何 攀，曹慧霞，劉 冰，邵鳳民

河南省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 (鄭州 450003)

流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，慢性腎臟病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題。在疾病的進(jìn)展中，隨著患者腎小球?yàn)V過功能的下降，局部病灶部位的毛細(xì)血管發(fā)生病變，進(jìn)而引發(fā)患者心血管病變[2]。機(jī)體心血管病變主要包括血管粥樣硬化的速度提升以及左室功能的降低。有研究[3]認(rèn)為，心血管疾病已經(jīng)成為慢性心臟疾病患者發(fā)生死亡的重要原因之一。二維斑點(diǎn)追蹤顯像(two dimensional speckle tracking imaging，2D-STI)可從心肌運(yùn)動(dòng)層面對(duì)患者心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(real time three dimensional echocardiography，RT-3DE)可通過了解患者心房容積情況對(duì)患者的心動(dòng)周期各個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。通過兩種指標(biāo)的綜合分析，對(duì)患者心臟的舒張功能以及收縮儲(chǔ)備功能具有積極意義。本研究主要通過2D-STI和RT-3DE測(cè)量，對(duì)慢性腎臟病患者左心房容積和功能預(yù)測(cè)，為臨床診斷以及患者的預(yù)后分析提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究采用前瞻性研究方法，選取2018年1月至2020年1月河南省人民醫(yī)院診斷并進(jìn)行治療的120例慢性腎病患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)所有患者均符慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；2)患者血清肌酐清除率為60～90 mL/min；3)患者意識(shí)清晰，交流正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1)心、肝功能嚴(yán)重不全者；2)存在交流障礙的患者；3)接受任何激素類治療的患者；4)不配合本研究治療方案的患者；5)原發(fā)性心臟病、高血壓以及糖尿病患者。其中，男55例，女65例，年齡35～55(47.87±2.90)歲，體重指數(shù)(24.33±2.10)kg/m2，收縮壓(137.88±4.55)mm Hg,舒張壓(89.24±4.67)mm Hg,血清尿素(21.60±1.43)mmol/L,肌酐(1 002.45±11.34)μmol/L,血紅蛋白(99.34±12.21)g/L。2期患者33例，3期患者28例，4期患者25例，5期患者34例。另選取同期健康體檢的120例志愿者作為對(duì)照組，兩組性別、年齡、體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組血壓、血清尿素、肌酐、血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，并經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)論證通過。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

所有研究對(duì)象均進(jìn)行2D-STI和RT-3DE檢查。本研究采用的彩色多普勒超聲診斷儀為飛利浦IE 33型，心臟探頭采用S5-1,探頭頻率設(shè)定為2.0～3.5 MHz；矩陣容積探頭采用X3-1，探頭頻率設(shè)定為1.0～3.0 MHz。囑患者檢查體位為左側(cè)臥位，要求患者平靜呼吸，測(cè)量其二尖瓣口舒張?jiān)缙谧笫铱焖俪溆?e)以及二尖瓣環(huán)組織的舒張?jiān)缙诓ǚ?e′),同時(shí)計(jì)算e/e′；對(duì)患者左心室的射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)進(jìn)行測(cè)量。同時(shí)連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期對(duì)患者進(jìn)行RT-3DE檢查，獲取患者左心室的三維全容積圖像。對(duì)以上二維圖像采用自動(dòng)追蹤分析，對(duì)左心房壁區(qū)域進(jìn)行描繪，同時(shí)獲得縱向應(yīng)變以及應(yīng)變率曲線，根據(jù)該曲線分別對(duì)左房縱向峰值應(yīng)變(Ss)、舒張晚期峰值應(yīng)變(Sa)、舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變(Se)、左房縱向峰值應(yīng)變率(SRs)、舒張晚期峰值應(yīng)變率(SRa)、舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率(SRe)進(jìn)行分析。在三維圖像模式下獲取患者左房的整體容積-時(shí)間曲線，分別對(duì)左房的總體射血分?jǐn)?shù)(LATEF)、左房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)(LAPEF)及左房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)(LAAEF)進(jìn)行計(jì)算，使用體表面積對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行校正后，分別對(duì)左房最大容積指數(shù)(LAVImax)、左房收縮期前容積指數(shù)(LAVIpre-A)、左房最小容積指數(shù)(LAVImin)、左房前后徑(LAd)、左房長(zhǎng)軸徑(Lx)進(jìn)行計(jì)算。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組的e、e′、e/e′、LVEF、Ss、SRs、Sa、SRa、SRe、Se、LAVImin、LAVImax、Lad、Lx及2、3、4、5期慢性腎臟病患者的LAVImin、LAVImax、LAd、Lx進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲指標(biāo)比較

試驗(yàn)組e、e′、e/e′均高于對(duì)照組(P<0.001)，試驗(yàn)組LVEF水平低于對(duì)照組(P<0.001)(表2)。

表2 兩組超聲指標(biāo)比較

2.2 兩組左房應(yīng)變以及應(yīng)變率比較

試驗(yàn)組Ss、SRs、Sa、SRa、SRe、Se均明顯低于對(duì)照組(P<0.001)(表3)。

表3 兩組左房應(yīng)變以及應(yīng)變率比較

2.3 兩組左房容積指數(shù)比較

試驗(yàn)組患者LAVImin、LAVImax、Lad、Lx高于對(duì)照組(P<0.001)(表4)。

2.4 不同分期慢性腎臟病患者的容積指數(shù)比較

不同分期慢性腎病患者LAVImin、LAVImax、Lad、Lx比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);兩兩比較，患者LAVImin、LAVImax、Lad、Lx均明顯升高(P<0.001)(表5)。

表4 兩組左房的容積指數(shù)比較

表5 不同分期慢性腎臟病患者的容積指數(shù)比較

3 討論

在心動(dòng)周期的各個(gè)階段，左心房主要通過儲(chǔ)備、助力泵以及管道等不同角色發(fā)揮作用[5]。本研究主要通過對(duì)慢性腎病患者的2D-STI和RT-3DE檢查，從患者的心肌運(yùn)動(dòng)能力及心房的容積改變對(duì)患者心功能的影響進(jìn)行分析[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢性腎病患者二尖瓣環(huán)組織的舒張?jiān)缙诓ǚ?10 ms，e/e′>14，LAVImax>34 mL/m2，雖然相比健康志愿者，患者LVEF明顯下降，但LVEF也在50%以上，提示進(jìn)入本研究的患者雖然存在左室舒張功能障礙，但均未發(fā)生左室收縮功能不全[7]。在本研究中，與健康志愿者相比，慢性腎臟疾病患者的LAVImax、LAVImin均明顯升高，可作為慢性腎臟疾病患者左室舒張功能病變的重要指標(biāo)。通過對(duì)不同分期慢性腎臟病患者的LAVImax、LAVImin水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)隨著患者疾病嚴(yán)重程度的升高，患者LAVImax、LAVImin呈現(xiàn)升高趨勢(shì)。

另外本研究通過對(duì)慢性腎病患者左心房的各項(xiàng)應(yīng)變情況以及應(yīng)變率的比較，發(fā)現(xiàn)慢性腎病患者左心房的各項(xiàng)應(yīng)變情況以及應(yīng)變率升高，且隨著疾病嚴(yán)重程度的升高，患者左心房的各項(xiàng)應(yīng)變情況以及應(yīng)變率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。在既往研究[8]中發(fā)現(xiàn)，左房縱向峰值應(yīng)變以及左房縱向峰值應(yīng)變率對(duì)心房的儲(chǔ)備功能具有指導(dǎo)意義，舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變以及舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率對(duì)管道功能具有指導(dǎo)意義。舒張晚期峰值應(yīng)變以及舒張晚期峰值應(yīng)變率則可反應(yīng)機(jī)體的助力泵功能。左心房的儲(chǔ)備功能主要與患者左心室的收縮以及順應(yīng)性相關(guān)[9]。有研究[10]認(rèn)為，左心房的儲(chǔ)備功能與機(jī)體左心房的大小相關(guān)，而在本研究中，通過對(duì)患者LAd、Lx分析發(fā)現(xiàn)，隨著患者疾病進(jìn)展，LAd、Lx呈升高趨勢(shì)。左心室的舒張功能以及順應(yīng)性在一定程度上決定了患者的管道功能，肺靜脈回流情況以及左心室的舒張末期的壓力決定了患者的助力泵功能[11-12]。在本研究中，隨著疾病進(jìn)展，患者的容量負(fù)荷過大，左心室的充盈程度升高，導(dǎo)致左心房的最大容積升高，左心房的順應(yīng)性降低，進(jìn)一步導(dǎo)致LVEF下降，心房的儲(chǔ)備功能下降，左心室抽吸作用也下降[13]，左房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)隨之下降。而對(duì)患者的助力泵功能分析顯示，心房收縮功能降低，同時(shí)慢性腎臟患者粥樣硬化的速度提升及慢性腎病貧血也在一定程度上造成心房肌缺血，對(duì)心房功能的減退具有預(yù)測(cè)價(jià)值[14]?；颊咝墓δ艿姆治鲋校瑢?duì)患者檢測(cè)的多重指標(biāo)分析存在一定的選擇性困難，通過研究患者相關(guān)指標(biāo)，對(duì)心功能的預(yù)測(cè)具有重要意義。但由于納入本研究的樣本量較小，對(duì)應(yīng)于不同分期慢性腎臟病患者的心房功能評(píng)價(jià)存在一定的局限性，有待在今后研究中進(jìn)行。

綜上所述，2D-STI和RT-3DE測(cè)量LAVImax、LAVImin、LAd、Lx對(duì)CKD患者左心房容積和功能的預(yù)測(cè)價(jià)值較好。