甘佳樂(lè)，劉 超，賈愛民，茹 易

（寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021）

頭痛作為神經(jīng)內(nèi)科門診的常見癥狀之一，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率均較高，病情反復(fù)發(fā)作，且易發(fā)展為慢性化，常合并焦慮、抑郁等情感障礙，嚴(yán)重影響著患者的工作與生活。血管神經(jīng)性頭痛又稱偏頭痛，發(fā)作時(shí)以一側(cè)或雙側(cè)頭部搏動(dòng)樣疼痛為主，常伴有眩暈、惡心嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者還可以出現(xiàn)視覺、運(yùn)動(dòng)覺的喪失，其發(fā)病機(jī)制與大腦皮層功能異常、顱內(nèi)血管舒縮功能障礙有關(guān)［1-2］。頭痛屬中醫(yī)“腦痛”“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”等范圍。其病因病機(jī)復(fù)雜，涉及脾、腎、肝等臟腑以及痰、瘀、風(fēng)、火、虛等諸多病理因素。其中“血瘀”“肝旺”這兩種病理因素在臨床中較為常見。本研究用頭痛安膠囊治療血管神經(jīng)性頭痛血瘀肝旺型療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2019年12月至2020年12月在寧夏中醫(yī)研究院腦病科門診及病房就診的血管神經(jīng)性頭痛患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組男13例，女17例；年齡18～68歲，平均（44.10±13.87）歲；病程6個(gè)月～12年，平均（3.37±2.81）年。對(duì)照組男18例，女12例；年齡22～67歲，平均（43.70±14.57）歲；病程5個(gè)月～14年，平均（4.62±3.18）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①參照2004年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)制定的第2版《頭痛疾患的國(guó)際分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICHDII）》中符合關(guān)于血管神經(jīng)性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（2002年版）《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材第7版［5］辨證為血瘀肝旺型。主癥為頭痛而脹，或如刺如擎，長(zhǎng)久不愈或反復(fù)發(fā)作；次癥為頭暈?zāi)垦?，煩躁易怒，心煩不寐；舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈青紫，苔薄，脈弦或弦澀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)頭痛血瘀肝旺型辨證標(biāo)準(zhǔn)；②頭痛病程3個(gè)月以上，就診前3個(gè)月每月發(fā)作至少1次，近2周每周發(fā)作至少1次，頭痛起點(diǎn)評(píng)分大于等于7分；③年齡18～78歲；④入組前停用其它相關(guān)治療藥物1周以上；⑤神經(jīng)系統(tǒng)檢査為陰性，頭顱CT及核磁未見與頭痛發(fā)病相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性頭痛，包括外感、外傷、腦血管疾病、鼻源性或齒源性等所致；②合并危重疾??；③嚴(yán)重精神智力障礙及藥物濫用史；④妊娠或哺乳期婦女。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①在治療過(guò)程中使用止痛治療；②不符合納排標(biāo)準(zhǔn)；③未按照方案進(jìn)行干預(yù)；④本研究未結(jié)束又參加其他研究。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未按規(guī)定用藥，依從性差、不配合治療，無(wú)法判斷療效；②資料收集不全面，影響了臨床療效以及最后安全性判定；③發(fā)生了嚴(yán)重的不良事件，不宜再繼續(xù)接受治療；④試驗(yàn)期內(nèi)合用了影響有效性及安全性判斷的藥物。

2 治療方法

治療組采用頭痛安膠囊治療。藥用天麻12g，鉤藤10g，川芎10g，白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，黃芪10g，茯苓15g，葛根10g，白芍10g，地龍10g，蜈蚣3條，柴胡10g。制成濃縮膠囊。每次5粒，每日3次，口服。

對(duì)照組用鹽酸氟桂利嗪膠囊5mg，日1次，口服。

兩組均4周為一療程，共治療2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

記錄每次頭痛發(fā)作的情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］中擬定的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，具體如下：①頭痛發(fā)作次數(shù)：按月計(jì)算，每月發(fā)作次數(shù)大于等于5次，計(jì)6分；發(fā)作3～4次，計(jì)4分；發(fā)作1～2次，計(jì)2分；不發(fā)作，計(jì)0分。分別在治療前、治療2個(gè)月后、停藥1個(gè)月后進(jìn)行評(píng)分。②頭痛持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間大于48h，計(jì)6分，12～48h，計(jì)4分；小于12h，計(jì)2分。分別在治療前、治療2個(gè)月后進(jìn)行評(píng)分。

疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）［6］，采用10級(jí)數(shù)字評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)為無(wú)痛，1～3級(jí)為輕度疼痛，4～6級(jí)為中度疼痛，7～10級(jí)為重度疼痛。分別在治療前、治療2個(gè)月后進(jìn)行評(píng)分。

腦血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定使用經(jīng)顱多普勒儀（GE公司生產(chǎn)型號(hào)CBS-IIX2PC型）測(cè)定治療前、治療2個(gè)月后兩組顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）及基底動(dòng)脈（BA）的血流速度。

中醫(yī)癥狀積分分別于治療前、治療2個(gè)療程后、停藥1個(gè)月后根據(jù)兩組血瘀肝旺證候積分變化情況進(jìn)行評(píng)分。

用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］擬定。臨床治愈：無(wú)頭痛及伴隨癥狀消失。顯效：頭痛強(qiáng)度減2級(jí)，伴隨癥狀減輕、或疼痛持續(xù)時(shí)間或發(fā)作次數(shù)減少2/3以上。有效：發(fā)作時(shí)間間隔延長(zhǎng)，頭痛強(qiáng)度減輕1級(jí)，或頭痛持續(xù)時(shí)間縮短不足2/3。無(wú)效：發(fā)作間隔時(shí)間延長(zhǎng)甚至頭痛情況加重，頭痛強(qiáng)度減輕不足1級(jí)，或頭痛持續(xù)時(shí)間縮短不足1/3。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后頭痛情況比較見表1。

表1 兩組治療前后頭痛情況比較 （±s）

表1 兩組治療前后頭痛情況比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 VAS評(píng)分（分） 發(fā)作次數(shù)（次） 持續(xù)時(shí)間（天） 發(fā)作次數(shù)（隨訪1個(gè)月）（次）對(duì)照組 治療前 9.10±2.32 7.14±1.32 11.15±2.89 7.14±1.32治療后 7.22±1.03* 5.02±1.36* 9.17±1.46* 4.53±1.81*治療組 治療前 8.89±1.56 7.23±1.40 11.06±2.64 7.23±1.40治療后 5.98±1.01*△ 4.02±1.06*△ 7.54±1.62*△ 3.05±1.52*△

兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)比較見表2。

表2 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)比較 （cm/s，±s）

表2 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)比較 （cm/s，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 MCA ACA BA PCA對(duì)照組治療前102.12±11.56 89.14±9.84 79.34±5.14 93.87±6.47治療后 85.47±9.03*66.14±6.24*55.26±4.72*80.12±4.57*治療組治療前101.05±11.23 88.74±7.59 79.54±5.26 94.38±8.15治療后 78.34±8.45*△61.14±5.43*△50.14±4.19*△74.36±4.37*△

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05

組別 例 治療前 治療后2個(gè)月 停藥后1個(gè)月對(duì)照組 30 16.6±2.6 10.3±4.1* 8.3±3.5*治療組 30 16.8±2.4 6.5±3.4*△ 4.8±2.1*△

兩組治療期間血、尿、便、肝腎功能、心電圖等檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

6 討 論

血管神經(jīng)性頭痛是原發(fā)性頭痛的一種，其發(fā)病機(jī)制目前還未明確，主要集中于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)以及其神經(jīng)遞質(zhì)在外周和三叉神經(jīng)尾核中傳導(dǎo)的部分因素以及下丘腦環(huán)路、中腦灰質(zhì)等各種原因引起的大腦皮質(zhì)興奮性增高［7］。研究發(fā)現(xiàn)頭痛的病因與肌肉神經(jīng)緊張、光線過(guò)強(qiáng)、勞累、應(yīng)激、特殊氣味、情緒因素、內(nèi)分泌及代謝等因素密切相關(guān)［8］。目前西醫(yī)治療以發(fā)作期的非甾體抗炎藥、巴比妥類鎮(zhèn)靜藥、曲普坦類等藥物為主，因不良反應(yīng)較多，臨床使用率并不高。緩解期常用β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、抗驚厥藥等藥物。研究發(fā)現(xiàn)，血管神經(jīng)性頭痛患者都存在明顯的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)障礙，所以顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的測(cè)定可作為血管神經(jīng)性頭痛藥物治療效果的評(píng)判指標(biāo)［9］。

中醫(yī)對(duì)頭痛病的認(rèn)識(shí)歷史悠久，最早稱之為“首疾”。內(nèi)經(jīng)中將其病機(jī)概括為“氣機(jī)逆亂，清陽(yáng)不升，濁陰不降，腦竅擾動(dòng)，發(fā)為頭痛，擾亂神機(jī)”。其發(fā)病與風(fēng)、火、痰、瘀、虛、郁等多種病理因素有關(guān)，究其根本，不外于“不通則痛，不榮則痛”。治療上，清代醫(yī)家王清任提出從瘀血論治疼痛的思想，認(rèn)為頭乃“諸陽(yáng)之會(huì)，清陽(yáng)之府”，又為“髓海所在”，五臟精華之血，六腑清陽(yáng)之氣，皆上注于頭，故凡內(nèi)傷諸疾，氣血逆亂，瘀阻經(jīng)絡(luò)，腦失所養(yǎng)，上犯巔頂，均可引發(fā)頭痛［10］。明清以來(lái)頭痛則多從肝論治，所謂“肝病者……氣逆，則頭痛”。由此可見，血瘀、肝旺是頭痛發(fā)作的重要病機(jī)。且久病多瘀，故治療頭痛應(yīng)去其積滯，調(diào)暢氣機(jī)，方能恢復(fù)腦竅清靜靜謐，得神機(jī)自如。頭痛安膠囊正是基于以上理論，以活血祛風(fēng)平肝為治療大法，切合頭痛血瘀肝旺病機(jī)。

頭痛安膠囊中以川芎、天麻為君藥，川芎可行氣活血，祛風(fēng)開郁，化瘀止痛，入肝、膽、膀胱經(jīng)，歷來(lái)為頭痛之要藥，有“頭痛不離川芎”之說(shuō)。其主要成分川芎嗪能擴(kuò)張血管平滑肌，增加腦血流量［11-12］。天麻可平抑肝陽(yáng)、息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)，“為治風(fēng)之神藥?！保?3］。兩藥共用有“治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自通”之妙，直中病機(jī)。同時(shí)伍黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，白芍柔肝斂陰止痛，蜈蚣、地龍以搜風(fēng)通絡(luò)，鉤藤清熱平肝，諸藥合用既無(wú)過(guò)用風(fēng)藥之耗傷陰血之嫌，同時(shí)又可達(dá)到活血化瘀熄風(fēng)之功，助君藥?kù)钪痼w內(nèi)外之風(fēng)邪，共為臣藥。佐以白術(shù)、茯苓兩藥，既有升清陽(yáng)降濁陰的功效，又可防蟲藥傷胃之弊。柴胡既可引諸藥入肝經(jīng)，又可疏肝解郁。葛根性甘平，可解表通絡(luò)，其中的異黃酮成分可擴(kuò)張血管、舒張平滑肌，降低血管阻力同時(shí)改善局部血流量［14］。兩藥引諸藥直達(dá)病所，共為使藥。

研究結(jié)果表明，頭痛安膠囊治療血管神經(jīng)性頭痛血瘀肝旺型可減慢顱內(nèi)大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的血流速度，減少頭痛的次數(shù)、縮短持續(xù)時(shí)間，減輕頭痛程度，降低復(fù)發(fā)率，安全有效。