楊正凱 鄒操 王曉飛 孫世坤 郭簫 李勛 蔣廷波

患者男性，28歲，主因“胸悶、心慌2 月余”入院。外院24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查示短陣房性心動(dòng)過速，陣發(fā)性心房撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱房撲）、心房顫動(dòng)。入院查心電圖示房撲（圖1）；超聲心動(dòng)圖檢查示左室舒張末徑61 mm，左室收縮末徑47 mm，左房?jī)?nèi)徑39 mm，左室射血分?jǐn)?shù)0.46，提示左室增大、左室收縮舒張功能減退?；颊咄庠核幬镏委煙o效，考慮到房撲導(dǎo)致心動(dòng)過速型心肌病可能，經(jīng)患者及家屬簽署知情同意書后，擬行射頻消融術(shù)。術(shù)前食管超聲心動(dòng)圖檢查未見心房附壁及心耳血栓，甲狀腺功能正常。

圖1 術(shù)前心電圖（房撲，房室2：1傳導(dǎo)）

術(shù)中穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈送入10極標(biāo)測(cè)電極至冠狀靜脈遠(yuǎn)端并固定。心腔內(nèi)電圖示心動(dòng)過速周長(zhǎng)為260 ms，冠狀靜脈竇（CS）竇口A 波最早且A 波從CS近端依次早于CS遠(yuǎn)端；于CS近端、中端、遠(yuǎn)端以起搏間期230 ms分別進(jìn)行拖帶，起搏后間期（PPI）分別為270、310、360 ms；提示房撲起源于右房（圖2）。穿刺右側(cè)股靜脈2次，分別送入1根SR0（雅培，美國）及1 根11F 鞘管。經(jīng)SR0 長(zhǎng)鞘送入Smar Touch壓力感應(yīng)鹽水灌注導(dǎo)管（強(qiáng)生，美國），在Carto 3三維系統(tǒng)下激動(dòng)標(biāo)測(cè)示心動(dòng)過速圍繞三尖瓣環(huán)呈逆鐘向折返性房撲（圖3）。

圖2 心腔內(nèi)CS電圖及拖帶圖

圖3 房撲時(shí)右房激動(dòng)圖（圍繞三尖瓣環(huán)呈逆鐘向折返）

經(jīng)11F 鞘管送入Cartosound導(dǎo)管（強(qiáng)生，美國）構(gòu)建三尖瓣環(huán)6 點(diǎn)至下腔靜脈峽部模型，峽部中間可見一憩室（pouch），其深度5.4 mm、寬度8.1 mm（圖4）。在心腔內(nèi)超聲（ICE）直視下行三尖瓣峽部（CTI）線性消融，功率35 W、溫度43℃、壓力5～15 g、消融指數(shù)（AI）400～450；在消融過程中房撲周長(zhǎng)逐漸延長(zhǎng)，房撲終止并轉(zhuǎn)為竇性心律（圖5）。于右房游離壁底部和CS口起搏，峽部消融線未完全阻滯:CS口至右房游離壁底部傳導(dǎo)間期110 ms，右房游離壁底部至CS口傳導(dǎo)間期100 ms（圖5）?？紤]到峽部存在憩室，ICE回顧導(dǎo)管貼靠情況，發(fā)現(xiàn)憩室底部和后壁未貼靠過。在ICE指導(dǎo)下導(dǎo)管倒U 貼靠至憩室底部及其前后壁，予以補(bǔ)充消融。再次驗(yàn)證CS口和右房游離壁底部雙向傳導(dǎo)阻滯、傳導(dǎo)間期均為180 ms（圖6），心房Burst刺激未誘發(fā)心動(dòng)過速。觀察20 min后重復(fù)電生理檢查結(jié)果同前，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后心電圖示竇性心律，動(dòng)態(tài)心電圖示偶發(fā)房性早搏（24 h，9次）。

圖4 CTI腔內(nèi)超聲圖（憩室）

圖5 CTI消融三維圖及雙向阻滯驗(yàn)證圖

圖6 CTI消融三維圖及雙向阻滯驗(yàn)證圖

討論 CTI指自三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口區(qū)域，其緩慢傳導(dǎo)是構(gòu)成CTI依賴的折返性房撲的電生理機(jī)制。導(dǎo)管消融是CTI依賴性房撲公認(rèn)的治療策略[1]，消融終點(diǎn)是CTI雙向傳導(dǎo)阻滯，成功率達(dá)90%以上。但仍有一部患者消融失敗或復(fù)發(fā)，這與CTI存在特殊結(jié)構(gòu)包括CTI起始部位陡直、凹凸不平、憩室和歐式嵴明顯突出等有關(guān)[2]。為了克服這些解剖困難，術(shù)前CT 峽部重建或術(shù)中峽部造影有助于了解CTI結(jié)構(gòu)。但Hisazaki等[3]研究表明ICE 在確定CTI解剖結(jié)構(gòu)、特別是憩室和歐式嵴明顯優(yōu)于峽部造影，而且在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)方面則優(yōu)于術(shù)前CT 重建。

ICE作為一種獨(dú)特的成像手段，能夠?qū)崟r(shí)提供心臟結(jié)構(gòu)的高分辨率可視化圖像，指導(dǎo)導(dǎo)管操作以及盡早地識(shí)別并發(fā)癥如心包積液和血栓等。本例患者通過ICE 建模提示CTI存在憩室。盡管在初次行CTI線性消融過程中房撲終止，但驗(yàn)證提示峽部雙向傳導(dǎo)阻滯不完全?？紤]到CTI存在憩室，在ICE和三維系統(tǒng)下回顧消融過程，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管并未到達(dá)憩室底部。文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)憩室深度大于3.7 mm 時(shí)，消融導(dǎo)管需采用倒U 造型，深入憩室底部消融，可以提高峽部完全雙向阻滯成功率[4]。本例患者憩室寬度8.1 mm、深度4.5 mm，所以術(shù)者改變導(dǎo)管操作策略，消融導(dǎo)管采用倒U 造型送至憩室底部予以補(bǔ)充消融，再次驗(yàn)證CTI峽部線呈完全性雙向阻滯。

研究[5]表明CTI三尖瓣環(huán)與歐氏嵴之間存在憩室，是一種特殊囊樣結(jié)構(gòu)，會(huì)影響導(dǎo)管操作、難以到位；此外，憩室心肌雖然不厚，但由于囊內(nèi)血流不暢，能量輸送不理想，導(dǎo)致溫度和阻抗迅速增加，從而消融不徹底。這些原因會(huì)造成CTI消融線存在Gap，達(dá)不到完全性雙向傳導(dǎo)阻滯，最終消融失敗或復(fù)發(fā)。而本例運(yùn)用ICE 進(jìn)行CTI建模，直觀了解憩室位置、深度和寬度，并指導(dǎo)消融導(dǎo)管操作策略以及貼靠程度，保證憩室部位消融徹底，實(shí)現(xiàn)CTI完全性雙向阻滯?？梢姡琁CE能夠?qū)崟r(shí)直視峽部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)CTI依賴性房撲導(dǎo)管消融，有助于提高成功率。