高翔， 劉佳文， 馮登元， 譚若蕓， 易小敏

小體積腎腫瘤(small renal mass，SRM)是指腫塊最大徑4 cm以內(nèi)的腎腫瘤[1]。隨著影像學技術(shù)的進步和人民健康意識的增強其檢出率逐年增加。SRM最大徑與惡性腫瘤占比密切相關(guān)；最大徑<1 cm的SRM惡性占比為53.8%，而最大徑3 cm～4 cm的SRM惡性腫瘤占比高達80.1%；盡管最大徑3 cm～4 cm SRM中的惡性腫瘤占比較高，但其3年的轉(zhuǎn)移風險僅為2%[2]。腎部分切除術(shù)已成為SRM的主要術(shù)式，患者術(shù)后10年生存率甚至優(yōu)于開放手術(shù)時代的根治性腎切除術(shù)；腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)的腫瘤學預(yù)后與根治性腎切除手術(shù)無差異[3]。因此，腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)逐漸成為SRM的首選治療方式。文獻報道1%～7%的患者在完善腎腫瘤影像學檢查時發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺腫瘤，其中無功能腫瘤占比約75%，有功能腫瘤約21%，僅4%提示腎上腺惡性腫瘤[4]。當影像學檢查發(fā)現(xiàn)腎腫瘤合并同側(cè)腎上腺腫瘤時，既往著重考慮腎癌伴腎上腺轉(zhuǎn)移并按晚期腎癌進行治療，我們發(fā)現(xiàn)部分患者實為腎腫瘤合并非轉(zhuǎn)移性腎上腺腫瘤。本文回顧分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的同側(cè)SRM合并腎上腺腫瘤一期行后腹腔鏡腎及腎上腺部分切除手術(shù)患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年9月至2021年11月我院泌尿外科共收治16例同側(cè)SRM合并腎上腺腫瘤患者，均一期行后腹腔鏡腎部分及腎上腺部分切除手術(shù)，其中男性6例，女性10例；年齡(30.0～73.0)歲，平均年齡(54.2±12.6)歲；BMI(21.0～35.7)kg/m2，平均(26.4±3.9) kg/m2?；颊吲R床資料詳見表1。

表1 同側(cè)小體積腎腫瘤合并腎上腺腫瘤患者的臨床資料

1.2 方法 收集患者實驗室檢查結(jié)果及影像學資料。記錄腎及腎上腺腫瘤位置、大小、手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后住院時間、手術(shù)中轉(zhuǎn)情況、并發(fā)癥情況、術(shù)后病理，術(shù)后隨訪觀察有無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 實驗室及影像學檢查 所有患者完善血常規(guī)、血生化及腎上腺功能等實驗室檢查，腫瘤位于左腎14例，右腎2例；腎上極7例，腎中極4例，腎下極4例，1例多發(fā)；腎腫瘤直徑(0.9～4.0)cm，平均(2.4±1.0)cm；腎上腺腫瘤直徑(1.00～4.00)cm，平均(2.0±1.0)cm；術(shù)前肌酐(41.2～109.9)μmol/L，平均(63.3±19.4)μmol/L。腎腫瘤及腎功能情況見表2。典型的同側(cè)腎及腎上腺腫瘤CT影像及病理見圖1。

表2 同側(cè)小體積腎腫瘤合并腎上腺腫瘤患者的腫瘤及腎功能情況

1A：泌尿系CT平掃見左側(cè)SRM合并腎上腺腫瘤；1B:泌尿系CT增強動脈期見強化；1C:泌尿系CT增強靜脈期強化減退(細箭頭示左腎上腺腫瘤，粗箭頭示左腎腫瘤)；1D:腎上腺腫瘤術(shù)后病理為腎上腺皮質(zhì)腺瘤(HE染色×200)；1E:腎腫瘤為腎極性倒置的乳頭狀腫瘤(HE染色×200)圖1 同側(cè)腎及腎上腺腫瘤影像及病理資料(病例15)

2.2 手術(shù)及隨訪情況 16例患者均順利行一期后腹腔鏡腎及腎上腺部分切除手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無輸血，其中3例行機器人輔助手術(shù)。手術(shù)時間(60.0～202.0)min，平均(135.8±41.5)min；術(shù)中出血量(20.0～300.0)ml，平均(127.5±93.0)ml；術(shù)后住院(4.0～17.0)d，平均(7.0±3.5)d；術(shù)后肌酐(44.5～116.6)μmol/L，平均(71.0±20.0)μmol/L。例1患者因術(shù)后發(fā)熱致住院時間延長，血尿培養(yǎng)未見明確病原菌；圍手術(shù)期無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。16例腎腫瘤病理中12例透明細胞癌，1例嫌色細胞癌，1例極性倒置的乳頭狀腎腫瘤，2例腎錯構(gòu)瘤。16例腎上腺腫瘤病理中15例皮質(zhì)腺瘤，1例嗜鉻細胞瘤。腎透明細胞癌合并腎上腺皮質(zhì)腺瘤最常見，占比68.75%。門診隨訪1～90個月，平均22個月，行B超或CT檢查，均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，見表3。

表3 同側(cè)小體積腎腫瘤合并腎上腺腫瘤患者的手術(shù)及隨訪結(jié)果

3 討論

腎腫瘤合并腎上腺腫瘤臨床較為少見，應(yīng)注意結(jié)合患者病史及影像學檢查分析腎上腺腫瘤是否為腎癌轉(zhuǎn)移，但腎癌僅是腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤的第4大來源，且現(xiàn)有觀點認為非腎上極的腎癌行根治性腎切除手術(shù)時，可保留同側(cè)腎上腺[5-6]。國內(nèi)外均有研究顯示合并同側(cè)腎癌的腎上腺腫瘤多為腎上腺的原發(fā)良性腫瘤[7-8]。腎腫瘤最大徑<4 cm及增長速度<0.5 cm/年時，其轉(zhuǎn)移風險較低。接受主動監(jiān)測的70例SRM患者隨訪3年的數(shù)據(jù)顯示，腫瘤增長速度僅0.25 cm/年；其中1/3患者腫瘤直徑無變化，也未見腫瘤轉(zhuǎn)移[9]。同時出現(xiàn)SRM與腎上腺腫瘤的可能原因為二者胚胎發(fā)育起源不同；中胚層起源的腎上腺皮質(zhì)與間介中胚層起源的后腎發(fā)育成為腎臟的過程中，除位置毗鄰?fù)猓瑑烧叩难杭傲馨鸵夯亓鞑o明顯交通，SRM較低的轉(zhuǎn)移風險也使其不易出現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移[7]。本研究結(jié)果顯示腎腫瘤合并腎上腺腫瘤時，腎上腺腫瘤可為原發(fā)良性腫瘤，對于這類患者是否同時進行外科干預(yù)值得探討。

腎上腺腫瘤外科治療的指征包括腎上腺惡性腫瘤、有功能的腎上腺腫瘤及直徑>3 cm的無功能腎上腺偶發(fā)瘤[10]，后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)已成為腎上腺腫瘤治療的首選。由于腎上腺腫瘤多為良性腫瘤，完整切除腫瘤即可達到良好的治療效果；腎上腺腫瘤行腹腔鏡腎上腺部分切除與腎上腺全切的對比分析結(jié)果表明兩者療效等同，而腎上腺部分切除的患者無需進行激素替代治療[11]。腎上腺腫瘤行腎上腺部分切除術(shù)有利于保留殘留腎上腺內(nèi)分泌功能，減少術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂和終身激素替代的風險[12]。有報道顯示寂靜性腎上腺嗜鉻細胞瘤的影像學表現(xiàn)不典型且無明顯癥狀，易被誤診為無功能腺瘤[13]。少數(shù)的良性腎上腺腫瘤也有惡變潛能。王儉等[14]報道1例52歲男性患者因右腎上腺腫瘤行腎上腺腫瘤切除術(shù)，病理為皮質(zhì)腺瘤；術(shù)后一年半因復(fù)查內(nèi)分泌功能異常，查MRI示右側(cè)腎上腺區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)，再次手術(shù)切除后病理為腎上腺腺癌。因此，我們認為對于影像學檢查發(fā)現(xiàn)的腎腫瘤合并腎上腺腫瘤患者，即使腎上腺功能檢查提示為無功能腺瘤，也應(yīng)與腎腫瘤一期手術(shù)切除并密切隨訪。后腹腔入路手術(shù)對腸道干擾小，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，泌尿外科醫(yī)生較為熟悉，是同期手術(shù)的理想術(shù)式[15]。同期進行的腎上腺手術(shù)既可明確腫瘤病理類型，也可減少因腎上腺腫瘤繼續(xù)進展而需再次手術(shù)處理的風險；這類患者再次手術(shù)時難選后腹腔入路，因后腹腔入路的腎部分切除手術(shù)破壞解剖層次及術(shù)區(qū)粘連，明顯增加腎上腺腫瘤切除的手術(shù)難度和風險。

SRM多因例行體檢或伴隨疾病行影像學檢查發(fā)現(xiàn)，患者常無明顯不適癥狀，可選治療方式有主動監(jiān)測、外科手術(shù)及消融治療。2019年Andrews等的研究結(jié)果顯示，1 422例SRM接受腎部分切除手術(shù)患者5年無病存活達97.4%，而180例射頻消融為94.5%，187例冷凍消融為93.4%[16]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短、恢復(fù)快的特點[6]。在腹腔鏡腎部分切除手術(shù)成熟開展的醫(yī)療中心，SRM常推薦行腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療。對于特殊類型腎腫瘤及重度肥胖患者，如孤立腎腎腫瘤、腎內(nèi)型腫瘤或腎門部腫瘤或伴靜脈癌栓的腎腫瘤，普通腹腔鏡手術(shù)處理難度較大，而機器人輔助腹腔鏡手術(shù)擁有較大優(yōu)勢。達芬奇機器人3D視野清晰、圖像多倍放大、機械臂操作穩(wěn)定且靈活，具有人手無法比擬的多向自由活動度，在腎腫瘤切除及腎臟創(chuàng)面縫合中相比普通腹腔鏡手術(shù)更為精準可靠，可減少腎臟熱缺血時間、最大限度保護殘留腎功能、縮短住院時間[17-18]，尤其適用于特殊類型腎腫瘤或BMI>30 kg/m2的肥胖患者[19]。本研究中的2例BMI>30的肥胖患者行機器人輔助腹腔鏡手術(shù)效果滿意。

腹腔鏡下腎和腎上腺的一期手術(shù)僅有數(shù)篇文獻報道。Schwartz等[20]介紹3例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)聯(lián)合腎臟手術(shù)——腎切除手術(shù)、腎囊腫切除術(shù)和腎腫瘤冷凍消融治療。Panek等[21]報道1例72歲女性發(fā)現(xiàn)SRM合并同側(cè)腎上腺腫瘤，患者順利行腹腔鏡腎部分及同期腎上腺切除手術(shù)，術(shù)后4 d出院，術(shù)后病理示腎癌及腎上腺皮質(zhì)腺瘤。Sharma等[22]報道1例62歲女性發(fā)現(xiàn)左腎復(fù)雜囊腫(BosniakⅡF)及左腎上腺腫瘤，行機器人輔助一期后腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)耗時120 min，術(shù)后3 d出院，術(shù)后病理為出血性腎囊腫及腎上腺皮質(zhì)腺瘤。 Gul等[23]報道一例42歲女性腎上腺嗜鉻細胞瘤侵犯腎上極腎實質(zhì)，完善術(shù)前準備后患者順利完成機器人輔助腎部分切除及腎上腺切除手術(shù)。Maurya等[24]將腹腔鏡下腎上腺切除、腎根治性切除及輸尿管切開取石的單一術(shù)式與聯(lián)合術(shù)式進行對比，結(jié)果顯示腎及腎上腺聯(lián)合手術(shù)組與腎臟手術(shù)的手術(shù)耗時接近，術(shù)中出血及術(shù)后恢復(fù)均無差異，麻醉監(jiān)測患者的呼氣末CO2水平也無差異，腎及腎上腺同期手術(shù)的優(yōu)點在于單次麻醉和一次住院處理兩種病變，且并沒有明顯增加手術(shù)難度。我院收治的16例腎腫瘤合并腎上腺腫瘤患者，均順利行后腹腔鏡腎部分聯(lián)合腎上腺部分切除術(shù)，手術(shù)出血少，圍手術(shù)期無嚴重并發(fā)癥，術(shù)后長期隨訪無轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，這表明一期后腹腔鏡腎及腎上腺部分切除手術(shù)安全有效。

綜上所述，筆者認為對同側(cè)SRM合并腎上腺腫瘤的患者，可一期行后腹腔鏡腎及腎上腺部分切除手術(shù)，一期手術(shù)并未明顯增加手術(shù)難度，手術(shù)安全有效，還可減輕患者因腎上腺腫瘤未處理引發(fā)的思想負擔，但術(shù)后需注意嚴密隨訪。本研究存在一定局限性，為回顧性研究，例數(shù)偏少，缺乏對照，缺乏遠期生存隨訪。