唐立健 ，王長(zhǎng)青△，錢(qián)東福

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2. 南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院)

根據(jù)《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》顯示，2015年全國(guó)大約有4063萬(wàn)老年人處于失能半失能狀態(tài)，在老年人口中所占比例達(dá)18.3%。2017年2月，國(guó)務(wù)院頒布《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》，明確提出加強(qiáng)護(hù)理院的建設(shè)和發(fā)展。護(hù)理院屬于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)，整合醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的部分服務(wù)職能，服務(wù)對(duì)象主要包括失能失智老人、疾病終末期患者等，服務(wù)內(nèi)容涵蓋生活照料、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理慰藉和安寧療護(hù)等綜合服務(wù)，有助于提升老年人生命和生活質(zhì)量，同時(shí)減輕其家庭成員照護(hù)負(fù)擔(dān)[1]。本文以江蘇省為例，主要分析護(hù)理院衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀和效率，探討存在的問(wèn)題并進(jìn)一步提出完善建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)主要來(lái)源于2014年《江蘇衛(wèi)生年鑒》、2015～2018年《江蘇衛(wèi)生計(jì)生年鑒》以及2019～2020年《江蘇衛(wèi)生健康年鑒》，包括護(hù)理院、床位、人力資源、服務(wù)和資源利用等指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法

應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(data envelopment analysis，DEA)綜合評(píng)價(jià)2013～2019年護(hù)理院衛(wèi)生資源投入產(chǎn)出效率。在數(shù)據(jù)包絡(luò)分析中，采取假定規(guī)模報(bào)酬變化的BCC模型，綜合技術(shù)效率由純技術(shù)效率和規(guī)模效率組成，綜合技術(shù)效率值為1.0時(shí)表明相對(duì)有效[2-3]。結(jié)合護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)特點(diǎn)，投入指標(biāo)選擇床位數(shù)和人員數(shù)，產(chǎn)出指標(biāo)選擇住院人數(shù)。

1.2.2 TOPSIS法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS20.0和DEAP2.1軟件處理分析指標(biāo)數(shù)據(jù)，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析護(hù)理院、床位、人力資源配置以及衛(wèi)生資源利用情況。

2 結(jié)果

2.1 江蘇省護(hù)理院和床位配置情況

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013～2019年護(hù)理院總數(shù)不斷增加，2019年護(hù)理院是2013年的4.82倍，年均增長(zhǎng)率為29.99%，其中71.95%的護(hù)理院分布在城市地區(qū)，94.31%的護(hù)理院屬于非公立類型。2013～2019年護(hù)理院床位數(shù)逐年增加，2019年床位數(shù)是2013年的4.35倍，年均增長(zhǎng)率為27.78%；2019年平均每護(hù)理院床位數(shù)為156張，與往年相比有所下降，見(jiàn)表1。

表1 2013～2019年江蘇省護(hù)理院和床位配置情況

2.2 江蘇省護(hù)理院人力資源配置情況

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013～2018年平均每護(hù)理院在崗人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士數(shù)總體呈上升趨勢(shì)，2019年數(shù)量有所下降，與2018年相比減少幅度分別為7.37%、6.23%和3.37%；2019年床位醫(yī)生比和床位護(hù)士比分別為1:0.06和1:0.18，比值與往年相比略有增加，見(jiàn)表2。

表2 2013～2019年江蘇省護(hù)理院人力資源配置情況

2.3 江蘇省護(hù)理院住院和床位利用情況

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013～2019年護(hù)理院住院人數(shù)逐年增加，2019年住院人數(shù)是2013年的6.28倍；在床位利用上，2019年床位使用率為72.32%，比2018年增加0.62個(gè)百分點(diǎn)，但比2017年下降5.23個(gè)百分點(diǎn)；2014～2019年平均住院天數(shù)總體下降，其中2019年比2014年縮短27.1天，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)提升到3.2次，見(jiàn)表3。

表3 2013～2019年江蘇省護(hù)理院住院和床位利用情況

2.4 江蘇省護(hù)理院投入產(chǎn)出效率

DEA分析結(jié)果顯示，2013～2019年純技術(shù)效率除2015年外均為1.0；2013～2015年以及2019年規(guī)模效率小于1.0，2016～2018年規(guī)模效率均為1.0；在投入產(chǎn)出相對(duì)有效性上，2013和2014年為弱有效，2015年為非DEA有效，2016～2018年均為有效，2019年為弱有效，見(jiàn)表4。

表4 2013～2019年江蘇省護(hù)理院投入產(chǎn)出效率

2.5 江蘇省護(hù)理院床位利用效率綜合評(píng)估

表5 2013～2019年江蘇省護(hù)理院床位利用指標(biāo)歸一化數(shù)據(jù)矩陣

表6 2013～2019年江蘇省護(hù)理院床位利用TOPSIS綜合評(píng)估結(jié)果

3 討論

3.1 護(hù)理院數(shù)量增長(zhǎng)幅度比較大，但城鄉(xiāng)分布不均衡

2019年江蘇省共有246家護(hù)理院，2013～2019年護(hù)理院年均增長(zhǎng)率為29.99%。2016年江蘇省辦公廳頒布《江蘇省“十三五”養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃》，提出將護(hù)理院建設(shè)和發(fā)展納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，到2020年每縣(市、區(qū))設(shè)立1個(gè)以上老年護(hù)理院，全省老年護(hù)理院數(shù)量達(dá)200個(gè)以上。近年來(lái)，江蘇省出臺(tái)多方面扶持措施，對(duì)護(hù)理院給予建設(shè)和運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼，并采取稅費(fèi)減免、土地使用優(yōu)惠政策等，在相關(guān)政策支持下，全省護(hù)理院設(shè)置數(shù)量增長(zhǎng)幅度比較大。從城鄉(xiāng)分布來(lái)看，70%以上護(hù)理院分布在城市地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)護(hù)理院數(shù)量相對(duì)較少，大部分農(nóng)村失能失智老人居住在家里，主要由其配偶或者其他家庭成員照顧。根據(jù)《江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒2020》中人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，鄉(xiāng)村和城鎮(zhèn)人口中60歲及以上老年人比例分別為30.69%和21.64%，結(jié)合城鄉(xiāng)人口數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)測(cè)算，2019年江蘇省鄉(xiāng)村60歲及以上老年人約占總老年人口的37%。相關(guān)調(diào)查研究顯示，農(nóng)村老年人的總體失能率顯著高于城市老年人[6]，工具性日常生活活動(dòng)能力低的農(nóng)村老年人更希望選擇機(jī)構(gòu)獲得專業(yè)照護(hù)服務(wù)[7]。相比較而言，江蘇省農(nóng)村地區(qū)護(hù)理院所占比例為28%左右，配置數(shù)量上仍需進(jìn)一步增加，以滿足農(nóng)村失能老年人實(shí)際照護(hù)服務(wù)需求。

3.2 護(hù)理院人力資源數(shù)量配置有所欠缺

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2019年平均每護(hù)理院床位數(shù)為156張，平均每護(hù)理院崗位人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別為80.31人、9.33人和27.27人，床位醫(yī)生比和床位護(hù)士比分別為1:0.06和1:0.18。2011年衛(wèi)生部頒布《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)》，提出護(hù)理院床位數(shù)量50張以上，至少配置3名“工作年限≥5年”的醫(yī)師，床位每增加10張需增配至少1名醫(yī)師；每床位配置護(hù)理人員數(shù)不少于0.8名，其中護(hù)士占30%左右?？傮w來(lái)看，護(hù)理院各類人力資源數(shù)量沒(méi)有達(dá)到人員配置標(biāo)準(zhǔn)。分析主要原因：一是老年人大多患有慢性病，護(hù)理院很需要臨床和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)較豐富的醫(yī)生和護(hù)士，但護(hù)理院職業(yè)發(fā)展空間比較小，社會(huì)認(rèn)可度不高，醫(yī)生和護(hù)士更傾向選擇規(guī)模較大的醫(yī)院工作；二是護(hù)理員勞動(dòng)強(qiáng)度很高，但薪酬待遇比較差且沒(méi)有編制，導(dǎo)致護(hù)理員招聘難度大并且存在人員流失問(wèn)題[8]；三是大部分護(hù)理院為非公立型機(jī)構(gòu)，建設(shè)和運(yùn)營(yíng)成本比較高，為減少總體成本支出，在人員聘用數(shù)量上有所控制。

3.3 近年來(lái)護(hù)理院投入產(chǎn)出效率為相對(duì)有效或弱有效

江蘇省護(hù)理院總?cè)藛T數(shù)和床位數(shù)逐年增加，住院人數(shù)也呈不斷上升趨勢(shì)，其中2016～2019年住院人數(shù)增長(zhǎng)幅度比較大。DEA評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，2016～2018年護(hù)理院投入產(chǎn)出相對(duì)有效性為有效，2019年為弱有效。2016年6月人社部頒布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確啟動(dòng)試點(diǎn)逐步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，重點(diǎn)解決失能者的長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施，可減輕老人入住護(hù)理院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)隨著家庭養(yǎng)老功能弱化，居民養(yǎng)老觀念也在轉(zhuǎn)變，對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的接受度有所提高[9]，對(duì)于失能失智老人而言，由于家庭照顧者大多不具備專業(yè)照護(hù)能力，他們更適合在護(hù)理機(jī)構(gòu)接受綜合照護(hù)服務(wù)，則近年來(lái)選擇入住護(hù)理院的老年人數(shù)量大幅度增加。根據(jù)邊際效益遞減規(guī)律，當(dāng)產(chǎn)出增量達(dá)到一定限度時(shí)，如果單純?cè)黾有l(wèi)生資源投入，產(chǎn)出效應(yīng)逐漸出現(xiàn)減弱態(tài)勢(shì)，2019年護(hù)理院投入產(chǎn)出相對(duì)有效性為弱有效，需要進(jìn)一步提升護(hù)理院衛(wèi)生資源投入產(chǎn)出規(guī)模效率。

3.4 護(hù)理院床位周轉(zhuǎn)速度加快，但床位綜合利用效率仍有待進(jìn)一步提升

2014～2019年護(hù)理院平均住院天數(shù)總體呈下降趨勢(shì)，2019年為59.5天，比2014年縮短27.1天，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)上升到3.2次。在護(hù)理院中，住院老人可以獲得生活照料以及醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)，其中醫(yī)療費(fèi)用可享受醫(yī)保報(bào)銷政策，部分老年人健康狀況好轉(zhuǎn)后仍選擇繼續(xù)住院，導(dǎo)致護(hù)理院平均住院天數(shù)比較長(zhǎng)，影響衛(wèi)生資源利用的高效性[10]。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳頒發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出積極推行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)融入社區(qū)和家庭，為失能、半失能老年人提供上門(mén)診療、社區(qū)護(hù)理和康復(fù)、健康管理等服務(wù)。近年來(lái)護(hù)理院逐步規(guī)范出入院和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)住院老人進(jìn)行健康評(píng)估，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的老人出院后可以選擇社區(qū)康復(fù)或者上門(mén)服務(wù)，在一定程度上減輕護(hù)理院“押床”問(wèn)題。另外，康復(fù)醫(yī)療技術(shù)也在不斷發(fā)展，有助于縮短失能半失能老人身體機(jī)能恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)一步加快護(hù)理院床位的周轉(zhuǎn)速度。

根據(jù)TOPSIS法綜合評(píng)估結(jié)果顯示，2013～2017年江蘇省護(hù)理院床位的綜合利用效率逐年上升，但2018和2019年有所降低，在評(píng)估指標(biāo)中近兩年床位利用率下降幅度比較大，2019年僅為72.32%。護(hù)理院床位資源未被充分利用，在逐步增加投入規(guī)?；A(chǔ)上需進(jìn)一步提高護(hù)理院入住率，最大限度發(fā)揮護(hù)理院衛(wèi)生資源的效用。影響老年人是否選擇護(hù)理機(jī)構(gòu)的因素包括多方面：一是受到家庭結(jié)構(gòu)影響，倘若子女比較多或者有其他成員能夠承擔(dān)照顧責(zé)任，有些老年人即使處于失能狀態(tài)仍不愿意選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老[11]；二是護(hù)理院收費(fèi)價(jià)格相對(duì)較高，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與住院老人護(hù)理級(jí)別成正比，而一些小型規(guī)模的護(hù)理院尚未納入保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范疇，低收入家庭無(wú)力承擔(dān)入住護(hù)理院的相關(guān)費(fèi)用；三是護(hù)理院服務(wù)質(zhì)量參差不齊，有些護(hù)理院醫(yī)療設(shè)施配置不足，比較缺乏高水平專業(yè)護(hù)理人員，所提供服務(wù)質(zhì)量不能達(dá)到老人及家屬要求[12]，從而制約了部分老人選擇護(hù)理院的意愿。

4 建議

4.1 加大政府支持力度，基于老年人服務(wù)需求合理規(guī)劃護(hù)理機(jī)構(gòu)

根據(jù)老年人服務(wù)需求，對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)做好設(shè)置規(guī)劃，尤其是農(nóng)村地區(qū)，地方政府將護(hù)理院建設(shè)納入民生工程體系，在土地使用、資金等方面加大支持力度，廣泛吸納個(gè)人和集體資本、社會(huì)各界捐助資金和物資等，多方合力推進(jìn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展[13]。對(duì)于新建護(hù)理院選址時(shí)，可考慮與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相鄰近，雙方建立緊密合作關(guān)系，影像檢查、檢驗(yàn)等醫(yī)療資源可以共享，以降低護(hù)理機(jī)構(gòu)的建設(shè)成本。2018年7月國(guó)家衛(wèi)健委等頒布《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出部分一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可轉(zhuǎn)型為護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。如果一些基層醫(yī)院的就診患者人數(shù)很少，衛(wèi)生資源閑置率比較高，可考慮將其向護(hù)理院轉(zhuǎn)型，提供“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”綜合服務(wù)，但應(yīng)根據(jù)服務(wù)轉(zhuǎn)型需要做好護(hù)理人員以及醫(yī)療康復(fù)設(shè)施的配置。

4.2 強(qiáng)化激勵(lì)性政策引導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)理院人力資源配置

人員配置不足直接影響護(hù)理院的服務(wù)供給質(zhì)量，為緩解人員不足問(wèn)題，可從以下幾方面著手：第一，推進(jìn)護(hù)理院與其他醫(yī)院共建醫(yī)療聯(lián)合體，通過(guò)在職稱評(píng)定、薪酬待遇上采取傾斜性政策并加大激勵(lì)力度，引導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)生到護(hù)理院開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，定期到護(hù)理院坐診和巡診；第二，積極聘請(qǐng)退休醫(yī)生和護(hù)士到護(hù)理院工作，充分發(fā)揮余熱，其臨床和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，有利于提升護(hù)理院服務(wù)水平；第三，根據(jù)護(hù)理員服務(wù)能力確定其職業(yè)資格等級(jí)，并與薪酬水平直接掛鉤，結(jié)合服務(wù)對(duì)象護(hù)理級(jí)別來(lái)確定護(hù)理員適宜服務(wù)人數(shù)，避免勞動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大，通過(guò)不斷優(yōu)化工作條件和福利待遇，以吸引和留住護(hù)理員[14]。

4.3 進(jìn)一步提升護(hù)理院入住率，充分發(fā)揮護(hù)理院衛(wèi)生資源的作用

要提升護(hù)理院入住率，應(yīng)首先從服務(wù)質(zhì)量著手，重點(diǎn)圍繞以下幾方面：第一，定期組織培訓(xùn)提高護(hù)理院人員的服務(wù)能力，緊密結(jié)合老年服務(wù)特點(diǎn)，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋老年護(hù)理和康復(fù)、舒緩療護(hù)、老年心理學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、溝通學(xué)、安全照護(hù)等方面知識(shí)和技能，培養(yǎng)人文關(guān)懷精神，滿足失能失智老人的多層次健康服務(wù)需求；第二，詳細(xì)制定護(hù)理院的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，定期全方位評(píng)估老年人健康狀況并確定護(hù)理等級(jí)，再結(jié)合其服務(wù)需求，制定針對(duì)性規(guī)范化的“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”綜合服務(wù)方案；第三，引進(jìn)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)定期對(duì)護(hù)理院服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，具體可從服務(wù)設(shè)施、服務(wù)環(huán)境、人員配置、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)及時(shí)性、服務(wù)安全性、服務(wù)有效性、費(fèi)用情況和服務(wù)滿意度等方面構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，結(jié)合評(píng)估結(jié)果確定護(hù)理機(jī)構(gòu)資質(zhì)等級(jí)[15-16]，如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給護(hù)理院并予以整改。

除了服務(wù)質(zhì)量，費(fèi)用負(fù)擔(dān)也是老年人重點(diǎn)考慮的因素。護(hù)理院將各服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格在公告欄進(jìn)行公示，做到收費(fèi)規(guī)范和透明化，增強(qiáng)居民對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)的信任度。同時(shí)，構(gòu)建多層次、多元化的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系，強(qiáng)調(diào)以政府為主導(dǎo)，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，結(jié)合老年人護(hù)理服務(wù)特點(diǎn)制定適宜的保險(xiǎn)支付制度，不斷提高費(fèi)用補(bǔ)償水平[17]；對(duì)于經(jīng)濟(jì)上有困難的失能失智老人，政府給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，降低入住護(hù)理院費(fèi)用負(fù)擔(dān)[18]。通過(guò)不斷改革和完善，使具有長(zhǎng)期護(hù)理和康復(fù)需求的失能失智老人入住護(hù)理院，改善其生命和生活質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理院在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系中的重要作用。