伊力旦·熱合曼， 聶曉涵， 冷坤增， 艾尼·買買提， 黃英杰， 艾孜再木·玉蘇普， 韓瑋

胰腺癌的發(fā)病率和病死率近年來逐漸升高，約25%的胰腺癌發(fā)生于胰腺體尾部[1]。胰體尾癌的惡性程度相當(dāng)高，患者以腹部和(或)腰背部疼痛不適為主訴，多數(shù)患者首診時已伴有局部腫瘤轉(zhuǎn)移、血管包繞侵犯及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。5年總體生存率約為8%，術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)50%[2]。2003年，Strasberg教授首次提出根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)，與傳統(tǒng)胰脾切除術(shù)相比，RAMPS要求深層解剖出Gerota筋膜，并將其及腎前脂肪囊甚至左側(cè)腎上腺做完整切除，目的在于降低后腹膜切緣陽性率，提高R0切除率，以期改善患者短期及長期預(yù)后[3]。與開腹根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)(O-RAMPS)相比，腹腔鏡根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)(Lap-RAMPS)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，逐漸被更多外科醫(yī)師接納使用[4]。本中心自2013年以來逐步開展了RAMPS手術(shù)，前期研究已證實RAMPS切除胰體尾部腫瘤效果較好[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，Lap-RAMPS也越來越多的被用于胰體尾部腫瘤治療，本研究旨在比較O-RAMPS與Lap-RAMPS治療胰體尾部導(dǎo)管腺癌的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2020年5月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心/胰腺外科收治的107例胰體尾部導(dǎo)管腺癌患者，其中男54例，女53例，年齡34～76歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胰腺占位位于胰腺體尾部，且可行切除手術(shù)。②術(shù)后行常規(guī)病理回報為胰腺導(dǎo)管腺癌。③術(shù)后行常規(guī)化療。④患者臨床資料數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及住院期間放棄手術(shù)者。②不愿意和(或)因其他伴隨疾病不能接受手術(shù)者。107例患者中39例患者行Lap-RAMPS，68例行O-RAMPS，兩組的性別、年齡、合并癥、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、術(shù)前癌胚抗原(CEA)、癌抗原19-9(CA19-9)水平、腫瘤長徑、T分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 Lap-RAMPS組與O-RAMPS組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 對于術(shù)前評估分期較晚、未侵及脾臟、脾血管及左側(cè)腎上腺以外器官的胰體尾癌患者，本中心通常選擇行RAMPS。如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯或突破后方包膜，通常行后入路的RAMPS治療。Lap-RAMPS組采用5孔法，仔細(xì)查看腹腔內(nèi)是否有轉(zhuǎn)移，繼而打開胃結(jié)腸韌帶，探查胰腺病灶，查看有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。建立胰頸后隧道，切割閉合器切斷胰腺組織，斷端切緣送快速病理回報陰性后，自右向左行RAMPS手術(shù)[5]。O-RAMPS比Lap-RAMPS多清掃了胃小彎含賁門左側(cè)的第1組淋巴結(jié)，清掃淋巴結(jié)數(shù)量比Lap-RAMPS數(shù)量多。手術(shù)過程主要步驟見圖1。

1A:分離并懸吊肝總動脈; 1B:建立胰頸后隧道并切斷胰腺; 1C:腎平面分離; 1D:標(biāo)本取出后術(shù)區(qū)圖1 Lap-RAMPS與O-RAMPS手術(shù)過程對比

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)費用、腫瘤最大徑、術(shù)后胰瘺、腹腔出血、胃排空障礙、乳糜瘺、腹腔感染、腹腔積液等并發(fā)癥及術(shù)后疼痛評分，以及術(shù)后是否再手術(shù)、住院時間等。

1.4 隨訪 對術(shù)后出院患者采取門診隨診及電話溝通方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止時間為2020年11月?；颊叩纳鏁r間為手術(shù)至死亡的時間或截至2020年11月的時間。

1.5 質(zhì)量控制 手術(shù)由1名本科室手術(shù)操作熟練的主任醫(yī)師完成?；颊叩膰中g(shù)期、手術(shù)后及出院隨訪資料的整理工作均由本科醫(yī)師協(xié)作完成。

2.3 隨訪情況 107例患者中92例獲得隨訪，其中Lap-RAMPS組31例，O-RAMPS組61例，Lap-RAMPS組中位生存時間18.8個月，中位無進(jìn)展生存期為12.2個月；O-RAMPS組中位生存時間17.9個月，中位無進(jìn)展生存期為11.9個月，兩組生存情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Log-rankχ2=0.045，P=0.831)，見圖2。

2 結(jié)果

計算連續(xù)相時，采用二階精度迎風(fēng)差分格式，并基于有限體積法計算連續(xù)相控制方程，通過Coupled算法求解壓力速度耦合，采用分離式求解器求解控制方程。計算離散相時忽略霧滴運動對氣流場的影響，采用非耦合方法考察霧滴分布，通過積分顆粒作用力微分方程得到顆粒的運動軌跡。計算過程中壓力、動量、k和ε等的亞松弛因子取默認(rèn)值。

胰腺體尾部惡性腫瘤早期難以發(fā)現(xiàn)，首診時大多數(shù)患者已為晚期，手術(shù)切除率僅10%～20%[6]。遠(yuǎn)端胰體尾脾切除術(shù)是治療胰腺體尾部惡性腫瘤的常規(guī)手術(shù)方式[7]。盡管手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)提高，且配套設(shè)施的進(jìn)步，但未能降低R1切除率。為了更好地解決以上問題，Strasberg等[8]提出的自右向左切除順序的RAMPS術(shù)式被外科醫(yī)師逐漸接受并應(yīng)用。隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，RAMPS不僅可以開腹進(jìn)行手術(shù)，也可以在腹腔鏡下行胰體尾部腫瘤的切除。本研究通過比較Lap-RAMPS與O-RAMPS的術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，Lap-RAMPS組手術(shù)時間及手術(shù)費用大于O-RAMPS組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)后患者的疼痛評分及術(shù)后住院時間均小于O-RAMPS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其原因考慮為：O-RAMPS清掃淋巴結(jié)數(shù)更多，主要是因為開腹手術(shù)清掃了胃小彎含賁門左側(cè)第1組淋巴結(jié)；Lap-RAMPS的學(xué)習(xí)曲線較長，在早期開展此類手術(shù)過程中經(jīng)驗相對不夠豐富，腹腔鏡技術(shù)相對不夠嫻熟，致使手術(shù)時間長于O-RAMPS組，相信隨著病例數(shù)量的增加及外科技術(shù)的提高，可逐漸縮小此方面的差距；雖然Lap-RAMPS組的手術(shù)時間長于O-RAMPS組，但Lap-RAMPS組的術(shù)后疼痛評分及術(shù)后住院時間均小于O-RAMPS組，且兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。為充分暴露術(shù)區(qū)，O-RAMPS手術(shù)切口較大，術(shù)后疼痛評分較高，切口疼痛嚴(yán)重影響胃腸蠕動功能；Lap-RAMPS僅于腹壁做5個切口及標(biāo)本取出口，術(shù)后疼痛評分較低，切口疼痛輕，患者術(shù)后可以早期下床活動，避免長期臥床并發(fā)癥。腹腔鏡器械操作損傷小，對胃腸道影響小，患者可早期排氣排便，恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)，大大縮短了住院時間[9]。結(jié)合本單位的前期研究及既往研究[3,5,10]，進(jìn)一步證實了RAMPS的安全性。

表2 Lap-RAMPS組與O-RAMPS組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

從微生物中分離的殼聚糖酶的最適pH值在4.0～8.0之間。據(jù)報道，從Gongronella sp. JG和Aspergillus sp. QD-2中分離得到的殼聚糖酶的最適的pH值為5.6，偏酸，紫色桿菌屬中分離得到的殼聚糖酶最適的pH值在5.0～7.0之間。Gupta等從Anabaena fertilissima中獲到的殼聚糖酶的最適的pH在7.5左右，偏堿性的酶。

圖2 Lap-RAMPS組與O-RAMPS組患者生存曲線

3 討論

2.2 術(shù)后情況 兩組患者術(shù)后胰瘺、乳糜瘺、腹腔出血、消化道出血、胃排空障礙、胸腔積液、肺部感染、腹腔積液、腹腔感染、切口感染、再次手術(shù)比例等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；O-RAMPS組患者術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院天數(shù)高于Lap-RAMPS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.1 手術(shù)情況 兩組患者均順利完成手術(shù)，無住院期間死亡或術(shù)后30 d內(nèi)死亡患者。兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)量及手術(shù)費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血量、輸血量及R0切除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

目前尚無Lap-RAMPS治療胰體尾癌長期生存數(shù)據(jù)的大樣本研究。Kim等[11]報道了15例Lap-RAMPS，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，住院期間無死亡患者，中位隨訪時間46個月，3年無病生存率為56.3%，3年總體生存率為74.1%。Lee等[3]分析了90例胰體尾癌病例資料，發(fā)現(xiàn)Lap-RAMPS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與O-RAMPS組相當(dāng)，但術(shù)后住院時間縮短。腹腔鏡可放大手術(shù)視野，有助于術(shù)者更精細(xì)地操作，可最大范圍地清掃淋巴結(jié)，并完成瘤體R0切除[12]。本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、R0切除率及預(yù)后效果無明顯差異，與國內(nèi)外研究結(jié)果相符[13-15]。

降低企業(yè)物資積壓，需要不斷探索和循序漸進(jìn)，只有具備健全完善的制度、扎實有序的工作和嚴(yán)格科學(xué)的管理，加強物資供應(yīng)隊伍的建設(shè)，努力打造一支學(xué)習(xí)型物資供應(yīng)隊伍，才能減少物資積壓的產(chǎn)生，安全、及時、經(jīng)濟地保證物資供應(yīng)，增強企業(yè)在市場經(jīng)濟中的競爭力。

根據(jù)Lakoff（1987）、Lakoff&Turner（1989）、Radden&K?vecses（1999）等人的觀點，ICM 是指我們組織百科知識所依托的結(jié)構(gòu)，它是我們通過自然、社會和文化活動從其一個特定領(lǐng)域的各種體驗中抽象出來的心理表征。Radden&K?vecses（1999：21）認(rèn)為，一切事物經(jīng)過概念化后都有ICM，從這個意義上