黃艷平，鄭 佳

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院，河南 南陽 473000)

腹脹也被稱為胃腸脹氣，是腹部手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為8.0%～28.0%[1]。輕度腹脹是術(shù)后正常生理反應(yīng)，不會影響人體健康；但若術(shù)后48～72 h胃腸功能未恢復(fù)且腹脹嚴重，則會影響患者身體恢復(fù)，誘發(fā)水電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)失調(diào)、血液循環(huán)不良等[2]。疼痛是外科手術(shù)后常見的臨床表現(xiàn)，是指身體官能性或?qū)嵸|(zhì)性感受，被美國疼痛學(xué)會主席James Campbell定義為“第五生命體征”[3]。疼痛常會引起患者生理、心理等功能改變，影響其身體舒適性。因此，臨床需要盡早處理術(shù)后腹脹及疼痛。目前，臨床對術(shù)后患者多采用對癥處理，雖能暫時緩解臨床癥狀，但術(shù)后腸梗阻、疼痛加劇等現(xiàn)象時有發(fā)生，亦無法有效預(yù)測遠期效果，且長期使用藥物副作用多，術(shù)后康復(fù)速度緩慢[4]。近年來，中醫(yī)學(xué)對腹部術(shù)后腹脹、疼痛有了深入認識。中醫(yī)學(xué)將腹脹歸為“腹痛”“積聚”等范疇，認為其病機是臟腑功能失調(diào)、氣機運化失常，故治宜疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)達氣機、調(diào)和臟腑，以促進氣血運行。中醫(yī)學(xué)認為，外科術(shù)后疼痛的病機是因經(jīng)脈受損，氣機失調(diào)，血不循經(jīng)溢于脈外，離經(jīng)之血瘀滯于肌膚腠理和經(jīng)絡(luò)使經(jīng)絡(luò)不通而致疼痛，故治宜活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)[5]。中醫(yī)學(xué)“未病先防”的思想在疼痛、腹脹的預(yù)防方面有重要意義。耳穴是耳者宗脈之所聚之處，與經(jīng)絡(luò)、臟腑關(guān)系密切，通過相應(yīng)刺激可調(diào)理陰陽氣血、扶正祛邪[6]。銅砭刮痧法是基于砭石療法將黃銅制作成虎符銅砭，用之進行刮痧的一種治療方法。2020年1月—2021年10月，筆者采用耳穴銅砭刮痧聯(lián)合耳穴壓豆對75例腹部手術(shù)患者進行術(shù)后早期干預(yù)，觀察其對患者術(shù)后腹脹和疼痛的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院外科住院的腹部手術(shù)患者150例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組75例，其中男42例，女33例；年齡25～68歲，平均(45.24±4.21)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～33 kg/m2，平均(24.15±1.50) kg/m2；膽囊切除術(shù)28例，膽道結(jié)石取出術(shù)10例，直腸良性腫瘤切除術(shù)15例，胃大部分切除術(shù)6例，子宮肌瘤剔除術(shù)12例，子宮切除術(shù)4例。對照組75例，其中男40例，女35例；年齡25～65歲，平均(44.82±4.16)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～32 kg/m2，平均(23.93±1.48)kg/m2；膽囊切除術(shù)26例，膽道結(jié)石取出術(shù)10例，直腸良性腫瘤切除術(shù)14例，胃大部分切除術(shù)8例，子宮肌瘤剔除術(shù)12例，子宮切除術(shù)5例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹脹的診斷按照《外科學(xué)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后無排氣排便且持續(xù)72 h以上，并包括以下1項或1項以上：①腹部脹痛，或腹部飽滿，輕壓痛，叩診為鼓音；②腸鳴音減弱，<3次/min，或未聞及腸鳴音。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①普外科腹部手術(shù)者；②自愿參加本項研究者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①喪失語言功能或有精神疾病、意識障礙、認知障礙者；②合并癌癥等慢性疾病或運動系統(tǒng)疾病者；③有嚴重的內(nèi)科合并癥或其他系統(tǒng)疾病者；④有耳穴刮痧及耳穴壓豆禁忌證者；⑤正在搶救的病情不穩(wěn)定者；⑥耳郭皮膚有破損者。

4 治療方法

兩組患者手術(shù)均由同一組經(jīng)驗豐富、專業(yè)性強的手術(shù)及麻醉醫(yī)師操作，術(shù)后常規(guī)使用抗生素，未進行胃腸減壓處理。

對照組術(shù)后給予常規(guī)干預(yù)，指導(dǎo)患者盡早下床活動，合理飲食；使用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，遵照醫(yī)囑用藥；建立腹脹評估表及疼痛評估表，從術(shù)后麻醉清醒后開始評估；術(shù)后6 h口服西沙比利片(由浙江京新藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號190526，5 mg/片)，5 mg/次，3次/d，至肛門排氣停用。

治療組于手術(shù)前1天采用耳穴壓豆，方法：耳穴局部采用750 mL/L乙醇消毒，將王不留行籽貼在6.0 mm×6.0 mm膠布中央，貼敷在耳部交感穴、胃穴、內(nèi)分泌穴、皮質(zhì)下穴及三焦穴；先進行壓痛點探查，用大頭針圓帽檢查耳部反應(yīng)區(qū)，探及壓痛點，手法輕柔、緩慢；找到痛點后進行埋豆，用大頭針圓帽按壓痛點并出現(xiàn)1個凹區(qū)，將王不留行籽置于凹區(qū)，以小膠布固定。每次按壓5～10 s，每小時按壓1次，每日6次。待患者手術(shù)結(jié)束、生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后，在對照組常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上給予耳穴銅砭刮痧聯(lián)合耳穴壓豆治療。耳部銅砭刮痧方法：對患者進行全耳刮痧，先從耳前至耳部背面刮痧，最后至胸鎖乳突肌停止。每次基礎(chǔ)刮痧10 min，重點刮穴30 s，每日1次。在刮痧結(jié)束后采用耳穴壓豆，方法同術(shù)前操作，按壓王不留行籽使患者感到耳部酸、麻、微痛及熱感為宜。以上治療直至肛門排氣。

兩組均于術(shù)后5 d對以下指標(biāo)進行評估。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 切口疼痛程度

于術(shù)后1 d、3 d、5 d由醫(yī)護人員采用視覺模擬評分法(VAS)[8]對兩組患者術(shù)后切口疼痛程度進行評分，采用南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院自制0～10 cm標(biāo)尺?；颊吒鶕?jù)疼痛程度自行指出相應(yīng)數(shù)值，分別對應(yīng)0～10分。0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

5.2 鎮(zhèn)痛情況

記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物補救次數(shù)及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。

5.3 胃腸功能恢復(fù)情況

由醫(yī)護人員觀察及記錄患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，即在術(shù)后每 2 h聽診1次腸鳴音，聽診時間為 5 min，觀察腸鳴音是否恢復(fù)；記錄患者肛門首次排氣時間、首次排便時間。

5.4 癥狀評分

采用0～3級評分法對腹脹、腹痛、惡心嘔吐進行評分。①腹脹。0分：無腹脹。1分：肛門排氣前自覺有輕度腹脹，切口無脹痛，腹部未出現(xiàn)膨隆。2分：自覺腹脹，切口脹痛且能忍受，腹部膨隆。3分：腹脹明顯，切口脹痛無法忍受，伴有呻吟、煩躁感。②腹痛。0分：無腹痛。1分：有輕微腹痛，生活正常，對睡眠無影響。2分：腹痛明顯且無法忍受，影響睡眠，要求服用鎮(zhèn)痛藥物。3分：腹痛劇烈，需要使用鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠。③惡心嘔吐。0分：無惡心嘔吐。1分：自覺有輕微惡心，胃脘部有輕度不適感，無嘔吐物。2分：自覺惡心，每日嘔吐1～3次，胃脘部不適。3分：惡心明顯，嘔吐次數(shù)每日超過3次，胃脘部不適，無法入睡。

5.5 腸道黏膜屏障功能

在術(shù)前、術(shù)后5 d采集兩組患者空腹外周靜脈血3 mL，以離心半徑10 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸含量，試劑盒由南京建成生物科技公司提供，由醫(yī)護人員嚴格按照說明書操作。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組術(shù)后1 d、3 d、5 d 切口疼痛VAS評分對比

與對照組同一時間對比，治療組術(shù)后1 d、3 d、5 d VAS評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組腹部手術(shù)患者術(shù)后1 d、3 d、5 d 切口疼痛VAS評分對比 分，

7.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況對比

治療組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物補救次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況對比 次，

7.3 兩組胃腸功能恢復(fù)時間對比

治療組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組腹部手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間對比

7.4 兩組術(shù)后1 d和5 d腹脹、腹痛、惡心嘔吐癥狀評分對比

兩組術(shù)后5 d腹脹、腹痛、惡心嘔吐癥狀評分均較術(shù)后1 d降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組腹部手術(shù)患者術(shù)后1 d和5 d腹脹、腹痛、惡心嘔吐癥狀評分對比 分，

7.5 兩組術(shù)前和術(shù)后5 d血清DAO、D-乳酸水平對比

兩組術(shù)后5 d血清DAO、D-乳酸水平均較術(shù)前升高，但治療組升高幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組腹部手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后5 d血清DAO、D-乳酸水平對比

8 討 論

8.1 減輕腹部手術(shù)術(shù)后疼痛程度

對術(shù)后疼痛患者，西醫(yī)常在術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵，但因疼痛致病因素多，僅采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果欠佳，且鎮(zhèn)痛藥物大量使用后不良反應(yīng)多，容易產(chǎn)生耐藥性。自古以來，中醫(yī)學(xué)對損傷疼痛取得了較為深入的認識，其中《五十二病方》記載了金傷、刃傷、外傷出血等多種外傷疾病及止痛、止血等措施?！端貑枴づe痛論篇》曰：“痛而閉不通矣?！薄蹲C治要訣》云：“痛則不通，痛則不通。”由此可知，人體損傷則經(jīng)脈受損，氣機失調(diào)，經(jīng)絡(luò)不通導(dǎo)致疼痛，若經(jīng)絡(luò)得通則疼痛自消。因此，活血化瘀法對減輕術(shù)后疼痛有重要意義。耳穴連接人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織器官等重要部位，亦是脈氣輸注之所。通過刺激特定耳穴可調(diào)節(jié)臟腑功能，引起經(jīng)絡(luò)感傳，故能實現(xiàn)陰平陽秘、精神乃治的目的[9]。耳穴壓豆是中醫(yī)常用外治療法，通過貼敷王不留行籽、按壓耳部相應(yīng)的陽性反應(yīng)區(qū)，起到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理臟腑氣血、理氣活血、祛瘀止痛的作用[10]。周淑敏等[11]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴埋豆可減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦靜息、宮縮疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，與未進行耳穴埋豆組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，證實了耳穴埋豆療法的有效性。

銅砭刮痧法是將黃銅制作成虎符銅砭，因銅有高度的熱傳導(dǎo)性及殺菌消毒功能，且銅砭刮痧能產(chǎn)生人體最優(yōu)的共振頻率，刺激體表相應(yīng)穴位，并產(chǎn)生相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，起到活血化瘀、調(diào)理氣血、疏經(jīng)通絡(luò)等功效，故能進一步提高臨床效果[12]。陳蘇娟等[12]采用李氏砭法銅砭刮痧治療乳腺癌，能減輕患者的癌痛程度，提高患者生活質(zhì)量。由此可見，銅砭刮痧法刺激體表穴位進行經(jīng)絡(luò)傳動，對緩解疼痛有重要意義。然而，關(guān)于耳穴銅砭刮痧法在手術(shù)患者中的運用臨床鮮有報道，尤其是與耳穴埋豆相結(jié)合的作用更是缺乏論證，故證實了本研究的探索價值。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后不同時間點的VAS評分均低于對照組，鎮(zhèn)痛藥物補救次數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于對照組，胃腸功能恢復(fù)時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明耳穴銅砭刮痧聯(lián)合耳穴壓豆可減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛按壓及補救次數(shù)。分析其原因是耳穴埋豆法作用于人體經(jīng)絡(luò)腧穴(交感穴內(nèi)分泌穴、皮質(zhì)下穴位)，可調(diào)節(jié)人體自主神經(jīng)功能，起到活血化瘀、止痛安神、疏經(jīng)活絡(luò)的作用；胃穴可健脾和胃，降逆止嘔；三焦穴可安神寧心，調(diào)和氣血[13]；皮質(zhì)穴可調(diào)節(jié)人體大腦皮質(zhì)功能，抑制大腦皮質(zhì)興奮性，減輕患者疼痛感[14]。此外，采用耳穴銅砭刮痧法，先刮透全耳，再選穴重刮，起到鎮(zhèn)靜、安神、止痛的功效，達到疏經(jīng)通絡(luò)、平衡陰陽的目的[15]。因此，耳穴銅砭刮痧聯(lián)合耳穴壓豆可對腹部手術(shù)患者術(shù)后疼痛起到一定的防治作用。

8.2 減輕腹部手術(shù)術(shù)后腹脹程度

腹脹是腹部手術(shù)患者術(shù)后常見病理表現(xiàn)，西醫(yī)治療一般是指導(dǎo)患者早期下床活動或服用促進腸胃蠕動的西藥，可暫時緩解臨床癥狀，但仍會發(fā)生腹脹或腸梗阻，效果不佳。中醫(yī)學(xué)將其歸為“腹痛”“積聚”等范疇，認為手術(shù)是金刃所傷，此時正氣受損，氣血虧虛，脾胃運化失司，運化傳導(dǎo)乏力，導(dǎo)致機體氣機不暢，腸腑內(nèi)濁氣壅滯，形成有形之邪阻塞脈絡(luò)，進而導(dǎo)致腑氣不通，形成腹脹[16-17]。耳與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，十二經(jīng)脈直接或間接上達入耳，小腸經(jīng)、三焦經(jīng)直接循行入耳，胃經(jīng)、膀胱經(jīng)循行分布在耳部周圍。通過耳穴刺激可誘發(fā)循十二經(jīng)脈感傳；針刺十二經(jīng)脈，感傳亦可遠達入耳[18]。耳與五臟六腑亦有密切關(guān)系?！鹅`樞·五閱五使》曰：“耳者腎之官。”《素問·藏氣法時論篇》曰：“肝病者……耳聾不聰?！敝赋龆c人體五臟六腑密切相連。基于上述理論，刺激耳穴經(jīng)循經(jīng)感傳產(chǎn)生“得氣”感，可起到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽的作用。西醫(yī)學(xué)認為，耳廓上分布著豐富的神經(jīng)、血管，刺激相關(guān)耳穴可改善機體器官功能，起到抗炎、鎮(zhèn)痛、安神理氣、活血等作用[19]。耳穴埋豆與耳穴銅砭刮痧法均為中醫(yī)外治療法，目前耳穴埋豆對胃腸功能的作用被諸多研究肯定[20]。張玲等[21]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴壓豆聯(lián)合穴位貼敷治療化療所致惡心嘔吐的有效率為96.7%，高于單純穴位貼敷的有效率73.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。連艷萍等[22]研究發(fā)現(xiàn)，基于常規(guī)處理采用耳穴埋豆、艾灸治療胃腸道術(shù)后患者，其腸功能恢復(fù)總有效率為91.11%，高于對照組的73.33%，肛門排氣、首次排便、腸鳴音恢復(fù)時間均短于對照組(P<0.05)。多項研究均證實，采用耳穴埋豆法可改善腹部手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能，具有較高的臨床意義。耳穴銅砭刮痧法具有銅砭刮痧和耳穴貼壓的雙重作用，借鑒黃銅刮痧增強“氣”的深度滲透能力及穿透力。銅砭刮痧可促進機體微灌注，保護細胞，產(chǎn)生抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能的作用；同時刺激耳部穴位，具有疏經(jīng)通絡(luò)、排除毒素的作用[23]。然而，關(guān)于耳穴銅砭刮痧法對腹部術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)，臨床缺乏研究。

本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間短于對照組(P<0.01)，腹脹、腹痛、惡心嘔吐癥狀評分低于對照組(P<0.01)，血清DAO、D-乳酸含量低于對照組(P<0.01)，表明耳穴銅砭刮痧聯(lián)合耳穴壓豆可減少腹部術(shù)后腹脹發(fā)生，改善患者術(shù)后胃腸道功能。DAO、D-乳酸是反映腸道黏膜屏障功能的重要指標(biāo)。DAO主要分布在小腸黏膜上層絨毛的細胞內(nèi)酶，其活性與黏膜細胞核酸、蛋白合成密切相關(guān)，其表達越高表明腸道機械屏障完整性被破壞，腸道屏障損傷程度越高。D-乳酸是經(jīng)腸道細菌發(fā)酵并釋放入血，若腸道菌群失調(diào)、黏膜屏障被破壞，腸道內(nèi)的細菌數(shù)量堆積過多，導(dǎo)致大量D-乳酸釋放，其表達越高表明腸道黏膜損傷越嚴重。腹部手術(shù)患者腸道黏膜屏障功能被破壞，而采用耳穴銅砭刮痧聯(lián)合耳穴壓豆治療可改善患者腸道黏膜屏障功能。分析其原因，采用耳穴壓豆法，選取脾、胃、肺等穴位及耳穴周圍分布的經(jīng)絡(luò)進行作用，可雙向調(diào)節(jié)脾、胃、腸等臟腑功能，恢復(fù)大腦皮質(zhì)正常的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，并能改善自主神經(jīng)活動，促進胃腸激素分泌，改善胃動節(jié)律，增強腸胃蠕動，有利于胃腸道氣體排出[24]；同時，耳穴銅砭刮痧聯(lián)合耳穴壓豆法可促進胃腸血液循環(huán)，調(diào)節(jié)大腸血流量，降低胃腸緊張性，改善胃腸道屏障功能[25]；此外，刺激耳穴及耳部循經(jīng)脈絡(luò)可產(chǎn)生神經(jīng)沖動，調(diào)動支配內(nèi)臟的神經(jīng)纖維在中樞部投射在鄰近部位的神經(jīng)元，有效抑制對應(yīng)臟腑的病理性，并刺激與嘔吐相關(guān)的脾穴、胃穴等穴位，緩解術(shù)后惡心嘔吐等癥狀[26]。然而，耳穴銅砭刮痧法開展時間不長，其治療范圍及作用原理需進一步明確，且要求操作者手法熟練、力度控制度高。若力量輕則不能滲透，力量過重則會損傷耳部皮膚，因此，操作人員要熟練學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論及耳穴相關(guān)知識，并反復(fù)實踐，善于總結(jié)，以此提高臨床治療效果。

綜上所述，耳穴銅砭刮痧聯(lián)合耳穴壓豆可顯著減輕腹部手術(shù)患者術(shù)后疼痛，有效預(yù)防腹脹發(fā)生，減輕臨床癥狀，促進胃腸功能和腸道黏膜屏障功能恢復(fù)，有一定的臨床實踐意義。但本研究尚有不足，研究樣本量少，研究時間短，使研究結(jié)果處于初步結(jié)論；加之耳穴銅砭刮痧開展時間短，缺乏諸多研究加以論證，需要臨床對耳穴銅砭刮痧技術(shù)進一步完善。因此，未來需要擴大樣本量，設(shè)計前瞻性隨機對照試驗，并不斷完善耳穴銅砭刮痧操作，明確耳穴銅砭刮痧聯(lián)合耳穴壓豆的作用機制。