王萬春，吳斐，徐曉蓉，孫波，江鑫，吳佳麗，黃子艷，鄒盛，胡鳳鳴

（1.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330002；2.江西中醫(yī)藥大學研究生院，江西 南昌 330002；3.江西省皮膚病?？漆t(yī)院，江西 南昌 330001）

銀屑病是一種慢性、免疫介導的復發(fā)性炎癥性皮膚病，是公共衛(wèi)生所面臨的巨大挑戰(zhàn)，波及全球約1.25 億人口[1-2]。銀屑病主要包括尋常型、膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)病型銀屑病幾個類型。其中尋常型銀屑病中的斑塊狀銀屑病是最常見的表現(xiàn)形式，約占銀屑病的90%[1]。對于斑塊狀銀屑病的治療，主要包括局部用藥（糖皮質(zhì)激素、維生素D3 衍生物、維A 酸類藥物）、系統(tǒng)用藥（甲氨蝶呤、維A 酸類、環(huán)孢素、生物制劑等）以及物理治療（光療）等，但長期用藥有一定的不良反應(yīng)[1，3]。中醫(yī)早在隋代甚至更早之前即已經(jīng)對銀屑病有所認識，古稱為“松皮癬”、“干癬”、“白疕”等。中醫(yī)治療上主要可分為內(nèi)治和外治兩方面，其中外治法手段豐富，能夠直達病所，臨床應(yīng)用較多，包括走罐、中藥熏洗、針灸、中藥涂搽等。本研究主要探討走罐療法聯(lián)合白疕2 號方治療血瘀證斑塊狀銀屑病的療效及安全性以及對輔助性T細胞（Th17）細胞因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 選取2019 年7 月—2020 年7 月在江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中醫(yī)外科和江西省皮膚病醫(yī)院門診就診及住院的斑塊狀銀屑病（血瘀證）患者60 例作為研究對象，根據(jù)數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組男21 例，女9 例，年齡20～65歲，平均（37.25±3.54）歲，平均病程（5.03±1.54）年；對照組男19 例，女11 例，年齡22～66 歲，平均（38.76±3.70）歲，平均病程（5.2±1.8）年。2 組患者性別、年齡、病程等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。健康對照組10 例，均為健康成年獻血員，其中男6 例，女4 例，年齡22～56 歲，平均（34.7±3.37）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者和健康對照組均簽署知情同意書。

1.1.2 納入標準 ①符合尋常型斑塊狀銀屑病診斷標準[4]；②符合中醫(yī)辨證分型為血瘀證標準；③年齡在≥18 歲，≤68 歲之間；④志愿治療，簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①妊娠、準備妊娠或哺乳期婦女；②近2 周內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑類藥物、或1 周內(nèi)服過維甲酸類藥物；③合并有心腦血管、肝、腎和血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；④患有精神疾病，不具備自主能力者；⑤對本治療方法不耐受者；⑥皮膚有破潰、水腫、出血者。

1.2 方法 對照組：采用內(nèi)服經(jīng)驗方消疕2 號方的治療方法。中藥方劑：桃仁12 g、紅花12 g、當歸15 g、生地12 g、川芎12 g、赤芍12 g、牡丹皮12 g、丹參12 g、白鮮皮15 g、苦參12 g、金銀花9 g 和甘草6 g。1 劑/d，水煎2 次，取藥汁300 mL，分早晚2 次溫服。連續(xù)6 周。

治療組：在對照組內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上，加用走罐療法，隔日1 次。連續(xù)6 周。操作方法：準備好大小合適的玻璃火罐，先于患者皮損部位均勻涂抹一層凡士林，后將95%乙醇棉球點燃后，深入罐內(nèi)中下段，繞1 周后迅速抽出，利用空氣負壓迅速將玻璃罐體吸附于治療部位，以手推握罐體向皮損遠心端移動至正常皮膚后起罐，每處皮損處如此反復30次，每5 次更換罐體，間歇時間不超過10 s，勿使罐口溫度過高，吸附力以皮損處壓之褪色為度。

1.3 觀察指標及療效判定標準

1.3.1 療效評定指標 分別在治療前、治療第3周、第6 周評估2 組患者銀屑病皮損面積及嚴重程度指數(shù)（PASI），（0.1×頭皮面積分×頭皮嚴重分）+（0.3×軀干面積分×軀干嚴重分）+（0.2×上肢面積分×上肢嚴重分）+（0.4×下肢面積分×下肢嚴重分）=PASI 分值。根據(jù)PASI 評分進行療效判定：①治愈：PASI 評分降低程度≥90%；②顯效：PASI 評分降低程度60%～89%；③好轉(zhuǎn)：PASI 評分降低程度25%～59%；④無效：PASI 評分降低程度＜25%。觀察并記錄治療期間患者的不良反應(yīng)（皮損加重、瘙癢、疼痛、皮膚破損等）?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/本組總病例數(shù)×100%。

1.3.2 酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測血清白細胞介素-17（IL-17），IL-22 和IL-23 采集所有研究對象EDTA 抗凝外周靜脈血，1 000 r/min，半徑為10 cm，離心20 min 后提取血清，置于-80 ℃保存?zhèn)溆?。采用ELISA 試劑盒（購自R&D Systems 公司）檢測治療組和對照組治療前后以及健康對照組IL-17、IL-22、IL-23 水平，建立標準曲線，實驗步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學分析 研究所得出的數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，研究所得的計量資料以平均數(shù)±標準差表示，比較釆用t 檢驗；相關(guān)性檢驗采用Pearson 相關(guān)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 2 組患者治療6 周后，治療組總有效率明顯高于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 2 組患者治療后臨床療效比較例

2.2 PASI 評分比較 治療前，治療組和對照組2 組患者PASI 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3 周及6 周后2 組患者PASI 評分與本組治療前比較均顯著降低（P＜0.05），且治療組患者PASI 評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者治療前后PASI 評分比較 （分，±s）

表2 2 組患者治療前后PASI 評分比較 （分，±s）

注：*治療前2 組組間比較P＞0.05。#治療3 周、6 周后2 組組間，P＜0.05；▲治療3 周、6 周后2 組組內(nèi)，P＜0.05。

組別治療前治療3 周治療6 周治療組13.68±2.80*6.03±1.50#▲3.21±2.60#▲對照組13.56±2.507.43±1.30▲4.92±2.36▲t 0.175-3.863-2.667 P 0.862＜0.050.01

2.3 外周血Th17 細胞相關(guān)細胞因子IL-17、IL-22、IL-23 檢測結(jié)果比較 治療組和對照組銀屑病患者治療前血清IL-17、IL-22 和IL-23 的水平明顯均高于健康對照組，2 組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組和對照組患者治療前血清IL-17、IL-22 和IL-23 水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療6 周后，Th17 細胞相關(guān)因子均有不同程度的下降，但治療組血清中IL-17、IL-22 和IL-23 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 治療前后2 組患者血清IL-17、IL-22 和IL-23 水平變化比較 （pg/mL，±s）

表3 治療前后2 組患者血清IL-17、IL-22 和IL-23 水平變化比較 （pg/mL，±s）

注：*分別與治療組和對照組的治療前相比較，P＜0.05；#治療前組間比較，P＜0.05；△治療后組間比較，P＜0.05。治療前后組內(nèi)比較，P＜0.05。

組別時間IL-17IL-22IL-23治療組治療前 87.85±13.52# 101.67±21.93# 212.78±76.53#治療后 42.72±24.05△ 60.43±16.87△133.29±41.66△對照組治療前 86.77±12.17 103.86±20.67 218.67±73.15治療后 60.80±27.6270.12±14.35 153.40±24.62健康對照組29.65±9.41*44.08±10.83* 125.84±42.68*

2.4 不良反應(yīng) 對照組未見任何嚴重的不良反應(yīng)發(fā)生，僅2 例患者出現(xiàn)輕微腹泄，未經(jīng)特殊處理自行緩解；治療組主要表現(xiàn)為皮膚刺激反應(yīng)，出現(xiàn)瘙癢、灼熱等反應(yīng)，對癥冷敷處理后好轉(zhuǎn)，未見再發(fā)。治療前后2 組患者三大常規(guī)、凝血功能、小生化等檢查均未見明顯異常。

2.5 典型案例 患者男，38 歲。因“全身反復起丘疹、斑塊、鱗屑伴癢6 年余，加重1 個月”于2020 年5 月至江西省皮膚病醫(yī)院就診?；颊? 年余前無明顯誘因全身出現(xiàn)丘疹、斑塊，上覆鱗屑，伴癢，自行外涂藥膏治療，病情控制穩(wěn)定。1 個月前無明顯誘因全身類似皮疹明顯增多，瘙癢時有加重，外涂藥物治療，無明顯改善。遂就診于江西省皮膚病醫(yī)院。入院后完善相關(guān)檢查。予消疕2 號方內(nèi)服，2 次/d，連續(xù)服用6 周。并在此期間予以走罐療法，隔日1 次。6 周后皮疹有顯著改善。見圖1、2。

圖1 血瘀型斑塊狀銀屑病患者治療前照片

圖2 血瘀型斑塊狀銀屑病患者治療6 周后照片

3 討論

基因和環(huán)境的協(xié)同作用、先天免疫和適應(yīng)性免疫的相互作用，最終導致了角化細胞的異常增殖和銀屑病皮損的形成[5]。銀屑病主要臨床癥狀為皮膚紅斑、丘疹、斑塊等特征性紅斑上覆蓋白色鱗屑，嚴重的影響患者的外觀、身心健康以及生活質(zhì)量。銀屑病的病因尚未完全了解，但已認識到許多相關(guān)危險因素，包括家族史和環(huán)境因素，如吸煙、壓力、肥胖和酗酒等[6]。中醫(yī)認為銀屑病的病因病機除風燥、風熱之論外，還可在感受風邪的基礎(chǔ)上，夾雜濕熱而致病[7]。近現(xiàn)代趙炳南等醫(yī)學名家主張“血分有熱”是銀屑病的主要致病因素，辨證治療時應(yīng)清熱涼血解毒[8]。張志禮等[9]中醫(yī)皮科領(lǐng)域名家則創(chuàng)新性的提出了著名的“血瘀”理論，并在臨床治療中強調(diào)采用活血化瘀之法提高療效。本研究中的消疕2號方是從《醫(yī)宗金鑒》中的桃紅四物湯進行加減化裁而來，有活血化瘀，行氣解毒之功效。其中桃仁、紅花活血化瘀，亦有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等藥理作用；赤芍、川芎有一定的抑制上皮細胞增生、抗增殖的作用等。

走罐療法是銀屑病的中醫(yī)特色外治法，通過罐體負壓吸附于皮損處，并快速拉動罐體，推動營血在脈中運行，起到行氣活血、祛瘀通脈、開通玄府等治療作用；現(xiàn)代醫(yī)學認為走罐能夠改善局部血液循環(huán)，加快新陳代謝，促進皮損消退[9]。

現(xiàn)代醫(yī)學傾向于銀屑病可能是一種由T 淋巴細胞介導的慢性自身免疫性炎癥性疾病。新近研究顯示Th17 細胞在銀屑病的發(fā)病中起重要作用。Th17 以產(chǎn)生促炎性反應(yīng)細胞因子IL-17 為特征，還包括其他促炎性反應(yīng)細胞因子，比如IL-22、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、和IL-26，能夠誘導嚴重的自身免疫反應(yīng)[10]，而促進促炎性反應(yīng)細胞因子的分泌和表達，介導Th17 細胞效應(yīng)的因子是IL-23。IL-17和IL-22 協(xié)同誘導角質(zhì)形成細胞（KC），上調(diào)KC 的抗菌天然免疫效應(yīng)因子。Th17 的細胞因子分泌失控可造成病理性皮膚炎性反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果表明，治療6 周后治療組外周血IL-17、IL-22、IL-23 水平、PASI 評分降低程度比對照組明顯，說明走罐法聯(lián)合消疕2 號方能夠通過調(diào)節(jié)T 淋巴細胞亞群，降低Th17 細胞數(shù)量，使得促炎性反應(yīng)細胞因子分泌減少，抑制角質(zhì)細胞增殖，促進皮損消退。治療組的治療有效率明顯高于對照組，說明中藥消疕2 號方聯(lián)合走罐療法后治療銀屑病的效果更好。

綜上所述，走罐療法聯(lián)合消疕2 號方治療斑塊狀銀屑病（血瘀證）療效確切，能夠有效改善患者癥狀，值得臨床借鑒。