或呼吸音不對稱為主；3)支氣管鏡證實(shí)為氣道異物。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有明確異物吸入史；2)在耳鼻喉科經(jīng)硬鏡異物取出者;3)有手術(shù)禁忌證。其中男30例、女14例；年齡11月～9歲(26.2±21.3)月，中位年齡20個(gè)月。

1.2 支氣管鏡操作方法

手術(shù)前完善心電圖、凝血功能、乙肝兩對半、艾滋病及梅毒抗體等相關(guān)檢查。采用異丙酚靜脈復(fù)合麻醉及“邊麻邊進(jìn)”的方式。本研究患兒影像學(xué)異物顯影大多在隆突以下左右支氣管及亞段支氣管的深部，故首選呼吸科軟式支氣管鏡，根據(jù)患兒年齡、體重，選取日本Olympus BF-XP 260 F型(2.8或4.0 mm)和日本富士能EB-530P(3.9 mm) 內(nèi)鏡。根據(jù)異物情況，32例鏡下估測為花生、瓜子仁等易碎物選用異物網(wǎng)籃套取出，11例經(jīng)異物鉗抓取出，1例患兒右主支氣管骨頭嵌頓太緊，多次嘗試異物鉗失敗而請耳鼻喉科用硬質(zhì)支氣管鏡取出。無外科肺切除病例,4例患兒肉芽增生明顯給予冷凍凍融治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Word 2010版制作統(tǒng)計(jì)圖餅圖，展示各樣本之間的構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

41例(93.2%)無明確異物吸入史，3例有可疑異物吸入史。主要癥狀:刺激性咳嗽4例，咳嗽伴喘息33例，以喘息為唯一癥狀7例，發(fā)熱5例，氣促5例，窒息1 例，咯血1例。膿毒血癥1例，胸腔積液1例，急性呼吸衰竭1例。肺部聽診：肺部喘鳴17例，呼吸音不對稱11例，呼吸音粗16例，偶及痰鳴。病程最短4 h，最長10個(gè)月，中位數(shù)為15 d，其中表現(xiàn)慢性咳嗽伴喘息1個(gè)月以上8例。院外胸部X線片或CT提示肺炎30例，肺不張5例、肺紋理增多3例，肺透光度增高1例、胸腔積液1例，4例氣道內(nèi)局部致密影性質(zhì)待定。所有患兒在本院均行多層螺旋CT及三維重建，顯示支氣管異物影及支氣管不通暢者39例(88.6%),氣道無明顯異物征象5例?；仡欉@5例患兒的臨床表現(xiàn)：患兒一，1歲，以“咳嗽1月”入院，院外診斷“肺炎、類百日咳綜合征”，抗炎效果差，CT示雙肺散在斑片影，支氣管鏡示聲門下異物(魚刺)；患兒二，1歲9月，因“咳嗽喘息8月”入院，CT顯示左側(cè)透光度降低，支氣管鏡示左主支氣管異物(花生殼)，伴肉芽組織增生；患兒三，1歲8月，以“反復(fù)咳嗽、喘息1月”入院，CT示左支氣管狹窄，鏡下見左下舌葉異物(花生)；另2例患兒CT示右肺中葉肺炎、肺不張，1例患兒3歲，支氣管檢查示右肺中葉中通的塑料膠管；另1例女童9歲，反復(fù)喘息、胸痛10月，曾咯血1次，院外一直予“支氣管哮喘”治療效果差，鏡檢示塑料筆帽。

2.2 年齡分布特點(diǎn)

患兒年齡最小11個(gè)月，最大9歲。其中<1歲嬰兒1例，1～3歲幼兒38例(86.4%)，>3歲患兒5例(圖1)。

圖1 患兒年齡分布特點(diǎn)餅狀圖

2.3 支氣管異物部位

44例氣道異物中，右側(cè)支氣管嵌頓25例，分別為右主支氣管11例，右下后基底段3例，右中葉2例，右中下葉6例，右下葉3例；嵌頓部位在左側(cè)支氣管17例，分別為左主支氣管16例，左下舌葉1例;聲門下氣管異物2例。亞段支氣管異物總計(jì)16例(36.4%)(圖2)。

圖2 患兒支氣管異物部位餅狀圖

2.4 支氣管異物種類

植物類異物37例(84.1%)，以堅(jiān)果仁為主，取出的異物通過家長辨認(rèn)和回憶可能為花生25例、瓜子仁4例、核桃仁2例、葡萄籽1例、豌豆1例、玉米1例、碧根果1例、花生殼2例。動(dòng)物骨頭類異物3例,其中骨頭2例、骨刺1例?；瘜W(xué)性異物4例，分別是筆帽1例、吸管2例、毛發(fā)1例(圖3)。

圖3 患兒支氣管異物種類餅狀圖

2.5 支氣管鏡下其他表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為氣管支氣管內(nèi)膜炎癥，局部黏膜有不同程度的充血腫脹、糜爛。11例有明顯肉芽組織增生加重氣道阻塞。2例鏡下以肉芽組織增生表現(xiàn)，經(jīng)冷凍鉗夾肉芽后，用2.8 mm支氣管鏡反復(fù)探查亞段支氣管才發(fā)現(xiàn)異物。對于氣道炎癥重，分泌物多的病例給予支氣管鏡多次灌洗治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)炎癥程度與異物在氣道儲留時(shí)間及種類有關(guān)，筆帽和吸管這類化學(xué)性異物盡管病史長達(dá)數(shù)月，局部分泌物少，也無肉芽增生。1例支氣管塑性，其異物是右側(cè)毛發(fā)，左側(cè)支氣管炎癥重，形成塑性，考慮與本身肺炎有關(guān)。

3 討論

我國氣管支氣管異物占0～14歲兒童意外傷害的7.9%～18.1%[3]。根據(jù)異物來源的不同，分為內(nèi)源性異物和外源性異物兩類，前者為呼吸道內(nèi)的假膜、干痂、干酪樣壞死物等阻塞。本研究所指氣管支氣管異物均屬外源性，系經(jīng)口內(nèi)誤吸入的一切物品。通常依靠患兒病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查，典型的支氣管異物診斷并不困難，其中異物吸人史是快速診斷呼吸道異物最重要的依據(jù)[4]。本研究患兒支氣管異物吸入表現(xiàn)不典型，家屬不能提供明確的異物吸入病史， 臨床上無劇烈嗆咳、口唇紫紺等表現(xiàn)。部分病例體檢未見氣管偏移，未聞及氣管拍擊音，影像學(xué)檢查未見直接支氣管異物征象，為“隱匿性支氣管異物”[5]。這給臨床醫(yī)生判斷是否為支氣管異物帶來較大困難，常被作為支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘等疾病誤診誤治，特別在基層醫(yī)院缺乏有力的輔助檢查手段，數(shù)月甚至數(shù)年才得以診斷。

本研究回顧性分析44例支氣管異物患兒的臨床資料，家長均否認(rèn)異物吸入史，年齡最小 11個(gè)月，最大9歲。病程最短4 h，最長10月。以1～3歲幼兒為主，男孩明顯多于女孩，右側(cè)多于左側(cè)，這與大多文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。呼吸科收治的異物以段和亞段為主，微小異物居多。究其原因是,<3歲兒童牙齒發(fā)育不全，咀嚼功能不完善，吞咽協(xié)調(diào)功能和喉的保護(hù)功能不健全，不能完全嚼碎堅(jiān)硬食物;同時(shí)幼兒對外界充滿好奇，喜歡口含玩物，男孩性格天真活潑，進(jìn)食時(shí)嬉笑打鬧，如果看護(hù)不當(dāng)時(shí)，易造成外源性異物誤吸。右側(cè)主支氣管角度較小、粗、短，異物更易落入右側(cè)。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽伴喘息發(fā)作33例(75.0%)，部分患兒僅有喘息，較少出現(xiàn)刺激性咳嗽和氣促、窒息。5例繼發(fā)嚴(yán)重的肺部感染患兒有發(fā)熱，中性粒細(xì)胞和C-反應(yīng)蛋白明顯增高。肺部聽診多為喘鳴，其次是呼吸音粗，偶及痰鳴，有呼吸音不對稱僅占25.0%。綜合本研究患者的臨床癥狀多表現(xiàn)為喘息及咳嗽等，肺部體征主要為喘鳴及呼吸不對稱等，與普通肺部感染比較，不易鑒別，常因反復(fù)呼吸道感染就診[7]，盡管這些患兒在外院均行了胸部X線片或CT檢查，但異物直接征象不明顯。X線片或動(dòng)態(tài)透視需要通過一些間接征象來推斷，且具有一定局限性，無法準(zhǔn)確診斷異物大小、位置。盡管應(yīng)用CT使支氣管異物診斷有了進(jìn)一步提升，但普通CT冠狀位掃描圖像顯示為橫斷面，支氣管樹連續(xù)性相對較差。

近年來，多層螺旋CT和三維重建技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。三維重建能顯示支氣管樹的連貫性，異物所在位置表現(xiàn)為連續(xù)性中斷。葛濤[8]報(bào)道58例氣管支氣管異物患兒在64排螺旋CT檢查中共診斷出56例，診斷準(zhǔn)確率為97%。本組44例患兒在本院全部行多層螺旋CT及三維重建，顯示支氣管異物影及支氣管不通暢者39例(88.6%)，部分有局限性肺氣腫及肺不張，還有1例顯示氣管內(nèi)腱索狀影，為早期引導(dǎo)支氣管鏡檢查提供了依據(jù)。對于反復(fù)肺部感染、不明原因喘息、肺不張、肺氣腫等疑似支氣管異物，建議盡早行多層螺旋CT和三維重建檢查。值得注意的是有5例CT氣道無明顯異物征象，后經(jīng)支氣管鏡證實(shí)為支氣管異物?？紤]原因如下：1)胸部CT掃描是從頸部到肺底，因此高位異物如聲門下異物易漏診；2)中空管狀結(jié)構(gòu)異物如筆帽和吸管類異物不易引起明顯的氣道阻塞癥狀，因此不易表現(xiàn)出局部透亮度增高或不張，也不易表現(xiàn)為支氣管空氣像連續(xù)性中斷；3)如果異物較小，嵌頓在細(xì)支氣管內(nèi)，且不能被巨噬細(xì)胞有效吞噬，其繼發(fā)的炎癥反應(yīng)極易將異物掩蓋，從而造成漏診。對于這類異物支氣管鏡才是診斷支氣管異物的金標(biāo)準(zhǔn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)果仁類植物異物仍然是兒童支氣管異物發(fā)生的主要來源，花生仁最多，其他還有瓜子仁、核桃仁、葡萄籽、豌豆、玉米、碧根果等，以及花生殼和骨頭、骨刺等?；ㄉ撬拇ǔ鋱?jiān)果，兒童較易接觸到，增加了異物誤吸的概率。部分家長過早添加堅(jiān)果類食物，如本組最小患兒11個(gè)月大，經(jīng)家長回憶可能是吃搗碎的花生稀飯嗆咳所致。也有家長在患兒哭鬧時(shí)為安撫其情緒，喂食堅(jiān)果類食物致吸入。因此加強(qiáng)對家長及監(jiān)護(hù)人的兒童異物意外傷害的宣傳教育是非常必要的。家長也應(yīng)將這些食物放置于安全的地方，選擇符合兒童年齡階段的食物。如果有突發(fā)的咳嗽、喘息及氣促等癥狀，且有可疑的異物吸入史需及時(shí)到醫(yī)院就診。

支氣管異物最根本的治療為取出異物。本研究支氣管異物根據(jù)影像學(xué)等提供的可能存在部位，大多為左右主支氣管及其遠(yuǎn)端分支的深部異物，首選軟式支氣管鏡?，F(xiàn)認(rèn)為軟式支氣管鏡對于支氣管異物的診治優(yōu)勢更大[9]，特別是3、4級支氣管或上葉支氣管等深部支氣管異物的診斷和治療，軟式支氣管鏡更精準(zhǔn)。兒童由于氣道狹窄，操作范圍有限，往往需要多次套取或夾取異物，反復(fù)進(jìn)出氣道，而軟式支氣管鏡可反復(fù)操作，對機(jī)體組織損傷小，安全有效。對于果仁等易碎的異物，本研究認(rèn)為用異物籃比用異物鉗更容易，套取異物也很完整。在臨床工作中筆者也觀察到對于植物性異物，局部炎癥反應(yīng)重，有大量分泌物，支氣管鏡直視下可反復(fù)局部沖洗治療或刷檢。炎性肉芽腫是支氣管異物的常見并發(fā)癥，可加重氣道阻塞。本研究有2例患兒肉芽增生掩蓋異物，導(dǎo)致氣道閉塞，用冷凍凍融及鉗取肉芽后多次用2.8 mm支氣管鏡探入深部才發(fā)現(xiàn)異物。隨著呼吸介入的發(fā)展，經(jīng)支氣管鏡凍融肉芽、激光等可完全打通氣道，避免了外科手術(shù)。但對于尖銳性異物如魚刺、骨頭，為避免再度拉傷氣道黏膜，建議用硬支氣管鏡取出。對于筆帽這類異物，用軟式支氣管鏡鉗取不牢，過聲門也易脫落，建議要準(zhǔn)備好硬支鏡，以快速取出異物，防止窒息。

綜上所述，不典型支氣管異物缺乏明確異物吸入史，且臨床表現(xiàn)多樣，診斷較困難，CT大多能顯示異物征象。支氣管鏡是診斷支氣管異物的金指標(biāo)，同時(shí)能通過異物籃及異物鉗取出異物，對肉芽組織還可采用冷凍介入治療。對于兒童不典型支氣管異物，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，并盡早完善多層螺旋CT和三維重建、支氣管鏡檢查，以減少誤診和漏診可能。