岳姣姣，周 斌，李華華

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 2.鄭州大學(xué)附屬河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

缺血性中風(fēng)又稱腦梗死，中醫(yī)學(xué)稱之為中風(fēng)或卒中，是臨床常見的腦血管疾病，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)?；贾d攣是中風(fēng)后恢復(fù)過程中的必經(jīng)階段，也是影響患者中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能的主要原因。痙攣狀態(tài)若不能及時(shí)、正確地給予有效干預(yù)，會(huì)持續(xù)存在并進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)攣縮，甚至關(guān)節(jié)功能完全喪失，從而影響患者日常生活能力[1]。中風(fēng)后患者痙攣頻繁發(fā)作，影響其夜間休息，長(zhǎng)期睡眠障礙又會(huì)繼發(fā)焦慮、緊張、恐懼、抑郁等不良情緒。大量研究證實(shí)，患者中風(fēng)后長(zhǎng)期情緒不穩(wěn)不僅會(huì)影響疾病的康復(fù)，還會(huì)加重痙攣的程度及腦代謝障礙，增加再次卒中的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殘或自殺傾向[2]。因此，在中風(fēng)后盡早干預(yù)對(duì)緩解偏癱、痙攣及焦慮、抑郁狀態(tài)具有重要意義。目前，西醫(yī)使用的骨骼肌松弛藥、肉毒素等局部肌肉阻滯藥可有效緩解肌肉痙攣，但藥物不良反應(yīng)大，且費(fèi)用較貴，無法滿足臨床需求[3]。而中醫(yī)綜合療法對(duì)改善中風(fēng)患者的痙攣程度和提高運(yùn)動(dòng)功能有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4]。近些年，痙攣肌治療儀已廣泛運(yùn)用于中風(fēng)患者的治療。該治療儀可通過刺激痙攣肌和拮抗肌緩解患肢痙攣，預(yù)防肌肉軟組織攣縮，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)功能[5]。2020年5月—2021年10月，筆者采用疏肝弛筋方聯(lián)合痙攣肌治療儀治療中風(fēng)后肢體痙攣44例，觀察其臨床療效及對(duì)焦慮癥狀和血管內(nèi)皮功能的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的缺血性中風(fēng)后痙攣患者92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組46例，其中男29例，女17例；年齡平均(53.26±5.33)歲；病程平均(37.54±2.49)d。對(duì)照組46例，其中男28例，女18例；年齡平均(53.42±5.49)歲；病程平均(37.63±2.71)年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合缺血性中風(fēng)和肢體痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]辨證為氣虛血瘀證。主癥：偏癱，語言謇澀或不清，偏身感覺障礙，口舌歪斜。次癥：面色不華，體倦乏力，自汗出，患肢疼痛、腫脹、痙攣、麻木、沉重，共濟(jì)失調(diào)。舌脈：舌質(zhì)暗淡，苔白膩或有齒痕，脈細(xì)緩。具備主癥及次癥中的2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可確診。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②首次發(fā)病，病程在半年內(nèi)者；③經(jīng)常規(guī)治療后意識(shí)清晰、病情平穩(wěn)者；④改良阿什沃思量表(modified Ashworth scale,MAS) 痙攣分級(jí)>0級(jí)且≤Ⅲ級(jí)，焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)評(píng)分≥50分者；⑤年齡30～70歲者；⑥本人或相關(guān)委托人簽署知情同意書者；⑦經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有活動(dòng)性出血或有出血傾向者；②非缺血性原因引起的中風(fēng)者；③既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙病史者；④合并嚴(yán)重的心、肺、腎疾病或惡性腫瘤者；⑤體內(nèi)有金屬固定者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。

3.3 脫落和剔除病例標(biāo)準(zhǔn)

①受試后不符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)而被誤入者；②自行退出或失訪者；③雖然完成試驗(yàn)，但未按規(guī)定治療，無法判斷療效者；④聯(lián)合使用本方案禁止使用的中西藥物者；⑤治療過程中由于伴發(fā)其他疾病不能繼續(xù)治療者。

4 治療方法

兩組患者根據(jù)病情需要酌情給予脫水、顱內(nèi)減壓、清除氧自由基、控制感染、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療，維持水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡，防治并發(fā)癥，輔以必要的神經(jīng)營養(yǎng)支持。

對(duì)照組口服阿司匹林腸溶片(由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)BJ30015，每片0.1 g)，每次0.1 g，每日1次；硫酸氫氯吡格雷片[由賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)9A309，每片75 mg]，每次75 mg，每日1次；瑞舒伐他汀鈣片(由南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)A210121，每片10 mg)，每次10 mg，每日1次。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用疏肝弛筋方，藥物組成：赤芍10 g，川芎12 g，桃仁10 g，紅花12 g，白芍10 g，醋香附12 g，黃芪25 g，郁金10 g。采用華潤三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒，每日1劑，每劑分為2份，早晚各服1份，每份加開水100 mL沖服。同時(shí)聯(lián)合痙攣肌治療儀治療。痙攣肌治療儀(由廣州龍之杰科技有限公司生產(chǎn)，型號(hào)LGT-2330B)的A和B 通道輸出均為無極性雙向不對(duì)稱脈沖，使用時(shí)將A通道的電極片分別貼于患肢痙攣肌的肌腱處，再將B通道的電極片分別貼于患肢拮抗肌的肌腹上，將所有電極片與皮膚接觸并固定后，按啟動(dòng)鍵，最后緩慢調(diào)節(jié)A和B兩個(gè)通道的輸出，電流強(qiáng)度根據(jù)患者耐受程度進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，以患者感到強(qiáng)刺激但可忍受且無痛苦感為宜。每次治療20～30 min,每日1 次。

兩組均連續(xù)治療4周后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 中醫(yī)證候評(píng)分

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中的中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將治療前后的臨床癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，依次計(jì)0、1、2、3分，各癥狀評(píng)分之和為中醫(yī)證候評(píng)分。

5.2 肢體痙攣程度

采用MAS評(píng)分對(duì)肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的痙攣程度進(jìn)行評(píng)估[8]。MAS痙攣分級(jí)分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)共6級(jí)，依次計(jì)0、1、2、3、4、5分。等級(jí)越高，得分越高，表明肌張力水平越高、痙攣越嚴(yán)重。0級(jí)：無肌張力增加。Ⅰ級(jí)：肌張力輕微升高，受累部分肌群被動(dòng)屈伸時(shí),在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)內(nèi)突然出現(xiàn)“卡頓感”或出現(xiàn)最小阻力。Ⅰ+級(jí)：肌張力稍有增高，在ROM至50%范圍后突然出現(xiàn)“卡頓感”或“突然釋放感”，且始終伴有小阻力。Ⅱ級(jí)：被動(dòng)活動(dòng)患肢在大部分ROM內(nèi)肌張力明顯增高，但受累部分仍可比較容易進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。Ⅲ級(jí)：肌張力嚴(yán)重升高，患肢在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力,被動(dòng)移動(dòng)比較困難。Ⅳ級(jí)：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈僵直狀態(tài),不能活動(dòng)。

5.3 焦慮程度

采用SAS對(duì)焦慮程度進(jìn)行評(píng)分[9]。SAS共有20個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分法，依次計(jì)1、2、3、4分，總分乘以1.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。分?jǐn)?shù)越高表明焦慮越嚴(yán)重。

5.4 血管內(nèi)皮功能

采用硝酸還原酶法檢測(cè)血清一氧化氮(NO)水平，采用放射免疫法檢測(cè)血清內(nèi)皮素-1(ET-1)水平。試劑盒均由沈陽市科華醫(yī)學(xué)免疫技術(shù)研究所提供，所有檢測(cè)的具體操作步驟均按照試劑盒說明書進(jìn)行。

5.5 安全性指標(biāo)

檢查兩組血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能，觀察有無副作用及不良反應(yīng)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]判定療效。顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候評(píng)分減少率≥70%，MAS評(píng)分減少≥2 分。有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評(píng)分減少率為30%～69%，MAS 評(píng)分減少1分。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

治療組脫落2 例，剩余44例；對(duì)照組脫落3例，剩余43例。

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.75，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組缺血性中風(fēng)后肢體痙攣患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后MAS評(píng)分對(duì)比

治療后，兩組肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)MAS評(píng)分均明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組缺血性中風(fēng)后肢體痙攣患者治療前后MAS評(píng)分對(duì)比 分，

8.3 兩組治療前后SAS評(píng)分對(duì)比

治療后，兩組SAS評(píng)分均降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組缺血性中風(fēng)后肢體痙攣患者治療前后SAS評(píng)分對(duì)比 分，

8.4 兩組治療前后NO和ET-1水平對(duì)比

治療后，兩組NO水平升高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組ET-1水平降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組缺血性中風(fēng)后肢體痙攣患者治療前后NO和ET-1水平對(duì)比

8.5 兩組安全性指標(biāo)對(duì)比

兩組血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查均未見明顯異常改變。

9 討 論

中風(fēng)后肢體痙攣是卒中患者最常出現(xiàn)的一種后遺癥。迄今為止，中風(fēng)后肢體痙攣的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可能與上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損傷、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元調(diào)控和抑制作用減弱、牽伸誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸興奮性增強(qiáng)、下運(yùn)動(dòng)環(huán)路和中間神經(jīng)元的興奮性增強(qiáng)、抑制性突觸的輸入降低等密切相關(guān)[10]。該病的主要臨床特征為腱反射亢進(jìn)、肌群協(xié)調(diào)異常，上肢為屈肌痙攣，下肢為伸肌痙攣[11]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，輕微的痙攣可避免肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，有助于肢體力量恢復(fù)；但嚴(yán)重的持續(xù)痙攣會(huì)導(dǎo)致患者肢體長(zhǎng)時(shí)間處于肌張力異常增高的狀態(tài)，出現(xiàn)痙攣性疼痛，形成痙攣?zhàn)藙?shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式，甚至可能導(dǎo)致肌肉和關(guān)節(jié)永久攣縮，使患者出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，從而影響患者的生活質(zhì)量及病情轉(zhuǎn)歸[12]。因此，采取及時(shí)有效的干預(yù)措施幫助患者調(diào)整負(fù)面情緒、解決痙攣問題、糾正異常運(yùn)動(dòng)模式、誘發(fā)和強(qiáng)化分離運(yùn)動(dòng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的核心問題[13]。目前，臨床對(duì)于中風(fēng)后肢體痙攣的治療方法頗多，但療效均不甚理想。中醫(yī)藥治療中風(fēng)歷史悠久，大量臨床研究表明，中醫(yī)辨證論治對(duì)中風(fēng)后肢體痙攣的康復(fù)有顯著促進(jìn)作用[14]。

中風(fēng)后肢體痙攣屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)后痙證”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后患者肝腎虛衰、氣血不足導(dǎo)致氣虛血瘀，不能濡養(yǎng)筋脈，筋脈失養(yǎng)則肢體攣急，久則肢體僵硬強(qiáng)直。該病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜[15]，故治療應(yīng)遵循舒筋解痙、活血化瘀、解郁行氣、健脾扶正的原則，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[16]。疏肝弛筋方中赤芍清熱涼血，活血祛瘀；川芎行氣開郁，活血祛瘀，上可行頭目，中可開郁結(jié),下可調(diào)經(jīng)水；桃仁、紅花一散一收，一升一降，使活血通絡(luò)、祛瘀止痛之力倍增；郁金解郁行氣，涼血清心；香附理氣寬中，疏肝解郁；黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾益中，助氣上升。諸藥合用，充分發(fā)揮了中藥從多方位、多靶點(diǎn)治療疾病的優(yōu)勢(shì)[17-18]。痙攣肌治療儀是適用于中風(fēng)后痙攣性偏癱的一種低頻脈沖治療儀，可交替輸出兩路可調(diào)的低頻脈沖方波，對(duì)拮抗肌和痙攣肌產(chǎn)生交替平衡刺激，使興奮向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，有利于各種反射的調(diào)節(jié)，通過肌梭和腱器官反射發(fā)生交互抑制和自生抑制作用，兩者相互配合、相互制約，使痙攣肌被抑制、松弛，而拮抗肌群興奮，肌張力增高，進(jìn)而使伸肌和屈肌張力達(dá)到平衡狀態(tài)，從而緩解患者肌肉痙攣和肢體疼痛，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)患者建立正確的運(yùn)動(dòng)模式[19-20]。在內(nèi)服中藥的同時(shí)，輔以痙攣肌治療儀治療，內(nèi)外合治，故獲良效。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后有效率高于對(duì)照組(P<0.01)，MAS評(píng)分和SAS評(píng)分均較對(duì)照組改善(P<0.01)，說明疏肝弛筋方聯(lián)合痙攣肌治療儀治療可提高臨床療效，使肢體痙攣程度得以改善，緩解肌張力，改善焦慮狀態(tài)。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血管內(nèi)皮細(xì)胞在維持機(jī)體血管的穩(wěn)定性及血管壁的通透性方面發(fā)揮著重要作用[21]。NO 與 ET-1 均為由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的血管活性因子，通過釋放NO擴(kuò)張血管及抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，通過釋放 ET-1收縮血管及促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，兩者相互拮抗，使血管處于動(dòng)態(tài)的平衡狀態(tài)[22]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后血清ET-1水平下降(P<0.01)，血清NO水平升高(P<0.01)，提示疏肝弛筋方聯(lián)合痙攣肌治療儀治療可通過改善缺血性中風(fēng)后患者的內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)ET-1與NO之間的失平衡狀態(tài)，保護(hù)局部腦細(xì)胞,改善腦功能，從而緩解偏癱痙攣狀態(tài)。

綜上所述，疏肝弛筋方聯(lián)合痙攣肌治療儀治療缺血性中風(fēng)后肢體痙攣療效較好，可有效降低患側(cè)肢體痙攣程度，改善臨床癥狀和血管內(nèi)皮功能，緩解焦慮狀態(tài)，且安全可靠，為臨床治療該病提供了新思路。由于本次研究時(shí)間短、樣本量較少，其結(jié)果仍需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來驗(yàn)證。