廖 俊，尹 雯，鄭文超，廖瑞松

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬四川省康復(fù)醫(yī)院·四川省八一康復(fù)中心(成都 611100);2.成都愛迪眼科醫(yī)院(成都 610031)

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全世界盲人有4 000～4 500萬人，我國是世界上盲人和視覺損傷人數(shù)較多的國家之一。定向行走是盲人重要的技能之一，也是盲人走出家門、接受教育、實現(xiàn)就業(yè)、融入社會的重要途徑[1-2]。定向是指個體運(yùn)用感覺信息確定自己在環(huán)境中的位置以及確認(rèn)自己與其他物體之間關(guān)系、物體與物體之間關(guān)系的心理過程。行走是指個體在定向基礎(chǔ)上依靠下肢在環(huán)境中空間位置的變化移動, 即從一個地方移動到另一個地方。定向為確定目的地，行走是達(dá)到目的地的過程。目前已有比較成熟的盲人定向的導(dǎo)航產(chǎn)品，而大部分盲人卻無法獨立出行，這與盲人的行走偏位、步態(tài)不穩(wěn)、心理、環(huán)境等多因素有關(guān)[3-4]。行走偏位常常使盲人迷失方向感，甚至陷入危險環(huán)境；步態(tài)不穩(wěn)增加了跌倒的風(fēng)險。觀察盲人行走步態(tài)，常伴有雙腳跛行、碎步、俯沖、行走穩(wěn)定性下降等肢體“盲態(tài)”。本研究通過卡倫康復(fù)技術(shù)對盲人步態(tài)做出客觀數(shù)據(jù)分析，明確“盲態(tài)”原因，為持續(xù)性研究盲人定向行走提供基線數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究采取志愿招募的方式，選取2018年10-12月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬四川省康復(fù)醫(yī)院·四川省八一康復(fù)中心用卡倫康復(fù)系統(tǒng)評估的20例盲人做為盲人組，其中男10例，女10 例，先天盲15例，后天盲5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國家視力殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)[5],且肢體、智力、言語能力正常者；排除標(biāo)準(zhǔn)：曾參加定向行走專業(yè)訓(xùn)練、有全身或心理疾病不適合參與測評者。另根據(jù)年齡配對原則，選取2018年1-12月在同一卡倫康復(fù)系統(tǒng)上評估的明眼人(無肢體運(yùn)動障礙)20名做為明眼人組。兩組年齡、身高、體重比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬四川省康復(fù)醫(yī)院·四川省八一康復(fù)中心醫(yī)院倫理委員會審核通過，受試者知情并簽署知情同意書(表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 儀器 本研究采用荷蘭Motekmedical進(jìn)口的卡倫(computer assisted rehabilitation environment,CAREN )系統(tǒng)采集步態(tài)數(shù)據(jù)。CAREN系統(tǒng)配有12個Vicon光學(xué)運(yùn)動捕捉系統(tǒng)的紅外攝像頭；6個自由度的運(yùn)動跑臺；內(nèi)置6個壓力傳感器的跑帶，能夠?qū)崟r記錄跑帶的受力數(shù)據(jù)。CAREN系統(tǒng)的操作軟件為D-Flow軟件，內(nèi)嵌人體模型系統(tǒng)(human body model，HBM)用于建立人體下肢的模型，進(jìn)而分析人體運(yùn)動學(xué)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 步態(tài)數(shù)據(jù)采集 步態(tài)數(shù)據(jù)收集均在四川省八一康復(fù)中心CAREN系統(tǒng)上操作,由荷蘭CAREN系統(tǒng)研究與操作專家指導(dǎo)下進(jìn)行。所有受試者換上專業(yè)的測試服，以確保標(biāo)記點能準(zhǔn)確地貼在身體的骨性標(biāo)記處(圖1)。在數(shù)據(jù)采集前，首先由1名治療師在受試者的25個骨性標(biāo)記處貼上標(biāo)記點，分別為：胸10棘突、鎖骨切跡、劍突、左右髂前上棘、左右髂后上棘、雙腿膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、雙腿踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、雙側(cè)大腳趾末端、雙側(cè)腳后跟、雙側(cè)第五跖骨、左側(cè)股骨骨干1/3處、左側(cè)腓骨骨干1/3處、右側(cè)股骨骨干2/3處、右側(cè)腓骨骨干2/3處。每名受試者均在CAREN運(yùn)動平臺的跑帶上進(jìn)行3 min的適應(yīng)性行走，以適應(yīng)CAREN康復(fù)跑臺和測試環(huán)境。準(zhǔn)備工作完成后，受試者在治療師的指導(dǎo)下兩臂左右平舉，保持“T”型姿勢站立，便于采集靜態(tài)站立圖像校正解剖中立位，用以建立身體的下肢模型。受試者以自我感覺最舒適的速度在CAREN運(yùn)動平臺行走3 min后，開始連續(xù)采集、記錄受試者的步行數(shù)據(jù)。步行3 min為1個周期，每名受試者需完成3個周期測試。如盲人受試者在測試過程中出現(xiàn)中心移位時，由治療師以語言提示其回到跑帶的中心位置上，所有測試均由同一治療師在CAREN系統(tǒng)上操作完成。步態(tài)分析參數(shù)包括:步態(tài)時空參數(shù)和運(yùn)動學(xué)數(shù)(步態(tài)周期、雙支撐期、步長、步速、擺動期)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

圖1 25個骨性標(biāo)記處的位置圖

2 結(jié)果

2.1 盲人自身步態(tài)分析

盲人組左右腳的步長、支撐相、擺動相、雙支撐相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.2 盲人與明眼人步態(tài)對比分析

盲人組與明眼人組步速、步頻、步長、擺動相及雙支撐相比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表2 盲人組步態(tài)時空參數(shù)分析

表3 盲人組與明眼人組步態(tài)時空參數(shù)比較

3 討論

定向行走是盲人重要的技能之一，大部分盲人因未接受正規(guī)培訓(xùn)，缺乏定向和行走的基本技能，不敢獨立出門，需依賴明眼人的幫助，給社會及家庭帶來一定負(fù)擔(dān)。同時“足不出戶”也使盲人脫離社會，面臨一系列的心理及就業(yè)問題。而定向行走可以為盲人走向社會、融入社會、奉獻(xiàn)社會提供基本保障。

定向行走培訓(xùn)在我國起步較晚，目前的培訓(xùn)方式主要為盲校及社區(qū)培訓(xùn)。培訓(xùn)師資力量參差不齊，培訓(xùn)教材較單一，常為經(jīng)驗性教學(xué)。盲人由于視覺缺失，行走過程中會出現(xiàn)不可避免的身體傷害，如碰撞、跌倒、掉落溝坎，加重了其心理恐慌[6]。采取試探性行走會出現(xiàn)雙腳的步長、步速不一致，長期會導(dǎo)致雙腳步態(tài)不對稱或重心偏移，無法保持直線行走。既往訓(xùn)練的重心為雙腳對稱性和直線行走練習(xí)，盲人進(jìn)步緩慢。

本研究通過分析盲人的時空步態(tài)客觀數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)盲人自身的左右腳步態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，步長、擺動相、支撐相、雙支撐相均一致，打破了經(jīng)驗性教學(xué)對“盲態(tài)”的主觀猜想，為今后盲人步態(tài)及肢體對稱性訓(xùn)練思路提供了參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，盲人與明眼人比較，時空步態(tài)參數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，盲人在行走時步速、步頻、步長、擺動相減少，雙支撐相相對延長。因現(xiàn)有國內(nèi)外研究[7-12]少有盲人步態(tài)參數(shù)的相關(guān)研究，也無盲人步態(tài)平衡的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但盲人步態(tài)特點與中老年人的步態(tài)相似，故參考以往學(xué)者對老年人的步態(tài)研究進(jìn)行分析，其中王連成等[7]詳細(xì)解釋了老年人步態(tài)平衡下降的原因：老年人整體速度減慢，步長、步幅減小，在加快速度時，主要靠增加步頻，而不是增加步幅，在周期的劃分上表現(xiàn)為雙支撐時相占比大。腳跟著地、踝跖屈和屈膝等動作緩慢，伸髖不充分，擺動腿抬高的程度降低，行走時拖拉，所以容易跌倒。而本研究中的盲人步態(tài)具有以上特點，可解釋盲人步態(tài)不穩(wěn)、易跌倒的原因。分析老年人步態(tài)異常的主要原因可能是下肢力量減弱，而盲人步態(tài)異常主要原因為視覺喪失，行走時恐慌，特別是有過跌倒經(jīng)歷的盲人，對跌倒恐懼，走路用腳試探，用手觸摸，使步速更慢，步幅更小，雙支撐相延長，更容易失去平衡，往往導(dǎo)致再次跌倒。其他針對不同年齡、不同疾病的多項研究[13-15]中也證實，步速減慢、雙支撐相相對延長是平衡能力下降及發(fā)生跌倒的危險因素。因此盲人與明眼人步態(tài)差異是“盲態(tài)”產(chǎn)生的原因，也是行走偏位、步態(tài)不穩(wěn)、容易跌倒的重要因素。

本研究提供了盲人的客觀時空步態(tài)數(shù)據(jù)，可為持續(xù)性盲人定向行走研究提供參考。在步態(tài)訓(xùn)練時，可打破經(jīng)驗性訓(xùn)練盲區(qū)，著重提升步態(tài)平衡能力訓(xùn)練，提高步速，減少雙支撐相的時間，反復(fù)練習(xí)，形成“肌肉記憶”，糾正行走偏位，減少跌倒的風(fēng)險。在訓(xùn)練初期應(yīng)選擇安全環(huán)境，減少碰撞概率，緩解盲人恐慌心理，增加出行信心。盲人定向行走不僅是步態(tài)訓(xùn)練，它包含定向能力、獨行技巧、心理建設(shè)、線索尋找等內(nèi)容，也需要訓(xùn)練本體覺、前庭覺、聽覺、皮膚覺、嗅覺及剩余視覺等感知覺能力，補(bǔ)償視覺缺失的信息[16-18]。

我國有8 500多萬殘疾人，涉及2.6億家庭人口，視力殘疾人數(shù)位居殘疾人的首位，大部分盲人需要1～2人陪伴照顧，大大增加了家庭及社會的負(fù)擔(dān)。目前已有較多輔具可用于提高盲人的生活質(zhì)量，但盲人獨立出行還存在現(xiàn)實差距，定向行走的研究有待進(jìn)一步加強(qiáng)[19-20]。

綜上所述，盲人定向行走研究是一個多學(xué)科交叉、反復(fù)實踐和探索的過程。本研究從客觀上采集分析了盲人步態(tài)的特點，有助于改進(jìn)步態(tài)訓(xùn)練的方法和思路，為提升盲人的定向行走提供了一定的參考。但本研究樣本量小，僅初步探討了盲人客觀的時空步態(tài)數(shù)據(jù)，后續(xù)尚有待更大樣本及深入研究來推動盲人定向行走的科學(xué)性發(fā)展。