張 存 袁宇飛 李冠軍 劉文波 顏珍珍 劉婷婷 李媛媛 謝 洋 苗 潔*

1.邯鄲市中心醫(yī)院骨五科（河北邯鄲056001）；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院邯鄲院區(qū)骨科（河北邯鄲056001）；3.邯鄲市中心醫(yī)院骨六科（河北邯鄲056001）；4.邯鄲市中心醫(yī)院手術(shù)室（河北邯鄲056001）

脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy)是一種慢性退行性疾病， 常引起脊髓功能障礙而出現(xiàn)四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射異常。 在臨床上，我們發(fā)現(xiàn)脊髓型頸椎病除導(dǎo)致上述癥狀外，還可引起性功能障礙。 性功能在人們的生活中具有突出的重要性， 而性功能障礙則會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和家庭穩(wěn)定[1]。 此外，既往多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性的急性脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致性功能障礙，且與脊髓功能受損密切相關(guān)[2-4]。 大量研究也表明，手術(shù)治療脊髓型頸椎病可獲得滿(mǎn)意的脊髓功能恢復(fù)， 但是否也會(huì)改善性功能障礙，卻鮮有研究[5-7]。本研究采用頸椎前后路減壓手術(shù)治療23 例男性脊髓型頸椎病伴勃起功能障礙患者，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、觀察對(duì)象

本研究收集2018.07～2020.03 邯鄲市中心醫(yī)院骨科手術(shù)治療脊髓型頸椎病患者的病歷資料， 其中脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018 年頸椎病診斷專(zhuān)家共識(shí)[8]。簡(jiǎn)言之，存在典型的頸脊髓損害的臨床表現(xiàn)，且影像學(xué)檢查可見(jiàn)明確的脊髓受壓征象，并與上述臨床癥狀相應(yīng)。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

≤55 歲的已婚男性；既往勃起功能正常，但患病后勃起功能障礙(IIEF-5≤21 分)；手術(shù)前未對(duì)勃起功能障礙進(jìn)行特殊治療或治療后無(wú)明顯效果。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

夫妻間無(wú)性生活者； 有胸腰椎疾病或合并嚴(yán)重的心腦血管、內(nèi)分泌等內(nèi)科疾病者；有骨盆、會(huì)陰、腦等損傷病史者；泌尿生殖系統(tǒng)的手術(shù)病史者；存在抑郁、焦慮等心理或精神疾病者。

四、觀察指標(biāo)

手術(shù)前及隨訪時(shí)采用JOA 評(píng)分(Japanese Orthopedic Association Scores)評(píng)估患者脊髓功能狀態(tài)[5]。 JOA評(píng)分包括上肢運(yùn)動(dòng)功能(0-4 分)、 下肢運(yùn)動(dòng)功能(0-4分)、感覺(jué)(0-6 分)和膀胱功能(0-3 分)四部分，總分為17分。JOA 分?jǐn)?shù)越低表示脊髓功能受損越重。采用國(guó)際勃起功能指數(shù)5 項(xiàng)問(wèn)卷(5-item version of the International Index of Erectile Function,IIEF-5) 評(píng)估患者的勃起障礙情況，該問(wèn)卷是IIEF 調(diào)查問(wèn)卷的簡(jiǎn)化版，可很好的反映出男性性功能障礙情況。 此外，此問(wèn)卷相對(duì)隱蔽，便于開(kāi)展實(shí)施[9]。 IIEF-5 分?jǐn)?shù)是對(duì)五個(gè)項(xiàng)目的順序回答的總和，每個(gè)項(xiàng)目是1-5 分。 因此，IIEF-5 的最后得分范圍是5-25 分，總分為25 分。 一般來(lái)說(shuō)，5-7 分表示重度勃起功能障礙，8-11 分表示中度勃起功能障礙，12-16 分表示輕至中度勃起功能障礙，17-21 分表示輕度勃起功能障礙，22-25 分表示無(wú)勃起功能障礙。 同時(shí)， 也采用Hirabayashi 等[10]提出的”恢復(fù)率”（recovery rate）概念分別計(jì)算JOA 評(píng)分和IIEF-5 評(píng)分的恢復(fù)率。計(jì)算公式為：恢復(fù)率（%）=(術(shù)后分值-術(shù)前分值)/(總分-術(shù)前分值)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。 JOA 評(píng)分和IIEF-5 評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。 手術(shù)前和末次隨訪時(shí)的JOA 評(píng)分和IIEF-5 評(píng)分采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；JOA 評(píng)分與IIEF-5 評(píng)分恢復(fù)率間的相關(guān)性采取兩變量的相關(guān)分析； 頸椎前后路組年齡和IIEF-5 評(píng)分恢復(fù)率的比較采取獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料采用Fisher 確切概率法。P＜0.05 認(rèn)定為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、一般結(jié)果

本研究共納入符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的23 例脊髓型頸椎病伴性功能障礙患者，平均年齡（45.5±9.8)歲。其中12 例伴有磁共振上頸脊髓高信號(hào)，8 例伴有后縱韌帶骨化，9 例伴有發(fā)育性椎管狹窄。 此外，4 例患者同時(shí)伴有脊髓高信號(hào)和后縱韌帶骨化，2 例同時(shí)伴有脊髓高信號(hào)和發(fā)育性椎管狹窄。14 例采取頸前路手術(shù)，其中頸椎間盤(pán)切除椎管減壓椎間植骨融合術(shù)(ACDF)10 例，頸椎體次全切椎管減壓植骨融合術(shù)(ACCF)4 例；9 例采取頸后路手術(shù)，均為椎管擴(kuò)大成形術(shù)。 接受頸前后路手術(shù)患者一般情況比較，詳見(jiàn)表1。

表1 頸前后路組一般情況比較

二、臨床療效

23 例患者的隨訪時(shí)間為6-20 月，平均12.3 月，無(wú)感染、內(nèi)固定失敗及脊髓功能進(jìn)一步損害病例發(fā)生。82.6%的患者脊髓功能較術(shù)前有明顯改善，JOA 評(píng)分提高了2.5 分以上（JOA 評(píng)分最小臨床重要性差值）。 隨訪時(shí)JOA 評(píng)分與術(shù)前相比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。87.0%的患者性功能較術(shù)前有了較大的改善，IIEF-5 評(píng)分提高了6 分以上。 隨訪時(shí)IIEF-5 評(píng)分與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 具體結(jié)果詳見(jiàn)表2 和典型病例詳見(jiàn)圖1。

表2 23 例患者手術(shù)前后JOA 評(píng)分和IIEF-5 評(píng)分的比較

圖1 患者手術(shù)前后頸椎磁共振圖像

三、恢復(fù)率情況

隨訪時(shí)，IIEF-5 評(píng)分與JOA 評(píng)分恢復(fù)率分別為(56.2±29.5)%和(69.4±31.8)%，兩者間存在明顯的相關(guān)性(r=0.56,P=0.034)。 然而，接受頸椎前路和后路組患者的IIEF-5 評(píng)分恢復(fù)率分別為(57.4±21.3)%和(55.9±18.6)%，兩組間比較差異卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.38, P=0.821)，見(jiàn)表3。

表3 頸椎前后路術(shù)后IIEF-5 恢復(fù)率比較

討 論

脊髓型頸椎病主要引起頸脊髓功能障礙， 以四肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙為主要癥狀，且有很高的致殘率。 但臨床上，我們也發(fā)現(xiàn)除上述癥狀外，脊髓型頸椎病患者還可伴有性功能障礙，在男性主要表現(xiàn)為勃起功能障礙。由于國(guó)人受傳統(tǒng)文化的影響， 比較晦澀談及性功能情況， 因此臨床實(shí)踐中容易忽略脊髓型頸椎病這一伴隨癥狀。 其實(shí)這一伴隨癥狀并不少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道脊髓型頸椎病伴性功能障礙的發(fā)生率為4.3%-23%[7，11，12]。

既往多項(xiàng)研究已發(fā)現(xiàn)， 手術(shù)減壓治療脊髓型頸椎病可明顯改善脊髓功能障礙， 但對(duì)性功能的影響卻鮮有報(bào)道[5-7]。 最早，1998 年國(guó)內(nèi)石志才等[13]采取頸前路減壓自體骨塊植骨融合術(shù)治療17 例脊髓型頸椎病伴性功能障礙， 術(shù)后性功能均明顯改善， 但未進(jìn)行定量分析。 He 等[5]對(duì)22 例脊髓型頸椎病和性功能障礙患者進(jìn)行了手術(shù)治療。 除了神經(jīng)功能改善外，91%（20/22）患者的性功能也得到了改善，平均恢復(fù)率為68%，性功能多在術(shù)后5-7 月時(shí)恢復(fù)。 錢(qián)軍等[6]采用頸椎前后路治療19例脊髓受壓的頸椎病患者伴隨勃起功能障礙， 術(shù)后IIEF-5 評(píng)分和JOA 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 但上述研究均采用的頸前路減壓手術(shù)，未探討頸后路減壓手術(shù)的治療效果。本研究采用頸椎前后路治療23 例男性脊髓型頸椎病伴性功能障礙患者， 與既往研究取得了相似的結(jié)果。 術(shù)后JOA 評(píng)分和IIEF-5 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與此同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)隨訪時(shí)，IIEF-5 評(píng)分與JOA 評(píng)分恢復(fù)率之間存在明顯的相關(guān)性(r=0.56,P=0.034)。 然而，兩種術(shù)式IIEF-5 評(píng)分恢復(fù)率差異卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.821)。換一句話(huà)說(shuō)， 男性勃起功能障礙的改善與脊髓功能的恢復(fù)存在明顯的相關(guān)性，但與手術(shù)方式卻無(wú)相關(guān)性。

男性勃起功能存在至少2 種不同的控制機(jī)制，包括反射性勃起和心因性勃起[2,6]。 前者的反射中樞位于S2-S4脊髓節(jié)段，由陰部神經(jīng)和盆神經(jīng)傳導(dǎo)組成反射弧，可通過(guò)摩擦等直接觸覺(jué)性刺激引起陰莖的勃起； 而后者的勃起沖動(dòng)來(lái)自于大腦，由大腦皮層高級(jí)中樞控制，次級(jí)中樞位于胸腰段（T11-L2），情欲刺激和性幻想等刺激可引發(fā)心因性勃起。 理論上脊髓高位損傷會(huì)影響低位中樞（胸腰段）的神經(jīng)傳導(dǎo)，可能會(huì)導(dǎo)致勃起障礙。 而在完全上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的患者中，95%存在反射性勃起，但僅有9%存在心因性勃起[14]。He 等[5]也發(fā)現(xiàn)脊髓型頸椎病伴性功能障礙患者多會(huì)引起心因性勃起功能障礙，但反射性勃起正常。 因此，本研究納入的患者可能主要也是心因性勃起功能障礙，而頸椎手術(shù)減壓后，解除了頸脊髓的壓迫，恢復(fù)了正常的傳導(dǎo)通路，從而改善心因性勃起功能障礙，提高了IIEF-5 評(píng)分。

此外，F(xiàn)otakopoulos 等[4]報(bào)道一例頸椎間盤(pán)突出癥但無(wú)脊髓壓迫的患者也伴有性功能障礙，他們采取了2個(gè)節(jié)段頸前路椎間盤(pán)切除減壓椎間植骨融合術(shù)， 患者IIEF-5 評(píng)分從術(shù)前的15 分（中度勃起功能障礙）提升至術(shù)后6 月隨訪的23 分和1 年隨訪時(shí)的24 分 （無(wú)勃起功能障礙）。 他們認(rèn)為此例患者性功能的改善可能與慢性疼痛的改善有關(guān)。 既往確實(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，在慢性骨骼肌肉性疼痛患者中，常會(huì)伴有性功能障礙[15-18]。 但我們都清楚，頸部疼痛并不是脊髓型頸椎病的主要癥狀。 而影響中年男性勃起功能因素眾多，如胸腰椎疾病、高齡等，本研究通過(guò)制定嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，盡可能的減少了選擇偏倚。 此外，我們也采用了自身前后對(duì)照，平均隨訪時(shí)間為12.3 月， 盡可能的排除了上述因素和安慰劑效應(yīng)引起的偏倚。 在術(shù)后隨訪時(shí)，IIEF-5 評(píng)分與JOA 評(píng)分恢復(fù)率之間存在明顯的相關(guān)性。 因此，我們認(rèn)為頸椎減壓手術(shù)提高了脊髓型頸椎病患者的頸脊髓功能可能是性功能障礙改善的主要原因。

本研究最大的局限性是缺乏對(duì)照組， 未與保守治療或空白治療組進(jìn)行比較，難以完全消除安慰劑作用。但最新的頸椎病專(zhuān)家共識(shí)指出，在無(wú)手術(shù)禁忌證前提下，凡已確診的脊髓型頸椎病患者， 原則上應(yīng)手術(shù)治療[8]。因此，臨床上很難建立對(duì)照組并進(jìn)行短中期的隨訪。 第二個(gè)局限性是樣本量偏小，可能存在選擇偏倚，今后在臨床上應(yīng)重視性功能的評(píng)估，擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。 此外，本研究?jī)H包含男性患者，其結(jié)論不一定適合女性患者，還需進(jìn)一步評(píng)估。