張向陽，張玉飛，徐 鵬，魏 薇，陳宗金，薛愛榮

(1.河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河南 鄭州 450004； 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱疾病的一種，發(fā)病率高，腰部疼痛、活動受限是主要臨床表現(xiàn)，嚴重者可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛、麻木或無力感，甚至導致行走不利[1]。LDH病情纏綿，復發(fā)率較高，對患者經(jīng)濟狀況及生活質(zhì)量造成一定的影響[2]。研究表明，膏藥貼敷治療LDH療效肯定，具有簡便效廉的特點，而且一般不對患者的日常生活造成影響[3-4]。2020年3月—2021年9月，筆者觀察筋骨消腫止痛膏聯(lián)合針刺治療血瘀型LDH的療效及對視覺模擬評分法(VAS)、日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評分的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院頸肩腰腿痛科門診確診為LDH的患者102例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組與對照組。治療組51例，男30例，女21例；年齡21～60歲，平均(42.45±5.25)歲；病程3～17個月，平均(9.32±2.56)月。對照組51例，男35例，女16例；年齡23～59歲，平均(45.69±3.05)歲，病程5～18個月，平均(10.53±1.27)月。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本試驗得到河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過，且納入本研究的患者均已簽署知情同意書。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《臨床診療指南：骨科手冊》[5]中有關(guān)腰椎間盤突出癥的相關(guān)診斷標準。①患者具有急性、慢性腰部外傷勞損或慢性腰痛病史；②腰部疼痛，活動受限；③腰椎棘突旁有深壓痛，并向患側(cè)下肢放射；④直腿抬高試驗陽性或者加強試驗陽性；⑤經(jīng)X線、CT、MRI確診。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]，辨證屬血瘀型。癥見：患者近期內(nèi)有外傷病史，腰腿處刺痛感明顯，拒按，僵硬，痛處固定，活動受限；舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，苔薄白或黃，脈沉澀或弦數(shù)。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者；②年齡18～60歲；③自愿參加并簽署知情同意書者；④干預期間未采用其他可能影響本試驗療效者。

3.2 排除病例標準

①妊娠期、哺乳期婦女；②脊柱炎、腰椎滑脫、腰椎結(jié)核者；③合并有嚴重臟器器質(zhì)性疾病，或重度營養(yǎng)不良者；④或患有惡性腫瘤、精神疾病難以耐受治療者；⑤對本研究的藥物成分易過敏者。

4 治療方法

對照組給予常規(guī)針刺治療?；颊呷「┡P位，選取病變腰椎周圍雙側(cè)腰夾脊穴、腎俞穴、大腸俞、委中穴、血海穴、膈俞穴。腧穴定位參照《世界衛(wèi)生組織標準針灸經(jīng)穴定位(西太平洋地區(qū))》[7]。選擇直徑為0.35 mm、長度為50 mm的一次性無菌針灸針(無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn))進行針刺。采用直刺進針法，進針深度依據(jù)患者體型及腧穴部位，進針后均采取提插、捻轉(zhuǎn)手法，頻率為65～90次/min，得氣后留針30 min，每間隔1 d治療1次，共治療4周。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用自制膏藥—筋骨消腫止痛膏。該藥膏活血化瘀、通絡(luò)止痛，用于治療腰痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛及各種軟組織損傷。藥物組成：威靈仙50 g，五加皮20 g，血竭20 g，木瓜20 g，牛膝50 g，制草烏10 g，制川烏10 g，紅花30 g，生香附20 g，三七15 g，茜草20 g，羌活50 g，川芎50 g，赤芍30 g，皂角刺30 g，乳香50 g，沒藥50 g，遼細辛10 g，三棱20 g，莪術(shù)20 g，五靈脂15 g，防己15 g，木鱉子20 g，秦艽20 g，透骨草50 g，樟腦10 g，白術(shù)30 g，冰片10 g。輔料：氮酮、黏著劑、保濕劑。制備方法：把上述藥品粉碎，加輔料制作成膏劑，把膏劑攤在無紡布上，制成7 cm×10 cm膏藥貼。30貼/袋。用法用量：選取腰部及下肢痛感較重的兩個部位，每處1帖，24 h更換1次，中間間隔1～2 h后再次貼敷。共治療4周。

兩組均治療4周后判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 疼痛評分

分別于治療前后采用視覺模擬評分法(VAS)[8]對疼痛進行評分。無痛為0分，偶發(fā)輕度疼痛為1～3分，經(jīng)常性的輕度疼痛為4～6分，經(jīng)?；虺掷m(xù)性重度疼痛為7～10分。

5.2 日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA評分)

采用日本骨科協(xié)會制定的JOA評分[9]量表，判定人體腰椎間盤功能的狀態(tài)。該評定標準分值最高為29分，各項功能均消失為0分，得分分值與患者病情呈反比。分別于治療前后對各觀察指標進行評估。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]及JOA評分改善率進行療效判定。治愈：腰腿處痛感基本消失，直腿抬高試驗>70°，JOA評分改善率為100%。顯效：腰腿處痛感明顯減輕，腰部功能明顯改善，JOA評分改善率>60%～<100%。有效：腰腿處痛感減輕，腰部功能改善，JOA評分改善率>25%～≤60%。無效：臨床癥狀無改善，且JOA評分改善率≤25%。

7 統(tǒng)計學方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.03，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組血瘀型LDH患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后VAS評分對比

治療前，兩組VAS評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組VAS評分較治療前均下降(P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組血瘀型LDH患者治療前后VAS評分對比 分，

8.3 兩組治療前后JOA評分對比

治療前，兩組JOA評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組JOA評分較治療前均升高(P<0.01)，且治療組高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組血瘀型LDH患者治療前后JOA評分對比 分，

9 討 論

當今社會生活及工作節(jié)奏加快，久坐人群愈來愈多，久坐后不注重腰部肌肉的放松，引起腰椎椎體不穩(wěn)。因此，LDH成為近年來發(fā)病率逐年攀升的腰椎退行性疾病之一。該病發(fā)病原因與纖維環(huán)變性、出現(xiàn)破裂導致內(nèi)部髓核出現(xiàn)不同程度突出密切相關(guān)，其臨床癥狀主要為腰腿部痛感伴麻木，嚴重者可能出現(xiàn)行走困難等一系列癥狀[11-12]。

中醫(yī)學將LDH歸于“痹證”“腰腿痛”范疇[13]。中醫(yī)學認為，腰痛的致病因素具有多樣性，風寒濕邪侵襲、痰濁瘀血痹阻、正氣虧虛、勞傷耗氣等因素均是LDH的致病因素[14]。該病臨床證型多見于血瘀型，治當活血化瘀，理氣通絡(luò)，止痛[15]，與中醫(yī)理論中“痛多因于瘀”的認識相一致。河南省名中醫(yī)薛愛榮主任中醫(yī)師依據(jù)該病的病機特點和臨床表現(xiàn)，結(jié)合自身治療LDH的臨證經(jīng)驗，得出筋骨消腫止痛膏的組方配合，通過運用現(xiàn)代制藥工藝將其加工成膏藥，臨床療效確切[16-17]。

膏藥首見于《五十二病方》。敷貼膏藥屬于中醫(yī)外治法的一種，因其療效顯著，使用方便，價格低廉，故被臨床廣泛運用。膏藥通過貼敷體表穴位及患處，使藥物被人體直接透皮吸收[18]，通過肌膚腠理透達入里，充分發(fā)揮藥效，不僅可以在患處形成高濃度的藥物作用區(qū)域，而且通過循行所過的經(jīng)脈使藥效直達病所，發(fā)揮溫和持久的藥物刺激效應(yīng)[19-20]。外治法還能夠避免內(nèi)服藥物的毒副作用及耐藥性，達到增效減毒的目的[21-22]。

自制筋骨消腫止痛膏方中三七為傷科要藥，是治療瘀血腫痛首選藥物，具有活血化瘀不傷正的臨床特點；茜草具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛之效；紅花活血通經(jīng)，通絡(luò)止痛，是治療瘀滯腫痛之要藥；乳香、沒藥常相須為用，治療瘀滯痛證療效顯著；三棱、莪術(shù)合用，祛瘀止痛療效倍增；制草烏、制川烏可祛風除濕，止痛。所謂“通則不痛”，血瘀型LDH的治療應(yīng)以“通”為主，即活血化瘀，通絡(luò)止痛[23]。以上諸藥合用，使藥效直達病所，共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。傳統(tǒng)膏藥的基質(zhì)為橡皮膏，透氣性較差且易致敏。筋骨消腫止痛膏則是把膏藥攤在無紡布上，經(jīng)長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)無紡布具有透氣性良好的特點，不易導致過敏現(xiàn)象的發(fā)生。此外，膏藥使用便捷，相比于其他療法患者接受度高，依從性好。

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組JOA評分升高(P<0.01)，VAS評分下降(P<0.01)，明顯緩解了臨床疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量，優(yōu)于單純的針刺治療。

綜上所述，自擬筋骨消腫止痛膏外敷方法簡便易行、安全可靠，具有較高的臨床應(yīng)用價值；且筋骨消腫止痛膏聯(lián)合針刺治療血瘀型LDH臨床療效顯著，在緩解患者患處疼痛的同時提高患者腰椎功能為中醫(yī)治療LDH提供新的思路。