王春朋,劉曉會(huì),白元松,郭世文*

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安710000;2.河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院，河南 安陽455000;3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

顱咽管瘤是一種發(fā)生于顱內(nèi)鞍區(qū)周圍的先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，約占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的2%-5%[1]。盡管該疾病被世界衛(wèi)生組織定義為顱內(nèi)良性腫瘤，但其卻具有惡性腫瘤的特點(diǎn)[2]。顱咽管瘤術(shù)后血鈉離子紊亂是其最常見的一種并發(fā)癥，也是影響患者預(yù)后的重要因素[3]。我國神經(jīng)外科專家認(rèn)為根據(jù)顱咽管瘤在影像學(xué)上的形態(tài)特征，可將其分為Q型，S型及T型[4-5]。本研究旨在探討顱咽管瘤的該分類方法與術(shù)后出現(xiàn)鈉離子紊亂現(xiàn)象之間的關(guān)聯(lián)及相關(guān)影響因素，從而為臨床治療血鈉離子紊亂和改善顱咽管瘤患者的預(yù)后提供更多有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

為我院2017年至2020年間收治的顱咽管瘤確診患者，所有患者均在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療。

1.2 方法

回顧性分析患者的住院電子病歷，收集的參數(shù)包括患者的年齡、性別、影像學(xué)上的分型(QST型)，腫瘤的直徑，術(shù)前血鈉離子水平，術(shù)中切除程度，術(shù)后的病理學(xué)分型等。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①患者入院時(shí)均為初次診斷顱咽管瘤且未接受過任何的治療；②患者術(shù)前及術(shù)后電解質(zhì)、內(nèi)分泌化驗(yàn)等檢查完整；③患者術(shù)前肝腎功能指標(biāo)正常；④同一術(shù)者；最終共有40名患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本研究隊(duì)列。

術(shù)者根據(jù)顱內(nèi)腫瘤的直徑、位置、及垂體柄的位置等因素選擇適當(dāng)?shù)娜肼贩绞健?0例患者手術(shù)過程中，采用的手術(shù)方式包括經(jīng)鼻蝶入路、翼點(diǎn)入路，經(jīng)胼胝體穹隆間入路，經(jīng)額底終板入路。

1.3 觀察指標(biāo)及處理方式

術(shù)后每日重點(diǎn)監(jiān)測患者的血鈉水平，患者出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)(<135 mmol/L)，給予濃度小于 3%的高滲鹽水經(jīng)靜脈微量泵持續(xù)泵入糾正[6]，合并尿崩癥狀時(shí)，給予垂體后葉素對癥治療；患者出現(xiàn)高鈉血癥(>150 mmol/L)時(shí)，靜脈液體全部換為5%的葡萄糖溶液配伍，必要時(shí)聯(lián)合定量鼻飼清水治療；治療過程中同時(shí)注意觀察患者尿量及血鉀的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

連續(xù)變量表示為Mean±SD，分類變量表示為頻率和百分比。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)用于研究不同分型顱咽管瘤之間的差異。多因素邏輯回歸分析確定與T型顱咽管瘤術(shù)后血鈉紊亂的相關(guān)獨(dú)立影響因素。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)過程使用SPPSS 18.0版，P值小于0.05表示有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

40名患者的平均年齡為54.27±2.52歲(28歲-75歲)，男性17例，其中Q型顱咽管腫瘤患者9例，S型19例，T型12例；手術(shù)過程中經(jīng)鼻蝶入路治療10例，翼點(diǎn)入路18例，經(jīng)胼胝體穹隆間入路3例，經(jīng)額底終板入路9例。

2.2 單因素分析結(jié)果

3組腫瘤分型的患者在年齡、性別、腫瘤直徑、術(shù)前血鈉水平、術(shù)中切除情況等方面無明顯差異。在術(shù)后病理分型及出現(xiàn)血鈉水平異常方面，3組存在明顯差異。其中Q型腫瘤患者術(shù)后病理結(jié)果提示均為成釉細(xì)胞型顱咽管瘤(P=0.02)。T型腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)血鈉離子水平異常比例最高(約83.3%，P=0.049)，詳見表1。

表1 3組腫瘤分型患者臨床資料及術(shù)后血鈉水平的比較

2.3 多因素邏輯回歸分析結(jié)果

T型腫瘤患者出現(xiàn)血鈉水平異常的比例最高，為進(jìn)一步明確相關(guān)的獨(dú)立影響因素，對可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素邏輯回歸分析，結(jié)果見表2。

表2 T型顱咽管瘤患者出現(xiàn)血鈉水平異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討論

顱咽管瘤是一種先天性的顱內(nèi)腫瘤，起源于拉克氏囊殘留的胚胎鱗狀上皮，腫瘤圍繞垂體柄生長，可出現(xiàn)在從鞍區(qū)到第三腦室底區(qū)的任何區(qū)域[3]。手術(shù)治療是目前治療的主要方式[7]。由于該腫瘤常與下丘腦-垂體軸及視交叉等重要結(jié)構(gòu)毗鄰及粘連，在很大程度上限制了切除腫瘤的范圍。因而術(shù)前通過影像學(xué)等資料明確腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并選擇合適的手術(shù)入路尤為重要。漆松濤教授按照顱咽管瘤的形態(tài)及起源，將腫瘤分為3種類型[8]：Q型，是指位于鞍隔下方，侵及范圍包括垂體柄的蛛網(wǎng)膜外段、蛛網(wǎng)膜內(nèi)段和蛛網(wǎng)膜下段，常伴有垂體窩的明顯擴(kuò)大；S型，是指起源于鞍膈上垂體柄袖套外及袖套間段，居垂體柄的蛛網(wǎng)膜外段和蛛網(wǎng)膜內(nèi)段；T型，是指起源起源于垂體柄疏松部袖套內(nèi)段與結(jié)節(jié)漏斗有廣泛粘連，伴有三腦室被推高，且垂體柄的蛛網(wǎng)膜下腔段位于腫瘤的下方。通過本研究證實(shí)，T型腫瘤的患者術(shù)后出現(xiàn)血鈉水平異常的比例顯著高于其他兩種類型，可能與該類型腫瘤通過手術(shù)治療極易引起垂體柄損傷有關(guān)。

經(jīng)多因素邏輯回歸分析得出與T型顱咽管瘤患者術(shù)后發(fā)生血鈉異常的相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：術(shù)前鈉離子水平異常，術(shù)中追求腫瘤全切，腫瘤病理類型為成釉細(xì)胞型。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，患者術(shù)前存在血鈉水平異常時(shí)，會(huì)明顯增加鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后血鈉離子紊亂的幾率。本研究中T型腫瘤患者在術(shù)前血鈉水平異常的比例最高(約83.3%)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究結(jié)論發(fā)現(xiàn)腫瘤的全切程度是一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Pervez等[10]也指出，顱咽管瘤應(yīng)作為一種慢性疾病治療，術(shù)中追求全切并不能提高患者的整體生存率，同時(shí)會(huì)加重患者術(shù)后的并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后病理為成釉細(xì)胞型顱咽管瘤時(shí)，易出現(xiàn)術(shù)后血鈉異常，可能與該類型的腫瘤在體內(nèi)誘發(fā)的炎性反應(yīng)更加明顯有關(guān)[11]。

綜上所述，影像上表現(xiàn)為T型顱咽管瘤的患者，術(shù)后極易出現(xiàn)血鈉水平紊亂，因而在臨床治療中術(shù)前應(yīng)積極糾正血鈉異常，術(shù)中盡量避免下丘腦-垂體軸損傷的前提下，最大限度的切除腫瘤組織。術(shù)后病理結(jié)果提示成釉細(xì)胞型顱咽管瘤時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)密檢測血鈉水平并及時(shí)糾正。