程青云，張艷Δ，董樹(shù)美，周樹(shù)紅，申冬冬，田雨同

(1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院， 河南 鄭州 450001；2.淇縣人民醫(yī)院護(hù)理部)

隨著分級(jí)診療和優(yōu)質(zhì)重癥護(hù)理服務(wù)的不斷發(fā)展，國(guó)家相繼出臺(tái)政策支持各級(jí)醫(yī)院重癥?？谱o(hù)士核心能力的培養(yǎng)。2020年9月，《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作的通知》提出要注重臨床ICU護(hù)士重癥護(hù)理?？颇芰Φ呐囵B(yǎng)[1]。同年7月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》鼓勵(lì)省級(jí)和地市級(jí)?？漆t(yī)院牽頭，聯(lián)合縣區(qū)級(jí)醫(yī)院組建重癥?？坡?lián)盟，通過(guò)教育培訓(xùn)協(xié)同合作等方式提升縣級(jí)醫(yī)院重癥服務(wù)能力[2]。ICU護(hù)士的核心能力是ICU護(hù)士提供專業(yè)化、安全的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)所具備的核心素質(zhì)，能夠直接影響到患者結(jié)局的轉(zhuǎn)歸[3]，因此，較高的核心能力是開(kāi)展優(yōu)質(zhì)重癥護(hù)理服務(wù)的必然。然而目前的相關(guān)研究主要集中于三級(jí)醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士的核心能力現(xiàn)狀尚未完全明確。因此，基于大健康理念，為使重癥優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)惠及不同區(qū)域的患者，本研究對(duì)河南省縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士的核心能力進(jìn)行調(diào)查并分析其影響因素，以期為縣級(jí)醫(yī)院的ICU護(hù)士核心能力的培訓(xùn)及縣級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)重癥護(hù)理服務(wù)的后續(xù)發(fā)展提供一定的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，于2020年10月～2021年3月選取河南省9家縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士173名進(jìn)行調(diào)查。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)國(guó)家護(hù)士執(zhí)業(yè)考試并在縣級(jí)醫(yī)院完成注冊(cè)的ICU護(hù)士；②無(wú)精神及意識(shí)障礙；③知情同意，自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因產(chǎn)假、病假、事假不在臨床崗位；②所調(diào)查醫(yī)院的進(jìn)修、實(shí)習(xí)及非一線崗位護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者結(jié)合文獻(xiàn)資料及臨床護(hù)士實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、護(hù)齡、ICU工作年限、職稱、職務(wù)、婚姻狀況、最高學(xué)歷等。

1.2.2 ICU護(hù)士?？评碚摷寄苷{(diào)查問(wèn)卷

由課題組參考中華護(hù)理學(xué)會(huì)專科護(hù)士培訓(xùn)教材《重癥?？谱o(hù)理》《重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理培訓(xùn)教程》等著作，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)該問(wèn)卷, 問(wèn)卷共分兩部分：①ICU相關(guān)理論知識(shí)，其內(nèi)容主要包括19項(xiàng)重癥?？苹A(chǔ)理論知識(shí)；②ICU相關(guān)技能，包括18項(xiàng)重癥?？萍寄埽灿?jì)37個(gè)條目，每個(gè)條目從“不了解”至“完全了解(100%)”計(jì)1～5分，得分越高說(shuō)明ICU護(hù)士知識(shí)及技能掌握程度越熟練。問(wèn)卷初稿確定后經(jīng)相關(guān)專家審核把關(guān), 內(nèi)容效度指數(shù)為0.811。于正式調(diào)查前對(duì)30名護(hù)士進(jìn)行了預(yù)調(diào)查, 問(wèn)卷內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.970。

1.2.3 ICU護(hù)士核心能力問(wèn)卷

采用由國(guó)內(nèi)學(xué)者張艷等[4]編制的《ICU護(hù)士核心能力問(wèn)卷》進(jìn)行調(diào)查，包括臨床判斷能力(9個(gè)條目)、倫理道德(6個(gè)條目)、照顧實(shí)踐(6個(gè)條目)、合作能力(7個(gè)條目)、系統(tǒng)思維能力(8個(gè)條目)，應(yīng)對(duì)能力(3個(gè)條目)，臨床探究能力(8個(gè)條目)，教學(xué)能力(7個(gè)條目)共54個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分，總分為 54～270分，分?jǐn)?shù)越高代表ICU護(hù)士的核心能力越強(qiáng)。該量表信效度良好，內(nèi)容效度S-CVI值為0.94，Cronbach’s α系數(shù)為0.94。在正式調(diào)查前選取30名縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查得其Cronbach’s α系數(shù)為0.97。

1.3 調(diào)查方法

本研究采用匿名問(wèn)卷調(diào)查法，問(wèn)卷中注明研究目的、方法及意義，由研究者聯(lián)系各醫(yī)院護(hù)理部并征得同意。采用網(wǎng)上“問(wèn)卷星”和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式進(jìn)行資料收集，將含有電子問(wèn)卷鏈接及知情同意書(shū)的郵件發(fā)送給4所縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理部，由護(hù)理部協(xié)助將問(wèn)卷鏈接發(fā)給本院的ICU護(hù)士，要求收到問(wèn)卷鏈接后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行填寫并提交，提交96份，有效提交80份；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查由研究者本人到5所醫(yī)院發(fā)放紙質(zhì)版問(wèn)卷107份，臨床護(hù)士填寫完畢后立即收回，有效回收問(wèn)卷93份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、單因素方差分析、多元線性回歸分析影響縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力的因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力得分情況

縣級(jí)醫(yī)院ICU 護(hù)士核心能力處于良好水平(3.68±0.71)，其中照顧實(shí)踐能力(4.15±0.75)和倫理道德能力(3.98±0.70)較好，臨床探究能力(3.02±0.97)最薄弱，教學(xué)能力(3.48±0.88)次之。詳見(jiàn)表1。

表1 縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力現(xiàn)狀

2.2 不同人口學(xué)特征的縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力得分的組間比較

對(duì)173名縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行單因素方差分析，其中“ICU工作年限、職稱、是否參加教學(xué)、每周自主學(xué)習(xí)時(shí)間”這4個(gè)變量的核心能力得分存在組間差異(P<0.05)。詳見(jiàn)表2，

表2 縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力的單因素方差分析(n=173)

2.3 縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士理論、技能得分情況

縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士理論條目均分為(3.11±0.75)分。其中有8項(xiàng)理論條目得分低于此均分；技能條目均分為(3.66±0.65)分，其中7項(xiàng)技能得分低于此均分；分別將理論、技能單項(xiàng)條目與相應(yīng)總分均值比較理論、技能薄弱項(xiàng)目，詳見(jiàn)表3。

表3 縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士理論、技能弱項(xiàng)內(nèi)容

2.4 縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士理論、技能和核心能力各維度的相關(guān)性

對(duì)縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士理論、技能和核心能力各維度相關(guān)性進(jìn)行探討,結(jié)果顯示: 理論、技能得分和核心能力各維度及總分呈正相關(guān)(均P<0.01), 理論及技能得分越高, 核心能力水平越高。詳見(jiàn)表4。

表4 縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士理論、技能和核心能力Pearson 相關(guān)分析結(jié)果 (r)

2.5 縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力的多元線性回歸分析

以縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力得分為因變量，以單因素方差分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的一般資料變量為第一層，對(duì)自變量賦值詳見(jiàn)表5，理論和技能得分為第二層，均采用步進(jìn)法進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示每周自主學(xué)習(xí)時(shí)間及是否參加教學(xué)科研是縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力的影響因素，解釋了13.6%的變異量；在理論和技能被納入后,增加了33.9%的解釋力,說(shuō)明這兩個(gè)變量對(duì)縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士的核心能力具有較強(qiáng)的正向預(yù)測(cè)作用。詳見(jiàn)表6。

表5 自變量賦值

表6 縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力的多元線性回歸分析(n= 173)

3 討論

3.1 縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力亟待提升

本研究結(jié)果顯示，縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力總均分為(3.68±0.71)分，低于孫虹[5]等對(duì)吉林省ICU護(hù)士的核心能力調(diào)查結(jié)果?？赡茉?yàn)楹笳叩难芯繉?duì)象多集中于三級(jí)醫(yī)院，與縣級(jí)醫(yī)院相比，三級(jí)醫(yī)院接收重癥患者病種更多、病情更重，ICU護(hù)士整體臨床照顧實(shí)踐能力、臨床判斷等能力要求更高[6]。其中，照顧實(shí)踐維度(4.15±0.75)分得分最高，臨床探究維度(3.02±0.97)分得分最低，而黎萍等[7]研究結(jié)果中，以“患者安全及權(quán)益”維度得分最高, “專業(yè)知識(shí)及技能”維度得分次之，“科研及學(xué)術(shù)能力”維度得分最低。由此說(shuō)明，臨床科研能力偏低是目前我國(guó)臨床一線護(hù)士核心能力中最為薄弱的環(huán)節(jié)。我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[8]顯示, 截止2019年年末, 全國(guó)注冊(cè)護(hù)士總數(shù)為444.5萬(wàn)人, 其中大專及以下學(xué)歷占60.8%，護(hù)士整體學(xué)歷偏低，影響了臨床科研能力的發(fā)展。此外，學(xué)者尚少梅[9]等認(rèn)為，護(hù)理工作任務(wù)繁重、缺乏從事臨床科研的時(shí)間，以及多數(shù)臨床一線護(hù)士缺乏正規(guī)的科研訓(xùn)練, 科研知識(shí)和方法掌握不足是制約臨床護(hù)士科研能力發(fā)展的重要因素。護(hù)理科研是推動(dòng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展，促進(jìn)護(hù)理理論、知識(shí)、技能更新的有效措施，也是提高臨床護(hù)理質(zhì)量的重要手段[10]。因此，建議護(hù)理管理者借鑒成功案例，如基于行動(dòng)研究法, 針對(duì)臨床實(shí)際問(wèn)題制訂護(hù)理科研培訓(xùn)班[11]，或制訂激勵(lì)政策、開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)及設(shè)置針對(duì)性、個(gè)體化護(hù)理科研項(xiàng)目[12]來(lái)提升縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士的科研能力，從而提升縣級(jí)醫(yī)院整體重癥護(hù)理質(zhì)量。

3.2 縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力的影響因素分析

3.2.1 每周自主學(xué)習(xí)時(shí)間

本調(diào)查結(jié)果顯示，縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士每周自主學(xué)習(xí)時(shí)間越長(zhǎng)，其核心能力得分越高(P<0.01)，下面為可能原因：(1)自主學(xué)習(xí)是個(gè)體通過(guò)主動(dòng)評(píng)估自身的學(xué)習(xí)需要，設(shè)定學(xué)習(xí)目標(biāo)，辨識(shí)學(xué)習(xí)資源，選擇和應(yīng)用合適的學(xué)習(xí)方法并評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)結(jié)果的過(guò)程[13,14]，是臨床護(hù)士不斷發(fā)展和提升專業(yè)能力的重要途徑。且自我決定理論認(rèn)為能夠進(jìn)行自主學(xué)習(xí)的臨床護(hù)士擁有很強(qiáng)的自主動(dòng)機(jī)，這種自主動(dòng)機(jī)能夠降低學(xué)習(xí)疲勞，提升學(xué)習(xí)效果[15]，這也印證了自主學(xué)習(xí)時(shí)間越長(zhǎng)的ICU護(hù)士核心能力得分越高。(2)護(hù)士的自主學(xué)習(xí)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)自主學(xué)習(xí)的熟練程度和自主學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)知就越深入，致使其自主學(xué)習(xí)的態(tài)度越積極[16]，從而更好地提升其核心能力。因此，建議護(hù)理管理者在制定縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力時(shí)，除著眼于現(xiàn)存研究中注重的工作年限、職稱、科室[3]等人口學(xué)因素外，還需結(jié)合自我決定理論，激發(fā)ICU護(hù)士主觀能動(dòng)性和客觀學(xué)習(xí)需求提供方法和途徑，提升其核心能力，從而提升縣級(jí)醫(yī)院的重癥護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.2.2 教學(xué)與科研參與經(jīng)歷

本調(diào)查結(jié)果顯示，具有臨床教學(xué)及科研經(jīng)歷的ICU護(hù)士核心能力得分更高(P<0.05)，與王香莉[17]等研究結(jié)果相似。其原因：(1)能夠進(jìn)行臨床教學(xué)的護(hù)士均需滿足一定的遴選標(biāo)準(zhǔn)，其專業(yè)知識(shí)及技能更為扎實(shí)，具備更高的臨床照護(hù)能力和組織協(xié)調(diào)能力；(2)我國(guó)不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士的科研能力呈現(xiàn)較大差異，與集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的三甲醫(yī)院相比，縣級(jí)醫(yī)院由于護(hù)理高級(jí)職稱編制較少,科研缺乏內(nèi)生動(dòng)力和外在壓力,科研能力普遍偏低[18,19]。故具有科研經(jīng)歷的縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士與無(wú)此經(jīng)歷的護(hù)士相比，其問(wèn)題發(fā)現(xiàn)、文獻(xiàn)查閱及科研實(shí)踐等能力更高。王榮[18]等認(rèn)為，縣級(jí)醫(yī)院缺乏規(guī)范的科研能力培訓(xùn)、科研經(jīng)驗(yàn)缺乏是其科研能力普遍偏低的重要原因。本研究中具有教學(xué)與科研經(jīng)歷的縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士?jī)H占比16.18%也證明了這一觀點(diǎn)。因此，建議縣級(jí)醫(yī)院的護(hù)理管理者能夠根據(jù)不同護(hù)士的學(xué)習(xí)需求制定針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃、提供更加寬松的科研和教學(xué)機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)其通過(guò)繼續(xù)教育和終身學(xué)習(xí)提升自己的核心能力。

3.2.3 理論及技能是縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力的重要影響因素

本研究結(jié)果顯示，縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士的理論及技能掌握情況是影響其核心能力的主要因素(R2=47.5%)，理論、技能得分和核心能力各維度及總分呈正相關(guān)(P<0.01)，說(shuō)明護(hù)士的理論及技能越熟練，其核心能力越強(qiáng)，與陳陽(yáng)廣[20]等不斷學(xué)習(xí)獲得知識(shí)技能是提升核心能力最關(guān)鍵、最有效方法的觀點(diǎn)相符，其原因可能為護(hù)士核心能力是護(hù)士在臨床工作中利用理論知識(shí)、操作技能和判斷水平的能力[21]，是護(hù)士對(duì)學(xué)習(xí)所得知識(shí)和技能進(jìn)行臨床實(shí)踐內(nèi)化而成的產(chǎn)物。因此，縣級(jí)醫(yī)院護(hù)士的知識(shí)與技能基礎(chǔ)越夯實(shí)，其核心能力在臨床實(shí)踐中才不斷提升。此外，本研究結(jié)果顯示縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士對(duì)于一些基礎(chǔ)知識(shí)及技能的掌握已經(jīng)比較熟練，但是對(duì)于“ICU科研寫作、膿毒血癥處理、ICU倫理及法律”等理論知識(shí)及“ECMO、IABP、俯臥位通氣”等新興技能尚缺乏了解，說(shuō)明隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，護(hù)理知識(shí)和技能不斷更新，護(hù)士需要不斷學(xué)習(xí)新的理論和技能，才能保持良好的職業(yè)適應(yīng)性[22]。然而，當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)院受醫(yī)療設(shè)備配置缺乏、病種簡(jiǎn)單等因素的影響制約其相關(guān)知識(shí)和技能的發(fā)展。而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的重癥?？坡?lián)盟作為促進(jìn)優(yōu)質(zhì)重癥護(hù)理服務(wù)資源下沉的有效渠道，在一定程度上能夠打破這種知識(shí)壟斷及溝通渠道缺乏的障礙，促進(jìn)不同等級(jí)醫(yī)院的資源共享[23,24]。因此，縣級(jí)醫(yī)院迫切需要通過(guò)專科聯(lián)盟建立合理、有效的重癥知識(shí)共享行為機(jī)制，提高縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員知識(shí)共享行為水平，從而提高臨床護(hù)士核心能力，為護(hù)士提供更優(yōu)質(zhì)重癥護(hù)理服務(wù)提供必需的、最基本的保證。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力有待提升，受到每周自主學(xué)習(xí)時(shí)間、參與教學(xué)科研經(jīng)歷、ICU?？评碚摷凹寄苷莆粘潭鹊纫蛩氐挠绊?。由于時(shí)間及地域限制，本研究?jī)H對(duì)河南省部分縣級(jí)醫(yī)院的ICU護(hù)士進(jìn)行了現(xiàn)況調(diào)查，有待探討更多的深層次影響因素。隨著分級(jí)診療及優(yōu)質(zhì)重癥護(hù)理服務(wù)的持續(xù)推進(jìn)，國(guó)家將重點(diǎn)支持縣級(jí)醫(yī)院的重癥護(hù)理服務(wù)能力的提升，因此在后續(xù)研究中可考慮開(kāi)展多中心調(diào)查研究，并結(jié)合質(zhì)性研究方法以深入了解不同區(qū)域縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力的深層影響因素為全面提升縣級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士的核心能力、縣級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)重癥護(hù)理服務(wù)的后續(xù)發(fā)展提供有價(jià)值的參考依據(jù)。