蘇曉偉 王大明 張志強(qiáng) 丁德茂 謝棟棟 于德新

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科（安徽合肥 230000）

新型冠狀病毒肺炎 （Corona Virus Disease 2019，COVID-19）自爆發(fā)以來，對(duì)人類的生命安全和正常生活造成嚴(yán)重威脅，并且對(duì)患有慢性疾病或惡性腫瘤的人群隨訪管理造成嚴(yán)重影響。腫瘤本身及相關(guān)治療對(duì)機(jī)體免疫力造成影響，使腫瘤患者對(duì)新型冠狀病毒具有更高的易感性，在COVID-19 感染者中，合并腫瘤的患者發(fā)生嚴(yán)重后果及死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。 疫情的出現(xiàn)擾亂了腫瘤患者正常的治療和隨訪計(jì)劃，不僅使其承受疫情帶來的恐慌，還有擔(dān)憂疾病進(jìn)展帶來的恐懼、焦慮等心理問題。目前前列腺癌的發(fā)病率在我國(guó)呈逐年升高趨勢(shì)[2]，前列腺癌的治療有手術(shù)、內(nèi)分泌、化療等，甚至多種方法的綜合治療，治療后指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、隨訪和心理關(guān)懷至關(guān)重要，因?yàn)榇蟛糠只颊甙l(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于高危進(jìn)展性前列腺癌[3]，需要長(zhǎng)期的綜合性治療。疫情期間大部分前列腺癌患者的治療和隨訪出現(xiàn)中斷或不規(guī)范，雖然我國(guó)的疫情很快得到控制，但國(guó)外仍處于爆發(fā)階段，國(guó)內(nèi)部分地區(qū)間斷出現(xiàn)散發(fā)， 如何在疫情期間對(duì)前列腺癌患者的治療、隨訪及心理狀況進(jìn)行良好的管理， 本研究自2020 年5月開始基于互聯(lián)網(wǎng)和電話通過調(diào)查問卷模式對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行隨訪管理取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

資料和方法

一、一般資料

收集2020 年5 月以前在我院診治的前列腺癌患者的信息。 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料和隨訪信息齊全。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 原有精神疾病的患者， 隨訪信息不全和中途退出。 共有76 例患者納入研究，平均年齡（67.0±7.68）歲，BMI（23.91±2.78）kg/m2，中位病程4（1-21）月，分為手術(shù)組53 例（前列腺癌根治術(shù)后42 例和等待手術(shù)11 例），藥物組23 例（內(nèi)分泌治療16 例和化療7 例）。 在2020年5 月開始同時(shí)入組進(jìn)行新模式（互聯(lián)網(wǎng)和電話）的隨訪管理至2021 年4 月底結(jié)束。

二、研究方法

醫(yī)護(hù)人員通過電話或微信的形式與患者或患者家屬取得聯(lián)系， 從以下幾個(gè)方面進(jìn)行合理評(píng)估和治療：（1）根據(jù)患者近期的癥狀、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen,PSA）、影像檢查和既往病理Gleason 評(píng)分等進(jìn)行分類，分為主動(dòng)監(jiān)測(cè)和優(yōu)先治療，主動(dòng)監(jiān)測(cè)主要為低危前列腺癌、部分評(píng)估預(yù)后較好的中危前列腺癌患者，優(yōu)先治療為高危前列腺癌、 局部晚期前列腺癌和轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者；（2）了解當(dāng)?shù)匾咔榍闆r，對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的患者囑其在當(dāng)?shù)囟ㄆ趶?fù)查和購(gòu)買藥物， 引導(dǎo)患者或家屬通過我院設(shè)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診復(fù)查， 若藥物購(gòu)買困難，醫(yī)生可在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院客戶端進(jìn)行開方，醫(yī)院有專人進(jìn)行郵寄，若患者出現(xiàn)病情進(jìn)展，指導(dǎo)其調(diào)整藥物，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)建議其在做好防護(hù)和核酸檢測(cè)的情況下至醫(yī)院進(jìn)行治療；（3）根據(jù)患者家屬的受教育水平采用電話詢問或微信發(fā)送調(diào)查問卷的形式， 應(yīng)用歐洲癌癥治療研究組織 （The European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer, EORTC） 推出的生命質(zhì)量評(píng)分量表（Quality of Life Questionnare-Core 30,QLQ-C30）從軀體、角色、認(rèn)知、情緒、社會(huì)功能、總體健康狀況/生活質(zhì)量、物理癥狀等方面評(píng)估患者的生命質(zhì)量， 應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估患者的心理狀態(tài)，SAS 量表超過53 分為焦慮，SDS 量表超過65 分為抑郁[4]，根據(jù)患者評(píng)分和訴求，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行心理和康復(fù)指導(dǎo)，定期發(fā)送健康教育文字或視頻等，指導(dǎo)其行為和康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)理人員通過電話與患者進(jìn)行交流，解答患者心理的疑慮，向患者講解疫情控制情況及防護(hù)措施，常見癥狀的緩解措施及藥物的應(yīng)用方法，注意態(tài)度和藹，減輕患者的恐慌及陌生感，與患者家屬進(jìn)行溝通，告知家屬注意患者的情緒變化，多給予關(guān)懷，指導(dǎo)其康復(fù)訓(xùn)練。

三、研究目標(biāo)

病情進(jìn)展：PSA 進(jìn)展[5]（連續(xù)3 次，每次檢測(cè)間隔2周，血清PSA 水平升高，其中2 次PSA 水平均較最低值升高50%以上， 升高絕對(duì)值＞2 ng/ml）， 生化復(fù)發(fā)（biochemical recurrence,BCR）（連續(xù)2 次隨訪PSA 值回升至0.2ng/ml 以上并有上升趨勢(shì)），影像學(xué)進(jìn)展（MRI 示腫瘤體積較前增大，侵犯包膜、精囊、膀胱等周圍臟器；骨掃描示較前出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移部位增加）， 癥狀明顯加重（排尿困難較重，IPSS 評(píng)分升高；疼痛評(píng)分升高，需應(yīng)用止痛藥或止痛措施升階； 肉眼血尿加重， 需要手術(shù)干預(yù)），其中任何一項(xiàng)出現(xiàn)為病情進(jìn)展。 2020 年5 月所有患者同時(shí)入組后初始評(píng)估一次，此后每3 月集中評(píng)估一次病情進(jìn)展情況和心理狀態(tài)，共隨訪1 年。 主要研究目標(biāo)為采用新模式隨訪管理3 月、6 月、12 月后前列腺癌患者的病情，生命質(zhì)量及心理狀態(tài)與初始隨訪時(shí)進(jìn)行對(duì)比。 探索疫情期間新的隨訪模式并評(píng)估其效果。

四、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，Kolmogorov-Smirnov 方法檢驗(yàn)計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的資料用M(全距)表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，新模式隨訪管理前后計(jì)量資料的比較采用t 檢驗(yàn)， 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

76 例患者均順利完成新模式的隨訪管理。 手術(shù)組12 月內(nèi)累計(jì)1 例（1.89%）患者出現(xiàn)病情進(jìn)展，該患者行根治性手術(shù)后17 月出現(xiàn)BCR。 手術(shù)組患者的軀體功能、情趣功能、社會(huì)功能、總體健康狀況/生活質(zhì)量在新模式隨訪管理3 至12 月處于平穩(wěn)狀態(tài)，且顯著高于初始調(diào)查時(shí)（P＜0.05），角色和認(rèn)知功能評(píng)分與初始調(diào)查時(shí)無顯著差異（P＞0.05），初始調(diào)查時(shí)手術(shù)組最常見的癥狀為失眠、會(huì)陰部不適，隨訪管理3 月后物理癥狀評(píng)分顯著降低（P＜0.05），采用新模式隨訪管理后患者的心理狀態(tài)SAS 評(píng)分和SDS 評(píng)分顯著低于初始調(diào)查時(shí)（P＜0.05），見表1。

表1 根治手術(shù)組隨訪管理后患者病情進(jìn)展、生命質(zhì)量及心理狀態(tài)的變化

藥物組12 月內(nèi)累計(jì)5 例（21.74%）患者出現(xiàn)病情進(jìn)展，5 例均為轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者，表現(xiàn)為癥狀加重、PSA 倍增、轉(zhuǎn)移部位增加。 藥物治療組在采用新模式隨訪管理3 月后軀體功能、角色功能、情趣功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及總體健康狀況/生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于初始調(diào)查時(shí)（P＜0.05），初始調(diào)查時(shí)患者的物理癥狀評(píng)分較高，其中最常見的癥狀為疲乏、失眠和疼痛，新模式隨訪后物理癥狀評(píng)分顯著低于初始調(diào)查（P＜0.05），新模式隨訪管理3 月后患者的SAS 評(píng)分和SDS 評(píng)分明顯較前好轉(zhuǎn)（P＜0.05），后期趨于平穩(wěn)，見表2。

表2 藥物治療組隨訪管理后患者病情進(jìn)展、生命質(zhì)量及心理狀態(tài)的變化

討 論

隨著疫情防控的常態(tài)化開展，就醫(yī)環(huán)境明顯改變，尤其對(duì)于疫情期間和后疫情時(shí)期腫瘤患者的治療及隨訪管理已成為醫(yī)務(wù)人員面臨的主要挑戰(zhàn)， 需要我們制定合理的方案，更新隨訪管理模式。 先前大多腫瘤患者均住院或門診進(jìn)行隨訪管理，患者找醫(yī)生模式，通過此次疫情，前列腺癌的隨訪管理模式進(jìn)行改變，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)追蹤患者，通過互聯(lián)網(wǎng)和電話聯(lián)絡(luò)的模式，使前列腺癌患者的治療和隨訪得到有效管理。 我們對(duì)前列腺癌患者的病情進(jìn)行分級(jí)， 分為主動(dòng)監(jiān)測(cè)和優(yōu)先治療兩種， 對(duì)于低危前列腺癌和預(yù)后較好的中危前列腺癌患者予以主動(dòng)監(jiān)測(cè)，對(duì)于高危、局部晚期及轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者予以優(yōu)先治療。 2020 年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（European Association of Urology,EAU）提出了在COVID-19疫情期間前列腺癌診治指南， 對(duì)于患者的管理提出建議，根據(jù)前列腺癌治療的急迫程度進(jìn)行分級(jí)，分為四類（低優(yōu)先級(jí)、中優(yōu)先級(jí)、高優(yōu)先級(jí)和緊急情況）[6]，國(guó)內(nèi)學(xué)者也提出類似的分類方法[7]。 另外，我們對(duì)優(yōu)先治療的患者根據(jù)疫情控制情況，盡量選擇藥物治療，待疫情平穩(wěn)后選擇手術(shù)治療，不建議術(shù)前應(yīng)用新輔助治療，國(guó)外有研究指出對(duì)于局限性前列腺癌患者在術(shù)前不使用雄激素剝奪（androgen deprivation treatment,ADT）治療的情況下延遲少于12 月手術(shù)對(duì)術(shù)后不良結(jié)果及BCR 無影響[8]，F(xiàn)ossati 等研究指出僅高危前列腺癌從診斷到手術(shù)的時(shí)間與BCR 和臨床復(fù)發(fā)相關(guān)，預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)在診斷12月左右才有臨床意義[9]。 隨著我國(guó)疫情控制平穩(wěn)，本研究中等待手術(shù)患者均在3-6 月行根治性手術(shù)治療，未發(fā)生病情進(jìn)展。對(duì)于局部晚期前列腺癌、BCR 及轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者選擇ADT，必要時(shí)應(yīng)用阿比特龍治療[10]，因化療副作用較大，可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少，需頻繁至醫(yī)院就診，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，疫情期間避免采用化療方案[11]，同時(shí)醫(yī)院開通了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可方便患者遠(yuǎn)程就診和購(gòu)藥，慢性疾病和腫瘤相關(guān)藥物開方可達(dá)3 月劑量，極大緩解了患者藥物應(yīng)用困難。 本研究中共有6 例患者出現(xiàn)病情進(jìn)展，5 例為轉(zhuǎn)移性前列腺癌，1 例為前列腺癌根治性切除術(shù)后17 月出現(xiàn)BCR。

我們的研究在初始調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)較多患者的生命質(zhì)量較差，各個(gè)功能評(píng)分較低，癥狀評(píng)分較高，藥物治療組常見癥狀為疲乏、失眠和疼痛，心理狀態(tài)評(píng)分顯示部分患者瀕臨或已經(jīng)處于焦慮和抑郁狀態(tài)， 尤其對(duì)于等待根治手術(shù)治療的患者焦慮評(píng)分較高， 抑郁多出現(xiàn)在治療時(shí)間較長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者， 研究發(fā)現(xiàn)根治手術(shù)組初始焦慮評(píng)分較高，藥物治療組抑郁評(píng)分較高。主要因疫情和病情共同構(gòu)成了疊加性壓力， 給患者帶來生命質(zhì)量的下降和嚴(yán)重的心理傷害，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁和睡眠障礙等[12]。 前列腺癌的ADT 治療使激素水平發(fā)生變化，可導(dǎo)致情感和認(rèn)知功能障礙，研究表明前列腺癌ADT 治療可增加患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[13]。另外，疫情帶來的恐慌、疾病治療的不確定性、交流的減少等嚴(yán)重影響前列腺癌患者的生命質(zhì)量和心理狀態(tài)。 對(duì)疫情和腫瘤的認(rèn)知觀念引發(fā)相應(yīng)的情緒， 情緒伴發(fā)相應(yīng)的身體反應(yīng)，情緒驅(qū)動(dòng)相應(yīng)的行為，認(rèn)知、情緒、身體和行為互相影響，形成一個(gè)惡性循環(huán)[12]。為此，我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)每個(gè)患者的病情、QLQ-C30 量表、SAS 和SDS評(píng)分進(jìn)行綜合分析和個(gè)體化指導(dǎo)， 采取以下措施：（1）主動(dòng)關(guān)心患者，認(rèn)真傾聽患者主訴，了解患者的感受和需求，向其講述我國(guó)目前疫情控制平穩(wěn)，通過正規(guī)渠道聽取疫情信息， 避免不實(shí)信息給患者帶來的恐慌；（2）向患者及其家屬講解前列腺癌的相關(guān)治療知識(shí)， 對(duì)于等待根治手術(shù)治療的患者，向其解釋該病情進(jìn)展緩慢，患者配合醫(yī)生做好監(jiān)測(cè)PSA、超聲即可，對(duì)于高危前列腺癌患者出現(xiàn)焦慮癥狀較重的可先予以ADT 治療[14]，對(duì)于瀕臨或已經(jīng)處于抑郁狀態(tài)的患者， 醫(yī)護(hù)人員需和家屬共同引導(dǎo)患者，保持積極樂觀的情緒，加強(qiáng)與其溝通和交流，對(duì)于出現(xiàn)病情進(jìn)展的予以調(diào)整治療方案，在做好疫情防護(hù)的情況下至醫(yī)院治療， 對(duì)于心理癥狀嚴(yán)重的患者， 聯(lián)合心理醫(yī)生通過正念減壓訓(xùn)練和認(rèn)知行為治療來減輕患者癥狀；（3）癌因性疲乏為前列腺癌治療常見副反應(yīng)[15]，加之疫情的影響，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率較高，根據(jù)患者身體狀況，指導(dǎo)其進(jìn)行規(guī)律作息和行為訓(xùn)練。通過以上措施管理3 月后發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者的生命質(zhì)量和心理狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)并趨于平穩(wěn)，癥狀評(píng)分減低，并在3-12 月內(nèi)維持穩(wěn)定。 本研究還發(fā)現(xiàn)對(duì)于是否可以接種新型冠狀病毒疫苗，困擾著前列腺癌患者，根據(jù)《新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）》指出腫瘤患者在無明顯禁忌情況下建議接種滅活疫苗和重組亞單位疫苗， 如果患者在應(yīng)用抗腫瘤藥物或化療等無法接種疫苗，建議家屬及周圍人群接種疫苗，形成保護(hù)屏障[16]，國(guó)外研究者同樣指出建議癌癥患者接種新型冠狀病毒疫苗[17]。 通過我們采用新模式的隨訪管理，前列腺癌患者的生命質(zhì)量和心理狀態(tài)明顯好于初始調(diào)查， 并趨于穩(wěn)定。

總之，在疫情期間及后疫情時(shí)代，我們對(duì)前列腺癌患者的隨訪模式進(jìn)行革新， 應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)和電話通過調(diào)查問卷的模式評(píng)估患者病情、生命質(zhì)量及心理狀態(tài)，對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化治療，可以延緩病情進(jìn)展，提高患者的生命質(zhì)量，改善患者的不良心理狀態(tài)，使前列腺癌患者的隨訪管理更加優(yōu)化。