雷 萍，劉 健△，黨萬(wàn)太

1.成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院/第一附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科（成都 610500）；2.成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院/第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科（成都 610500）

尿酸（uric acid，UA）是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，在生理?xiàng)l件下，機(jī)體內(nèi)UA的合成和排泄是平衡的，一旦這種平衡被打破，會(huì)導(dǎo)致高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）。通 常 情 況 下，男 性UA水 平＞7 mg/dL （420 μmol/L），女 性UA水 平＞6 mg/dL（360μmol/L）被認(rèn)為是HUA[1]。HUA是發(fā)生痛風(fēng)最重要的危險(xiǎn)因素。痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少導(dǎo)致的血尿酸水平升高，單鈉尿酸鹽（monosodium urate，MSU）晶體沉積于體內(nèi)引起的一種慢性炎癥性關(guān)節(jié)病。有研究[2]表明，我國(guó)痛風(fēng)的發(fā)病率約1.3%。MSU是一種損傷相關(guān)物質(zhì)，可刺激先天免疫途徑，對(duì)心臟功能損傷和動(dòng)脈血管粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展起著重要作用。痛風(fēng)是全身性疾病，在心血管系統(tǒng)受損時(shí)多合并代謝綜合征；存在合并癥時(shí)，痛風(fēng)對(duì)心血管系統(tǒng)的損害具有一定疊加效應(yīng)。彩色多普勒超聲檢查（color doppler utrasonography，CDUS）、計(jì)算機(jī)斷層成 像（computerized tomography，CT）、磁 共 振 成 像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學(xué)檢查能早期發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者心血管系統(tǒng)損傷，可為臨床提供診斷依據(jù)，對(duì)痛風(fēng)患者心血管系統(tǒng)疾病的管理具有重要意義。本文就痛風(fēng)患者心血管系統(tǒng)損害的病理生理機(jī)制及影像學(xué)檢查的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 痛風(fēng)對(duì)心血管系統(tǒng)損害的病理生理機(jī)制

流行病學(xué)研究[3]表明，UA升高可增加心血管疾?。ü谛牟?、中風(fēng)、充血性心力衰竭、高血壓和房顫等）的死亡風(fēng)險(xiǎn)。痛風(fēng)與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系非常復(fù)雜，主要包括炎癥過(guò)程、氧化應(yīng)激和遺傳影響間的相互作用。UA能激活免疫反應(yīng)，且在炎癥過(guò)程中通過(guò)炎癥小體發(fā)揮作用。MSU晶體也可介導(dǎo)局部和全身性炎癥過(guò)程，誘導(dǎo)腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6 和白細(xì)胞介素-8等炎癥細(xì)胞因子，發(fā)揮炎癥作用，導(dǎo)致心血管不良結(jié)局。UA和活性氧是黃嘌呤氧化還原酶（xanthine oxidoreductase，XOR）的最終產(chǎn)物，UA水平升高可能是XOR活性上調(diào)和氧化應(yīng)激增加的標(biāo)志或結(jié)果，過(guò)多活性氧可損害血管內(nèi)皮，引起心肌纖維化，從而增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)UA本身對(duì)細(xì)胞有嚴(yán)重?fù)p害，可能直接參與心血管疾病的病理生理過(guò)程[4]。UA與胰島素抵抗、代謝綜合征、肥胖、非酒精性脂肪肝和慢性腎臟系統(tǒng)疾病等心血管危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，UA水平升高可能被視為心血管風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素。

2 痛風(fēng)患者心血管系統(tǒng)損害超聲改變

2.1 左心系統(tǒng)損害超聲改變

2.1.1 常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖痛風(fēng)患者的左心室舒張功能障礙是由病理生理應(yīng)激誘導(dǎo)的心臟重構(gòu)所致。隨著心臟的重構(gòu)，左心室填充壓力不斷增加[5]。聯(lián)合運(yùn)用M型、二維、彩色多普勒、頻譜多普勒及組織多普勒（tissue doppler imaging，TDI）常規(guī)超聲檢查技術(shù)可全面評(píng)估左心功能。以往TDI技術(shù)相關(guān)的研究[6]中，舒張?jiān)缙诙獍攴逯盗魉倥c室間隔環(huán)舒張速度的比值（E/ Em）已被證明是一種很好的左心室填充壓力預(yù)測(cè)器和左心室舒張功能參數(shù)。

研究[7]表明，痛風(fēng)可加速心血管疾病的發(fā)生和進(jìn)展，引發(fā)左心室重構(gòu)；UA增加與左室壁厚度、左室質(zhì)量和左室質(zhì)量指數(shù)的分級(jí)增加相關(guān)。UA升高既與不利的左心室重構(gòu)密切相關(guān)，也與舒張功能障礙受損獨(dú)立相關(guān)。痛風(fēng)與左心室舒張功能參數(shù)，包括舒張?jiān)缙诙獍攴逯盗魉伲‥）、組織多普勒四腔心舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)峰值流速（Em）、舒張晚期二尖瓣環(huán)峰值流速（Am）、Em/Am、E/Em和最大左心房容積指數(shù)有相關(guān)性，痛風(fēng)早期，患者即出現(xiàn)Em降低、E/Em比值增高[8]。

心房擴(kuò)張主要是壓力和（或）容量超負(fù)荷的結(jié)果，可作為心房重構(gòu)的指標(biāo)。研究[9]表明，痛風(fēng)可獨(dú)立預(yù)測(cè)心房擴(kuò)大。梁俊媚等[10]運(yùn)用左心房容積追蹤技術(shù)對(duì)左心房容積及功能進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者左心房容積指數(shù)隨尿酸水平增高而增大；左心房功能指數(shù)如左心房總射血分?jǐn)?shù)、左心房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)隨UA水平增高而降低。有研究[11]采用二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量心電圖p波起始時(shí)間與左心房外側(cè)壁組織多普勒成像A峰起始時(shí)間（PA-TDI持續(xù)時(shí)間），以此估算總心房傳導(dǎo)時(shí)間，結(jié)果顯示，UA水平與PA-TDI持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，表明隨著UA增高，痛風(fēng)患者總心房傳導(dǎo)時(shí)間增加。

2.1.2 斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖心臟力學(xué)分析一直是超聲心動(dòng)圖研究心臟早期病變的重點(diǎn)，而斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖（speckle tracking echocardiography，STE）的應(yīng)用是心臟力學(xué)分析新的突破。除單純分析左心室射血分?jǐn)?shù)外，STE還可評(píng)估心肌特異的心肌功能、扭轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)，以及非同步化[12]。STE是一項(xiàng)近年來(lái)發(fā)展迅速的評(píng)估左心室功能的新技術(shù)[13]，包括二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖（2D STE）和三維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖（3D STE）。全 局 縱 向 應(yīng) 變（global longitudinal strain，GLS）和全局周向應(yīng)變（global circumferential strain，GCS）分別反映左心室縱向纖維和周向纖維的收縮功能。與周向纖維相比，縱向心內(nèi)膜下纖維收縮力更強(qiáng)、壓力更大、需氧量更高，更易受缺血和缺氧的影響[14]，即使在調(diào)整了年齡、體重指數(shù)和血清肌酐等混雜變量后，GCS與血清UA水平仍相關(guān)[15]。

2.1.3 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）可觀察左心耳及左心房血栓形成情況。左心房血栓形成與UA水平升高相關(guān)，Liu等[16]在1 354名非瓣膜病房顫患者和左心耳自發(fā)顯影患者中發(fā)現(xiàn)血清UA水平升高。在另一項(xiàng)涉及153名接受TEE檢查的房顫患者的研究[17]中，血清UA水平與左心耳流速呈負(fù)相關(guān)，血清UA水平升高和左心耳功能降低間存在獨(dú)立相關(guān)性。因此血清UA水平能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)左心耳功能的下降，TEE能早期、及時(shí)對(duì)左心耳功能進(jìn)行檢測(cè)。

2.2 心臟瓣膜病變

目前，關(guān)于心臟瓣膜痛風(fēng)石的報(bào)道較少，且多為個(gè)案病例。在國(guó)外的研究[18]中，一名老年女性入院接受慢性痛風(fēng)的評(píng)估和治療，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)其二尖瓣狹窄、增厚、明顯鈣化、左心房附壁血栓，手術(shù)證實(shí)二尖瓣鈣化部分主要成分為尿酸鹽。有個(gè)案研究[19]報(bào)道，一患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示，二尖瓣后瓣葉上有一高回聲橢圓形腫塊，又經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖顯示，在二尖瓣后瓣葉上有一孤立腫塊而無(wú)明顯瓣膜功能障礙，經(jīng)證實(shí)，該腫塊的形成與痛風(fēng)尿酸鹽沉積相關(guān)。有研究[20]報(bào)道，痛風(fēng)患者主動(dòng)脈狹窄率明顯高于同齡對(duì)照組，表明痛風(fēng)可能是主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)展的危險(xiǎn)因素。目前心臟瓣膜病變與痛風(fēng)及HUA間的關(guān)系尚不清楚，在痛風(fēng)和HUA患者的心臟檢查中應(yīng)仔細(xì)觀察瓣膜狀況。

2.3 心包病變

心外膜脂肪組織（epicardial adipose tissue，EAT）被臟層心包包裹。以往研究[21]表明，EAT是抗炎和致動(dòng)脈粥樣硬化細(xì)胞因子的來(lái)源，如腫瘤壞死因子（TNF-α）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1 （MCP-1）、白細(xì)胞介素-6等。由于EAT和心肌之間沒(méi)有筋膜分離，且這兩個(gè)組織具有相同的微循環(huán)，細(xì)胞因子可能通過(guò)血管叢直接彌散到心肌或動(dòng)脈通路。因此，EAT被認(rèn)為在心血管生理和疾病發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。胸超聲心動(dòng)圖能準(zhǔn)確測(cè)量心外膜脂肪厚度，有研究[22]發(fā)現(xiàn)，心外膜脂肪厚度與血清UA具有相關(guān)性（r=0.415，P＜0.001）。

2.4 頸動(dòng)脈超聲改變

痛風(fēng)、HUA與動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立相關(guān)[23]。UA可直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，也可通過(guò)XOR活性間接作用于內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙。有研究[24]證實(shí)，痛風(fēng)及HUA患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中含有大量的尿酸鹽和XOR。超聲測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）是評(píng)估早期動(dòng)脈粥樣硬化中動(dòng)脈壁變化的一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的方法。有研究[25]指出，UA水平與頸動(dòng)脈IMT、剛度指數(shù)Beta具有相關(guān)性，應(yīng)用血管回聲追蹤技術(shù)可評(píng)估頸動(dòng)脈彈性功能。患者頸動(dòng)脈剛度指數(shù)Beta隨UA水平升高而增加[25]。趙文等[26]研究表明，HUA患者組與正常對(duì)照組相比，頸動(dòng)脈超聲相關(guān)參數(shù)（包括僵硬度指數(shù)、血管壓力-應(yīng)變彈性系數(shù)、擴(kuò)張指數(shù)及脈搏波傳導(dǎo)速度）明顯增高，順應(yīng)性明顯降低。

2.5 肱動(dòng)脈超聲改變

肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)擴(kuò)張（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）可評(píng)估短暫遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞后的動(dòng)脈反應(yīng)性；硝鹽介導(dǎo)的擴(kuò)張（nitrate-mediated dilation，NMD）是舌下含服硝酸甘油引起的肱動(dòng)脈反應(yīng)性充盈，兩種方法均可由血管超聲技術(shù)進(jìn)行記錄。有研究[27]表明，痛風(fēng)患者FMD和NMD的結(jié)果較非痛風(fēng)患者均有下降，F(xiàn)MD評(píng)估的內(nèi)皮系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)受損與未來(lái)冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[27]。

2.6 痛風(fēng)合并其他心血管疾病或危險(xiǎn)因素的超聲改變

合并高血壓或糖尿病的痛風(fēng)患者其左心室舒張功能障礙和重構(gòu)更加明顯[28]。相對(duì)于正常健康組、單純HUA組、單純高血壓或糖尿病組，痛風(fēng)合并高血壓或糖尿 病 組 的E、E/A比 值、Em、Am、Em /Am比 值、E/Em比值等舒張功能參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其相對(duì)室壁厚度和左心室質(zhì)量指數(shù)明顯增高[5，29]。總之，痛風(fēng)存在合并癥時(shí)對(duì)心血管功能損害有明顯疊加效應(yīng)，合并其他疾病時(shí)，即使UA水平輕度增高，對(duì)心血管系統(tǒng)的損害均明顯加重。

3 痛風(fēng)患者心血管系統(tǒng)損害CT改變

3.1 心臟損害CT改變

心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描（cardioid computerized tomography，CCT）是一種成熟的評(píng)價(jià)左心房解剖結(jié)構(gòu)的技術(shù)，延遲增強(qiáng)CCT能評(píng)估患者左心耳血栓情況。有研究[30]提出，CCT檢查動(dòng)脈期加上1個(gè)6 min的延遲期是左心耳血栓的最佳診斷方案，與經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖結(jié)果相符。

3.2 冠狀動(dòng)脈鈣化CT改變

痛風(fēng)患者中無(wú)癥狀的MSU晶體沉積與嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈鈣化相關(guān)[31]。有研究[32]提出，通過(guò)冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）技術(shù)，可探究UA水平對(duì)無(wú)癥狀人群冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的影響，任何動(dòng)脈粥樣硬化、鈣化、混合和非鈣化斑塊的發(fā)生率，隨著UA四分位數(shù)的增加而增加：UA水平增高是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，提示心血管風(fēng)險(xiǎn)增加。痛風(fēng)與較高的冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分（coronary artery calcification score，CACS）相關(guān)，在調(diào)整年齡、性別、體重指數(shù)、糖尿病、高血壓、高脂血癥、慢性腎臟疾病、他汀類(lèi)藥物使用和冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）后，這種相關(guān)性仍然存在。Klauser等[33]研究表明，痛風(fēng)患者的冠狀動(dòng)脈鈣化程度較高，證實(shí)了MSU沉積與CACS之間的相關(guān)性。

4 痛風(fēng)患者心血管系統(tǒng)損害MRI改變

4.1 心臟功能損害MRI改變

心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）成像已經(jīng)成為評(píng)估心肌纖維化的無(wú)創(chuàng)工具。大鼠模型實(shí)驗(yàn)[34]顯示，UA升高可導(dǎo)致心肌纖維化，心肌纖維化可誘導(dǎo)左心室舒張功能障礙；在MRI檢查中，心肌纖維化在釓對(duì)比劑延遲增強(qiáng)掃描中呈陽(yáng)性。在西方飲食結(jié)構(gòu)造成HUA小鼠模型中[35]，UA水平增加是心肌肥厚、間質(zhì)纖維化和以心臟僵硬和舒張功能受損為特征的相關(guān)心肌病的誘因。在胡丐鋒等[36]研究中，通過(guò)心臟增強(qiáng)磁共振確定心肌纖維化，結(jié)合患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)血清UA升高可獨(dú)立預(yù)測(cè)心肌纖維化。

痛風(fēng)患者左心房增大較常見(jiàn)，常規(guī)CMR可測(cè)量左心房舒張末容積、收縮末容積、每搏輸出量和射血分?jǐn)?shù)。Khan等[37]研究表明，在調(diào)整了協(xié)變量后，中度和重度左心房擴(kuò)大仍然是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。使用CMR成像技術(shù)（包括三維晚期釓增強(qiáng)和特征跟蹤）評(píng)估左心房功能和左心房纖維化程度關(guān)系的研究[38]顯示，與左心房纖維化程度低的患者相比，左心房纖維化程度高的患者具有更低的儲(chǔ)層應(yīng)變和導(dǎo)管應(yīng)變，進(jìn)一步證實(shí)了痛風(fēng)的不良預(yù)后。

痛風(fēng)可導(dǎo)致左心室舒張功能受損。左心室充盈壓力增加導(dǎo)致的左心房擴(kuò)張和左心房順應(yīng)性、收縮性受損，可通過(guò)左心房應(yīng)變和左心房排空分?jǐn)?shù)評(píng)估。有研究[39]表明，當(dāng)出現(xiàn)舒張功能不全時(shí)，使用CMR電影圖像評(píng)估最大左心房體積、最小左心房體積和左心房排空分?jǐn)?shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最大左心房體積和最小左心房體積隨著舒張功能不全的惡化程度加重而逐漸增大，左心房排空分?jǐn)?shù)和左心房應(yīng)變測(cè)量值逐漸降低[39]。

4.2 心臟瓣膜疾病

瓣膜痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成導(dǎo)致的瓣膜功能受損是部分痛風(fēng)患者的首要表現(xiàn)。CMR對(duì)于量化瓣膜病變的嚴(yán)重程度、準(zhǔn)確評(píng)估心室解剖和功能具有重要意義[40]，當(dāng)穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)梯度回波序列結(jié)合自由選擇成像平面時(shí)，在評(píng)估右側(cè)瓣膜病變時(shí)尤其適用，因?yàn)樵诮?jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查中，成像受外部探頭位置或聲窗的限制，右側(cè)瓣膜病變（尤其是肺動(dòng)脈瓣）很難顯像，CMR可在痛風(fēng)患者瓣膜病變中補(bǔ)充超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)果。

5 小結(jié)與展望

痛風(fēng)能引起心血管系統(tǒng)損害，包括心臟結(jié)構(gòu)、心肌功能和血管結(jié)構(gòu)功能改變。痛風(fēng)引起的心血管系統(tǒng)損害應(yīng)引起足夠重視，對(duì)患者而言，早發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)對(duì)心血管系統(tǒng)的損害，能盡早進(jìn)行規(guī)范化治療，改善預(yù)后。在痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作或緩解期，影像學(xué)檢查是評(píng)估心血管系統(tǒng)常用的檢查手段，特別是超聲心動(dòng)圖，其對(duì)心血管系統(tǒng)的評(píng)估具有實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，能早期診斷心肌亞臨床改變，且負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、血流向量成像等新技術(shù)的運(yùn)用和心臟增強(qiáng)磁共振的新發(fā)展，將為痛風(fēng)對(duì)心血管系統(tǒng)損害的研究提供更多證據(jù)。