李孟曉，范小會

(1.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 2.河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是臨床常見的慢性關(guān)節(jié)病，其典型特征是關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞和骨質(zhì)增生。膝關(guān)節(jié)是人體最主要的負重關(guān)節(jié)之一，長期負荷過重或勞損、外傷、炎癥等刺激會直接導致膝關(guān)節(jié)骨排列不齊，使其穩(wěn)定性不斷下降，引起關(guān)節(jié)松動，脛骨出現(xiàn)偏離或旋轉(zhuǎn)，長此以往，關(guān)節(jié)不斷被磨損，最終發(fā)展為膝骨關(guān)節(jié)炎。該病的發(fā)病群體多為中老年人，病因多是遭受外傷、長期勞損、骨密度下降等。該病往往造成患者膝關(guān)節(jié)活動受限、疼痛明顯，嚴重者累積全身各個關(guān)節(jié)，極易導致畸形和活動功能障礙，同時會增加心血管事件的發(fā)生率及全因病死率，對患者的生活質(zhì)量造成一定影響。臨床治療的關(guān)鍵在于緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀。中醫(yī)學認為，該病病機主要是氣血不足、肝腎虛弱等，長此以往導致機體筋脈失養(yǎng)、濕邪阻塞；病位早期在筋，繼續(xù)發(fā)展則由筋及骨，最終導致筋骨并病，形成筋失其柔、骨失其正的現(xiàn)象。該病若早期采取有效的治療措施則預后良好，患者疼痛癥狀明顯減輕，進而生活質(zhì)量明顯改善[1-3]。目前，臨床針對KOA的治療措施主要有藥物治療、非藥物治療和手術(shù)治療3種，不同的治療方法各有其弊端，如治療費昂貴、手術(shù)風險、作用有限、依從性一般等。西醫(yī)治療該病主要以消炎止痛為原則，除了存在無法根治的缺點，長期服藥還會損傷肝腎功能?！豆顷P(guān)節(jié)炎診治指南 (2018版)》在整體治療思路上首次提出了階梯化的治療理念和策略，并提供了階梯化治療示意圖，金字塔底層為基礎(chǔ)治療，適用于所有骨關(guān)節(jié)炎患者，但該指南對于KOA的一般治療缺少對手法治療的介紹[4]。平樂正骨理論認為，筋與骨相互依存，筋骨力學失衡為膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要原因。中醫(yī)骨正筋柔理論強調(diào)在KOA的治療中注重筋骨并重，以筋為先，以衡為用，在臨床上療效顯著。2019年2月—2020年2月，筆者基于中醫(yī)骨正筋柔理論，采用平樂正骨手法治療KOA 34例，觀察其臨床療效及對患者疼痛程度和膝關(guān)節(jié)功能的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院針灸一病區(qū)收治的KOA患者68例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組34例，其中男20例，女14例；年齡41～78歲，平均(61.88±8.76)歲；病程3個月～3年，平均(10.52±2.55)月。對照組34例，其中男18例，女16例；年齡39～75歲，平均 (62.45±9.55)歲；病程1個月～3年，平均(11.68±2.23)月。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南 (2018版)》[5]中KOA的診斷標準。①患側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛，關(guān)節(jié)活動障礙或無力；②X線片檢查提示關(guān)節(jié)間隙較正常間隙窄，且雙側(cè)不對稱，關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形；③生化指標無異常。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》[6]中膝痹肝腎不足證的辨證標準。主癥：肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著、酸楚、麻木等，或關(guān)節(jié)僵硬、腫大、變形及活動障礙。次癥：腰膝酸軟，肌肉消瘦；或畏寒肢冷，陽痿遺精；或頭暈?zāi)垦＃钦舫睙?，面色潮紅。舌脈：舌質(zhì)淡，脈沉細。主癥、舌脈必存,兼1項以上次癥，即可診斷。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者；②遵循倫理學標準者；③簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①伴有嚴重肝腎功能損壞者；②存在精神問題或智力障礙者；③伴有心腦血管疾病者；④伴有膝關(guān)節(jié)腫瘤、膝關(guān)節(jié)結(jié)核者；⑤哺乳、妊娠期婦女；⑥過敏體質(zhì)者；⑦伴有嚴重感染者。

4 治療方法

對照組采用常規(guī)治療，告知患者治療過程中的所有注意事項，向患者發(fā)放宣傳教育手冊，囑患者清淡飲食、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、注重保健、養(yǎng)成良好的生活習慣、控制體質(zhì)量、避免過度勞累和膝關(guān)節(jié)的長時間負重；給予功能鍛煉指導，對患肢進行踢腿運動，3次/d，以加強機體免疫力。病情嚴重者，配合口服雙氯芬酸鈉緩釋片(由北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號C1420004230，75 mg/片)，75 mg/次，1次/d，最大劑量為 150 mg/d；同時給予抗感染治療。

兩組均以1個月為1個療程，治療1個療程后判定療效。

5 觀測指標及方法

①疼痛程度：采用數(shù)字評定量表(numeric rating scale,NRS)[7]評估患者的疼痛情況。疼痛程度分為5度:無疼痛感為0度，計0分；略有疼痛感為Ⅰ度，計1～3分；有輕微疼痛感為Ⅱ度，計4～6分；有疼痛及不適感為Ⅲ度，計7～9分；有劇烈疼痛感為Ⅳ度，計10分。②生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表(SF-36)[8]進行評分，滿分為100分。分數(shù)越高表明生活質(zhì)量越高。③膝關(guān)節(jié)功能評分：采用膝關(guān)節(jié)功能評分表(the hospital for special surgery,HSS)[9]進行評估，包括功能(總分22分)、疼痛(總分30分)、活動度(總分18分)、肌力(總分10分)及穩(wěn)定性(總分10分)5項。評分越高表明膝關(guān)節(jié)功能恢復越好。④運動和日常生活能力評分：日常生活能力采用ADL量表[10]進行評分，從飲食、工作、穿衣、如廁等評估，總分100分，得分越高表明獨立生活能力越強。運動能力采用Lysholme關(guān)節(jié)功能評分量表[11]進行評分，評估內(nèi)容包括支撐、不穩(wěn)定、爬樓梯、腫脹、下蹲等共8個項目，總評分為0～100分，評分越高表明關(guān)節(jié)運動功能越好。⑤實驗室指標：晨采空腹全血樣本，檢測紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-1、IL-6、環(huán)氧合酶2(COX-2)的水平。

6 療效判定標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]。痊愈：臨床癥狀均消失，中醫(yī)證候積分降低≥95%。顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%～<95%。有效：臨床癥狀有所改善，中醫(yī)證候積分降低≥30%～<70%。無效：臨床癥狀無變化或加重，中醫(yī)證候積分降低<30%。

7 統(tǒng)計學方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.17，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組KOA患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后疼痛程度分級對比

治療組治療前后疼痛程度分級對比，經(jīng)Ridit分析，u=3.91，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。對照組治療前后疼痛程度分級對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.03，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。兩組治療后疼痛程度分級對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.45，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組KOA患者治療前后疼痛程度分級對比 例

8.3 兩組治療前后NRS評分對比

治療后，兩組NRS評分均降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組KOA患者治療前后NRS評分對比 分，

8.4 兩組治療前后SF-36評分對比

治療后，兩組活力、生理功能、生理職能、社會功能、情感角色、精神健康、總健康評分均改善，且治療組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組KOA患者治療前后SF-36評分對比 分，

8.5 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分對比

治療后，兩組膝關(guān)節(jié)功能、活動范圍、肌力水平、不穩(wěn)定評分均明顯升高，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組膝關(guān)節(jié)疼痛評分明顯降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組KOA患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分對比 分，

8.6 兩組治療前后運動和日常生活能力評分對比

治療后，兩組運動和日常生活能力評分均明顯升高，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表6。

表6 兩組KOA患者治療前后運動和日常生活能力評分對比 分，

8.7 兩組治療前后實驗室指標對比

治療后，治療組ESR、CRP、IL-1、IL-6、COX-2水平均明顯降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表7。

表7 兩組KOA患者治療前后實驗室指標對比

9 討 論

KOA為退行性骨關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病群體主要是老年人，關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞和骨質(zhì)增生為主要特征。該病需及時給予對癥治療，長期發(fā)展最終損傷關(guān)節(jié)，引起生物力學性能方面的變化[13]，給患者造成極大的健康威脅。隨著我國人口老齡化進程的不斷加快，該病的發(fā)病率逐年上升。中醫(yī)學將該病歸為“痹證”“膝痹”范疇[14]，對該病的治療在理論方面有著較成熟的基礎(chǔ)，臨床從中醫(yī)骨正筋柔理論切入進行探討[15-16]。骨正筋柔理論根據(jù)“骨正不曲，筋柔不硬”之骨與筋不同的生理特性，進一步概括了骨與筋之間的關(guān)系，即“骨正則筋柔，筋柔則骨正”[17]。KOA的發(fā)病與骨不正關(guān)系十分密切，因為膝關(guān)節(jié)的正?；顒与x不開髕骨、股骨和脛骨[18]，臨床上患者出現(xiàn)骨折、外力刺激或膝關(guān)節(jié)畸形往往造成骨不正，進而導致韌帶短縮、膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變、肌肉喪失平衡和協(xié)調(diào)，造成膝關(guān)節(jié)負重時內(nèi)側(cè)受力遠遠大于外側(cè)，因此，從力學角度看，該病發(fā)病多是由于骨不正。骨不正則筋不柔，膝關(guān)節(jié)發(fā)生損傷后會引起炎癥反應(yīng)，最終引起軟骨細胞的凋亡[19-20]，關(guān)節(jié)面塌陷損傷關(guān)節(jié)的完整性，最終因關(guān)節(jié)僵硬引起關(guān)節(jié)炎。此外，如果關(guān)節(jié)面不光滑，軟組織損傷，關(guān)節(jié)成分發(fā)生改變亦會引起關(guān)節(jié)炎。筋柔則骨正，膝為筋之府，筋柔則氣血能夠濡養(yǎng)膝關(guān)節(jié)，筋失其柔則骨失其正。KOA的發(fā)生與膝部的韌帶、半月板、神經(jīng)肌肉、筋膜、肌腱、軟骨等病變息息相關(guān)[21-22]，若這些組織受到損傷，膝關(guān)節(jié)功能異常，就導致骨關(guān)節(jié)炎；若膝關(guān)節(jié)無法運動則會使軟骨缺失營養(yǎng)、韌帶短縮、關(guān)節(jié)功能退變。肌肉和韌帶能夠起到動力穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用[23-24]，尤其是股四頭肌和腘繩肌通過牽拉穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，防止膝外翻。若韌帶縮短、肌肉不協(xié)調(diào)，則造成筋不柔[25]，患者因疼痛而活動量減少，引起肌肉進一步萎縮；同時伴隨著肌力、肌張力的不斷下降，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定也會加劇肌肉萎縮，如此惡性循環(huán)，肌力不斷下降造成膝關(guān)節(jié)負重增加，病情進一步嚴重。因KOA發(fā)病與筋、骨密切相關(guān)，故臨床治療當以筋、骨作為切入點。目前，西醫(yī)治療該病主要采取“階梯療法”[26-27]：第一階梯主要是對患者教育為主，避免膝關(guān)節(jié)損傷大的消耗性運動如上樓梯、爬山；第二階梯主要是支撐療法，如膝關(guān)節(jié)的支撐肌肉訓練，能夠增強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止跌傷和磨損；第三階梯主要是藥物治療，給予口服非甾體抗炎藥、玻璃酸鈉等關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物及修復軟骨類藥物如富血小板類血漿[28]；第四階梯是指手術(shù)治療，包括清理術(shù)、截骨術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[29-30]等。雖然這種療法能夠緩解患者疼痛，但無法根治疾病，且伴隨諸多不良反應(yīng)，尤其是手術(shù)治療不僅有較大的經(jīng)濟負擔，還有二次手術(shù)的風險。此外，由于該病的治療周期較長，患者依從性差。

本研究結(jié)果表明，采用平樂正骨手法治療KOA具有較好療效，能夠明顯緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕炎癥反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量、運動和日常生活能力，值得臨床進一步研究。