徐修， 陳自洋， 陳藝南， 胡柳青

術(shù)后疼痛不僅可以導(dǎo)致患者術(shù)后推遲早期活動，還能使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高，作為手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的主要因素之一，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量。因此，有效地加強(qiáng)對術(shù)后疼痛的管理是加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的重要內(nèi)容之一，ERAS通過多模式鎮(zhèn)痛，即多種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合作用，減少阿片類藥物的用量，從而發(fā)揮理想的鎮(zhèn)痛作用[1]。近年來，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯因操作安全、局麻藥用量少、鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)勢獲得了廣泛認(rèn)可，成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效手段。其中，腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block,TAPB)是腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用技術(shù)，腰方肌阻滯(quadratus lumborum block, QLB)是在2007年首次提出的一種新型軀干阻滯技術(shù)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)QLB 效果類似于椎旁阻滯，可能對于切口痛和內(nèi)臟痛均有明顯作用[3]。目前已證實(shí)在多種腹部手術(shù)術(shù)后有效緩解疼痛[4-5]。本研究針對開腹卵巢癌根治術(shù)患者，觀察比較超聲引導(dǎo)下TAPB和QLB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛方案提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2020年2月1日至2021年2月1日于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦幼分院擇期行開腹卵巢癌根治術(shù)患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為QLB組(n=36)和TAPB組(n=36)，年齡分別為：TAPB組20～65(46.3±5.1)歲，QLB組20～65(45.7±6.2)歲；體重指數(shù)(body mass index，BMI)分別為：TAPB組23.6±2.7 kg/m2，QLB組24.4±3.6 kg/m2；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除BMI>30 kg/m2，合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，局部麻醉藥過敏史，嚴(yán)重肝腎功能障礙，凝血功能障礙者，術(shù)后出現(xiàn)譫妄，精神疾病或交流障礙。手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成?；颊呤中g(shù)結(jié)束后入麻醉恢復(fù)室(post anesthesia care unit，PACU)進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作以及麻醉復(fù)蘇，整個過程均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生完成。本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者都已簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案 本研究患者均常規(guī)禁食8～12 h，禁飲4 h行快速誘導(dǎo)氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，開放靜脈，心電監(jiān)護(hù)，脈氧監(jiān)測，橈動脈穿刺連續(xù)測壓。麻醉誘導(dǎo)方案：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg(生產(chǎn)批號：MD210212，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg(國藥準(zhǔn)字J20171056，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)，芬太尼2～3 μg/kg(生產(chǎn)批號：01E04101，武漢人福醫(yī)藥)，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg(生產(chǎn)批號：210116AU，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，以上藥物均依次靜脈注射。術(shù)中氧濃度60%，機(jī)械通氣呼吸參數(shù)調(diào)整為VT6-8 ml/kg，I∶E=1∶2，RR10-12次/分，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持方案：以吸入七氟醚1.0%～1.5%(生產(chǎn)批號：20012531，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)，泵注丙泊酚2～3 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/(kg·min)(生產(chǎn)批號：80A11111，武漢人福醫(yī)藥)，順式阿曲庫銨2 μg/(kg·min)，維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)值 40～60。術(shù)中芬太尼總量為6 μg/kg。手術(shù)結(jié)束前30 min，停用肌松藥及吸入麻醉藥，術(shù)畢停止麻醉藥物泵注，將患者送入PACU行神經(jīng)阻滯及麻醉復(fù)蘇。

1.2.2 神經(jīng)阻滯操作方法 所有患者進(jìn)入PACU后行常規(guī)監(jiān)測，穿刺部位常規(guī)消毒、鋪洞巾后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作。TAPB組患者取仰臥位，用無菌保護(hù)套包裹8～12 MHz高頻超聲探頭，將探頭水平方向置于髂嵴與肋骨下緣中間的腋中線水平，識別超聲圖像，辨認(rèn)腹橫平面的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌三層肌肉結(jié)構(gòu); 固定探頭，使用22 G、120 mm的穿刺針平面內(nèi)進(jìn)針，在超聲實(shí)時引導(dǎo)下見針尖達(dá)到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的腹橫筋膜。通過注射2 ml生理鹽水確認(rèn)針尖的位置，隨后注射30 ml 0.25% 羅哌卡因。操作成功的標(biāo)志為局麻藥在腹橫肌平面形成梭形擴(kuò)散。對側(cè)用同樣方法操作。

QLB為雙側(cè)阻滯：囑患者側(cè)臥位，在髂嵴間腋中線處將2～5 MHz低頻超聲探頭水平放置，找到3層腹壁肌肉后，向腋后線移動，找到腹外斜肌后緣和腰方肌，進(jìn)而找到經(jīng)典的“三葉草”結(jié)構(gòu)(由腰方肌、腰大肌、豎脊肌和腰椎橫突構(gòu)成)，辨識胸腰筋膜(腰方肌與豎脊肌間一條明亮的高回聲線)。超聲實(shí)時引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針至胸腰筋膜。注射2 ml生理鹽水以確認(rèn)針尖的位置，隨后注射30 ml 0.25% 羅哌卡因。

密切觀察30 min，若出現(xiàn)活動性出血、心動過緩、局麻藥毒性反應(yīng)等不良癥狀，及時處理。符合拔管指征后，拔出氣管導(dǎo)管，改良Aldrete評分≥9分后送至病房。出PACU時兩組患者均啟用靜脈鎮(zhèn)痛泵行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA),鎮(zhèn)痛泵配方為：酒石酸布托啡諾0.15 mg/kg(生產(chǎn)批號：200618BP，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，格拉司瓊9 mg(生產(chǎn)批號：200604A03，福安藥業(yè)集團(tuán))加生理鹽水稀釋至100 ml。按照背景劑量2 ml/h，負(fù)荷量2 ml，單次按壓劑量1 ml，鎖定時間20 min設(shè)置PCIA參數(shù)。當(dāng)VAS>3分時行額外鎮(zhèn)痛，額外鎮(zhèn)痛藥物均為曲馬多(100 mg/次，48 h內(nèi)2～3次)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集患者的年齡、ASA分級、BMI(體重/身高2)、手術(shù)時間、麻醉時間，以及手術(shù)切口的長度，并進(jìn)行比較分析。

1.3.2 神經(jīng)阻滯相關(guān)情況 收集操作時間、PACU停留時間、阻滯范圍、并發(fā)癥例數(shù)。操作時間為從擺放體位到局麻藥注射結(jié)束。阻滯范圍測量方法：神經(jīng)阻滯結(jié)束后30 min，用針刺法測試T7～L1各神經(jīng)節(jié)段所支配的腹壁皮膚痛覺消失情況，左右側(cè)單獨(dú)進(jìn)行測試，并計算每個節(jié)段痛覺消失百分比。

1.3.3 鎮(zhèn)痛效果評價 記錄術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及首次需額外鎮(zhèn)痛時間，由同一位麻醉護(hù)士在完全不知分組情況下于出PACU時、術(shù)后2、6、12、24 h 對患者進(jìn)行靜態(tài)和動態(tài)疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale, VAS)，0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛無法忍受。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將本研究納入的72例患者分為TAPB組和QLB組，每組均為36例，兩組一般情況的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者神經(jīng)阻滯相關(guān)情況

神經(jīng)阻滯完成后30 min測量阻滯平面，QLB組大多數(shù)患者阻滯范圍在T7～L1，部分患者T7阻滯不全。TAPB組大多數(shù)患者阻滯范圍在T10～L1，部分患者L1阻滯不全(圖1)。TAPB組操作時間較QLB組降低[(8±2)minvs.(15±3)min,P<0.05]，兩組患者PACU停留時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與TAPB組相比，QLB組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯降低[(9±2)次vs.(5±2)次,P<0.05]，首次需額外鎮(zhèn)痛時間明顯延長[(210±27)minvs.(280±33)min,P<0.05](表2)。QLB組發(fā)生1例患者下肢肌力減退。其他神經(jīng)阻滯并發(fā)癥：局部麻醉藥物中毒、腹腔臟器損傷、穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷等均未出現(xiàn)。

圖1 兩組患者阻滯平面比較

表2 神經(jīng)阻滯相關(guān)情況

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

TAPB組和QLB組的患者在出PACU時、術(shù)后2 h、6 h的靜態(tài)和動態(tài)VAS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后12 h和24 h，QLB組患者的靜態(tài)和動態(tài)VAS評分明顯低于TAPB組(P<0.05，表3)。

表3 兩組術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分(分，

3 討論

卵巢癌是常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一，具有較高的死亡率。根治性手術(shù)是治療早期卵巢癌的主要手段之一[6]。卵巢癌根治術(shù)多為開腹手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量與術(shù)后康復(fù)[1]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯逐漸成為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，被廣泛應(yīng)用[7]。其中，TAPB是臨床上最常用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，取得了較好的效果[8]。TAPB操作簡單、并發(fā)癥少，但也存在一些缺陷，如外側(cè)皮支阻滯不全、內(nèi)臟痛無法消除等[9]。本研究結(jié)果顯示，TAPB可以阻滯第10～12肋間神經(jīng)的前皮支，部分阻滯L1神經(jīng)，適合臍以下前皮支分布區(qū)域的下腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛。但卵巢癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，切口常延伸至臍部以上，且TAPB對于內(nèi)臟痛無法消除，為彌補(bǔ)這些缺點(diǎn)，近年來出現(xiàn)了一種新型腹部區(qū)域神經(jīng)阻滯方法QLB。

QLB是一種新型軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，即在超聲引導(dǎo)下將局麻藥物注射至腰方肌或周圍的筋膜間隙，使其在此處擴(kuò)散，以求阻滯不同神經(jīng)節(jié)段。有研究證明，QLB不但能達(dá)到TAPB的阻滯效果，而且其局部麻醉藥擴(kuò)散的范圍距交感干和神經(jīng)軸突更近，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，內(nèi)臟疼痛程度更低[10]。本研究觀察兩組不同時點(diǎn)靜態(tài)和動態(tài)VAS評分、阻滯平面、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥使用情況等指標(biāo)，從而探討QLB用于卵巢癌根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛是否更為適合。結(jié)果顯示，QLB組術(shù)后 24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯低于TAPB組，首次需要額外鎮(zhèn)痛時間長于TAPB組，且術(shù)后12 h、24 h兩個時點(diǎn)的VAS評分低于TAPB組。說明與TAPB相比，QLB的鎮(zhèn)痛效果更佳，鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間更長，其原因可能與QLB的作用機(jī)制相關(guān)。

QLB 鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制目前尚無定論，可能的作用機(jī)制如下: ①胸腰筋膜(thoracolumbar fascia, TLF)的作用。包繞腰大肌、腰方肌和豎脊肌的復(fù)雜筋膜結(jié)構(gòu)被稱為TLF，因腰方肌緊鄰腰椎旁間隙，腰方肌周圍注射的局麻藥可以通過TLF擴(kuò)散至胸腰椎旁間隙從而阻滯脊神經(jīng)根，這一特點(diǎn)導(dǎo)致QLB時可獲得較廣的阻滯平面[11]。本研究結(jié)果顯示，QLB組阻滯平面可達(dá)T7～L1，與文獻(xiàn)報道相似[12]，因此對于臍以上腹壁切口也有鎮(zhèn)痛效果。②局麻藥物直接作用于髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和肋下神經(jīng)，這三者自相應(yīng)的神經(jīng)根(T12～L1)發(fā)出后走行于腰方肌表面及前層TLF之間，共同支配腹前外側(cè)壁及臀部上外側(cè)的感覺[13]。③TLF內(nèi)存在豐富的機(jī)械性刺激與疼痛感受器，局麻藥可以通過直接作用于TLF上的疼痛感受器，從而達(dá)到緩解疼痛的作用。

腰方肌緊鄰腎臟且位置較深，麻醉醫(yī)師需具有一定的神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)，使用穿透力較強(qiáng)的低頻凸陣探頭仔細(xì)辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，避免誤將局麻藥物注射入腎臟或周圍脂肪內(nèi)，引起腹腔臟器損傷或者阻滯失敗等并發(fā)癥。本研究中，QLB組發(fā)生了1例患者下肢肌力下降現(xiàn)象，可能原因是局麻藥注射在了腰大肌筋膜的淺面或深面，導(dǎo)致藥液向腰大肌間隙擴(kuò)散，從而阻滯了腰叢神經(jīng)的分支。另外，由于QLB需要在側(cè)臥位下進(jìn)行穿刺，對于體位受限或者不能配合的患者可能限制其應(yīng)用，本研究結(jié)果顯示，QLB組操作時間較TAPB組延長，可能與QLB需要擺放體位有關(guān)。

本研究尚存在一些不足：①Q(mào)LB和TAPB發(fā)展出了多種穿刺入路，不同入路可能產(chǎn)生不同的阻滯效果，本研究僅采用經(jīng)典入路的穿刺方法，未對不同入路分別進(jìn)行研究；②本研究未對局麻藥進(jìn)行藥代動力學(xué)檢測；③樣本量不足，僅從2020年2月1日至2021年2月 1日于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦幼分院擇期行開腹卵巢癌根治術(shù)患者中按納入排除標(biāo)準(zhǔn)及1∶1匹配選取了72例進(jìn)行初步分析，今后仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入闡述。

總之，本研究說明了在開腹卵巢癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案中，與TAPB相比，超聲引導(dǎo)下QLB的鎮(zhèn)痛效果更好，且術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物用量明顯減少，同時首次額外鎮(zhèn)痛時間顯著延長,為優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛方案提供了理論依據(jù)。但QLB操作較TAPB復(fù)雜，且QLB可能導(dǎo)致下肢肌力減弱等并發(fā)癥，這需要麻醉醫(yī)師熟練掌握超聲技術(shù)以及人體解剖結(jié)構(gòu)。