朱紫燕，張東艷，韓崇濤，閻曉霞

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨病科，河南 鄭州 450008)

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死(nontraumatic osteonecrosis of the femoral head，NONFH)是因非外傷原因造成股骨頭血供障礙，使骨循環(huán)中斷，骨細胞變性，從而引起骨細胞壞死的致殘性疾病。若早期不及時進行有效的干預(yù)，可使整個髖關(guān)節(jié)受損，關(guān)節(jié)軟骨遭受破壞，骨修復(fù)延遲，骨質(zhì)逐漸壞死，最終造成股骨頭塌陷，嚴重者甚至喪失髖關(guān)節(jié)生理功能，使勞動能力完全喪失、生活質(zhì)量顯著下降[1]。因此，NONFH的早期診斷、早期治療是促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、避免壞死面積增大和延緩股骨頭塌陷的關(guān)鍵。迄今為止，臨床對NONFH尚無療效確切的治療方法，對尚處于早期的NONFH患者多采用抗骨質(zhì)疏松藥物、中藥制劑、針灸、熏蒸、推拿等非手術(shù)保髖治療，雖能緩解病情，但單一療法臨床療效欠佳[2]。近年來，針灸療法已廣泛運用于早、中期NONFH的治療，大量臨床研究[3]表明，采取針灸治療可改善患者局部血液循環(huán)，緩解疼痛，減輕肌肉痙攣，修復(fù)壞死狀態(tài)的股骨頭。中醫(yī)藥防治NONFH強調(diào)整體調(diào)節(jié)、注重辨證論治，有研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀類的中藥制劑可改善NONFH髖關(guān)節(jié)功能，激發(fā)股骨頭再修復(fù)能力，加速死骨修復(fù)，促進死骨吸收及新骨再生[4]。2019年5月—2021年6月，筆者采用針刺聯(lián)合補髓壯骨通絡(luò)湯治療早期NONFH患者45例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診的氣滯血瘀證NONFH患者90例，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組45例，男28例，女17例；年齡平均(40.23±4.55)歲；病程平均(7.09±1.78)月；國際骨循環(huán)研究協(xié)會(ARCO)分期中Ⅰ期者31例，Ⅱ期者14例;病因為激素性者25例，酒精性者15例，原因不明者5例。對照組45例，男29例，女16例；年齡平均(40.31±4.62)歲；病程平均(7.11±1.75)月;ARCO分期中Ⅰ期者33例，Ⅱ期用者12例;病因為激素性者26例，酒精性者13例，原因不明6例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《成人股骨頭壞死臨床指南(2016)》[5]相關(guān)標準。①臨床癥狀以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關(guān)節(jié)疼痛。②磁共振(MRI)掃描示：T1WI 顯示帶狀低信號或 T2WI 顯示雙線征。③CT掃描示：硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂。④核素骨掃描示：早期呈灌注缺損 (冷區(qū))，病情發(fā)展后熱區(qū)中有冷區(qū)即“面包圈樣”改變。⑤骨活檢提示：骨小梁的骨細胞空陷窩>50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。符合以上②③④⑤中任一條即可診斷。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]，辨證為氣滯血瘀證。癥見：髖部疼痛，痛有定處，刺痛不移，夜間痛劇，關(guān)節(jié)屈伸受限，舌質(zhì)暗，苔黃，脈沉澀。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者；②單側(cè)發(fā)病，患肢無外傷史者；③ARCO分期為Ⅰ～Ⅱ期者；④年齡18～65歲，性別不限；⑤遵循自愿原則，所有患者或家屬簽署知情同意書。

3.2 排除病例標準

①創(chuàng)傷性股骨頭壞死者；②髖關(guān)節(jié)結(jié)核、強直性脊柱炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等其他髖部疾病者；③合并嚴重肝腎功能異常、嚴重心腦血管疾病或惡性腫瘤者；④既往有暈針者；⑤妊娠期及哺乳期婦女。

4 治療方法

對照組給予阿侖膦酸鈉片(由海南全星制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20060848，10 mg/片)，10 mg/次，1 d 1 次，口服。仙靈骨葆膠囊(由貴州同濟堂制藥有限公司，國藥準字 Z20025337， 0.5 g/粒)，1.5 g/次，1 d 2次，口服。

治療組給予針刺合補髓壯骨通絡(luò)湯治療。①針刺治療。選穴：阿是穴、環(huán)跳、陽陵泉、髀關(guān)、承山、足三里、血海、三陰交，背部取肝俞、脾俞、腎俞。操作方法：對施針穴位進行常規(guī)消毒后，使用直徑為0.30 mm、長度為40 mm的一次性無菌針灸針(由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號2020012105)實施針刺，針刺方向及深度依據(jù)穴位特點和患者脂肪情況而定，得氣后留針30 min。每隔10 min行針1次，行針時采用捻轉(zhuǎn)和提插手法，以患者感受針刺部位有酸、麻、脹、沉感為宜；起針前再行手法1 次；起針時以棉簽壓緊針孔。1 d治療1次，每周6次，停針休息1 d。②補髓壯骨通絡(luò)湯，藥物組成：桃仁15 g，紅花12 g，川芎 15 g，丹參15 g，當歸15 g，三七 10 g，黃芪25 g，黨參 15 g，伸筋草20 g，懷牛膝15 g，雞血藤20 g，菟絲子 15 g，骨碎補15 g。上方中藥均為免煎中藥顆粒(由華潤三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))，用100 mL溫水溶解，1 d 1 劑，早晚2 次溫服。

兩組均連續(xù)治療3個月后判定療效。

5 觀測指標及方法

①髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分。包括髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、畸形和活動范圍。滿分100分，得分越高表示患者關(guān)節(jié)功能越好[7]。于治療前、治療結(jié)束時、治療結(jié)束6個月和治療結(jié)束12個月各評估1次。②血清炎癥因子。治療前和治療結(jié)束時均采用雙抗體夾心法檢測血清白細胞介素(IL)-1β，采用免疫組化法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平。 ③骨代謝生化指標。治療前和治療結(jié)束時均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PINP)、抗酒石酸酸性磷酸酶 5b(TRACP-5b)和Ⅱ型膠原 C-末端肽(CTX-Ⅱ) 的水平。 ④安全性指標。治療后肝腎功能、血常規(guī)及針刺不良反應(yīng)。

6 療效判定標準

按照參考文獻[8]中相關(guān)標準。臨床治愈：髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、跛行等臨床癥狀完全消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%， Harris評分>90 分。顯效：上述臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%～<95%，Harris評分≥80～<90分。有效：上述臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥30%～<70%， Harris評分≥70～<80分。無效：未達到上述標準甚或加重。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.36，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后同一時間點對比，治療組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分對比 分，

8.3 兩組治療前后血清炎癥細胞因子對比

與同組治療前對比，兩組治療結(jié)束的IL-1β和TNF-α均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療結(jié)束對比，治療組IL-1β和TNF-α下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者治療前后血清炎癥細胞因子對比 分，

8.4 兩組治療前后骨代謝水平變化對比

與同組治療前對比，兩組治療結(jié)束的骨代謝水平變化均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療結(jié)束對比，治療組骨代謝水平變化下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者治療前后骨代謝水平變化對比

8.5 兩組安全性指標對比

兩組在治療期間均未見肝腎功能、血常規(guī)異常及其他不良反應(yīng)。

9 討 論

NONFH是好發(fā)于青壯年人群的骨科難治性疾病之一，發(fā)病機制為長期過量服用糖皮質(zhì)激素、酗酒、減壓病及血液系統(tǒng)疾病等。NONFH早期發(fā)病通常癥狀較為隱蔽，易被忽視而錯過最佳治療期。隨著醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)和影像技術(shù)的發(fā)展，NONFH早期診斷率得以提高。目前，臨床多采用骨代謝調(diào)節(jié)劑來減緩早期NONFH的病情進展，但由于長期服藥不良反應(yīng)多，患者往往自行停藥，導(dǎo)致病情快速惡化[9]。近年來，中醫(yī)學(xué)在NONFH的治療上發(fā)揮了重要作用，在其早中期階段采用中醫(yī)辨證論治、針灸、外敷等手段治療具有較好效果，不僅能保留患者的髖關(guān)節(jié)，而且可有效控制病情進一步發(fā)展。

中醫(yī)學(xué)將NONFH歸屬于“髀樞痹”“骨痹”“骨蝕”等范疇，氣滯血瘀證是早期NONFH最常見的證型，其病機主要為先天腎精不足、體弱多病、耗傷氣血、氣機紊亂，無力推動血行，血行減緩，日久不化，生為瘀血，瘀血凝滯，壅遏經(jīng)絡(luò)，血脈不通，髓精空虛，骨失髓養(yǎng)導(dǎo)致骨痹[10]。針灸療法是中醫(yī)學(xué)獨具特色的綠色療法。臨床研究[11]表明：通過針灸療法對早期NONFH實施治療，可改善局部血液循環(huán)及微循環(huán)，減輕肌肉痙攣程度，緩解疼痛，促進壞死骨的吸收和新骨形成，延緩股骨頭壞死進展。本研究采用針刺阿是穴、環(huán)跳、陽陵泉、髀關(guān)、承山等穴位。阿是穴可促進氣血正常運轉(zhuǎn)，減輕患者的疼痛程度；環(huán)跳配髀關(guān)可通利經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，活血止痛，強健腰膝；陽陵泉為筋氣聚會之處，可舒筋活絡(luò)，通脈壯筋；承山和足三里具有通絡(luò)除痹、調(diào)和氣血、健脾祛濕的作用，可使人體的臟腑氣血暢通，宗筋得養(yǎng)；三陰交是標本兼治之要穴，灸之可補肝血益腎精，健脾和胃，調(diào)理任、沖、督三脈；血海、三陰交可補益肝腎，活血理血，疏通下肢經(jīng)絡(luò)，促進氣血暢通。依據(jù)背部腧穴與相應(yīng)臟腑有氣血貫注、內(nèi)外相應(yīng)的特點，聯(lián)合針刺肝俞、脾俞和腎俞能增強疏肝健脾、調(diào)補腎氣之效[12]。本研究根據(jù)中醫(yī)辨證分型選用具有活血行氣、通絡(luò)益腎的補髓壯骨通絡(luò)湯治療NONFH，方中桃仁、紅花、川芎、丹參和三七活血化瘀，行氣止痛，通筋活絡(luò)，有利于緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，修復(fù)骨質(zhì)；黃芪、黨參補中益氣,養(yǎng)血生津，健脾化濕，可維護后天之本，使氣血生化有源；當歸、雞血藤、伸筋草舒筋活絡(luò)，活血補血；骨碎補、菟絲子、懷牛膝滋補肝腎，固精填髓，有利于股骨頭血脈充盈，氣血暢行有力。諸藥合用，共奏活血化瘀、行氣止痛、舒筋通絡(luò)、滋補肝腎之效[13]。本研究結(jié)果顯示：治療組有效率為91.11%，明顯優(yōu)于對照組的73.33%；治療組治療結(jié)束時、治療結(jié)束6個月、治療結(jié)束12個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分較治療前呈上升趨勢，且治療組治療后不同時間點的Harris評分均明顯高于同時間點對照組(P<0.01)。提示針刺療法聯(lián)合中藥內(nèi)服對癥對因相結(jié)合，具有協(xié)同增效作用，從局部和整體共同調(diào)治NONFH，延緩股骨頭塌陷。

相關(guān)文獻[14]報道顯示，炎癥細胞因子與NONFH發(fā)病機制密切相關(guān)。IL-1β是誘導(dǎo)軟骨細胞退變的炎癥因子，其升高會損傷軟骨細胞功能，使軟骨外基質(zhì)完整性遭到破壞，導(dǎo)致穩(wěn)態(tài)失衡。TNF-α可促使IL-1、IL-6等促炎性細胞因子的釋放，使股骨頭局部炎癥反應(yīng)進一步加重，促進破骨細胞分化，抑制骨細胞生成，導(dǎo)致骨細胞的壞死[15]。近年來，骨代謝生化指標檢測作為無創(chuàng)檢查方式已廣泛用于臨床療效的監(jiān)測。成骨細胞中含有大量I型膠原，在股骨頭壞死的早期， 成骨細胞被激活，通過檢測血清PINP即可確定Ⅰ型膠原的含量。血清TRACP-5b是由破骨細胞產(chǎn)生的非膠原蛋白質(zhì)，壞死骨組織需要通過破骨細胞分解才能增加破骨細胞活性，TRACP-5b含量與骨吸收呈正相關(guān)。CTX-Ⅱ是Ⅱ型膠原代謝產(chǎn)物，可促進軟骨細胞分化，壞死股骨頭骨吸收越嚴重，破骨細胞活性越強，CTX-Ⅱ含量隨之越高[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后IL-1β、TNF-α、PINP、TRACP-5b及CTX-Ⅱ水平均比治療前降低，且治療組低于對照組(P<0.01)。提示針灸療法聯(lián)合中藥內(nèi)服治療NONFH可降低炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，改善骨代謝水平，修復(fù)壞死損傷，促進股骨頭組織的修復(fù)和功能恢復(fù)，促進骨再生。

綜上所述，針刺療法聯(lián)合補髓壯骨通絡(luò)湯治療早期NONFH療效較好，可改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，減輕患者炎癥反應(yīng)，改善患者骨代謝，延緩股骨頭塌陷，且安全性高，值得臨床進一步研究探討。