陳欣， 徐方貴， 姜紅雙， 吳叢珊， 錢超

近些年來，甲狀腺癌是發(fā)病率最高的內分泌系統(tǒng)癌癥之一，且呈逐年上升的趨勢，尤以甲狀腺乳頭狀癌(PTC)最為顯著[1]。但是PTC分化較好，惡性程度較低，大部分患者的預后良好，5年生存率通常高于97%[2]。高齡、腫瘤包膜和腺外侵犯、淋巴結轉移及遠處轉移，已被證明是分化型甲狀腺癌預后不良的危險因素[3]。文獻報道，PTC的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。與其他惡性腫瘤不同，患者的年齡是PTC的獨立影響因素[4]。同時，甲狀腺癌是唯一將年齡納入分期標準的惡性腫瘤[5]。例如美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)分期系統(tǒng)在對包含PTC的分化型甲狀腺癌進行分期和確定風險度評分時，將患者年齡作為預后的影響因素之一，并作為制定進一步治療決策的依據(jù)。第8版AJCC/TNM甲狀腺癌分期系統(tǒng)與第7版相比，最重要的變化就是將用于分期的節(jié)點年齡從45歲增加到55歲。然而，這個年齡節(jié)點的變化在臨床實踐中是否合理仍然存在爭議。本研究通過比較按兩個不同年齡節(jié)點(45歲和55歲)進行分層的PTC患者的臨床病理及術前甲狀腺彩超的特征，以期評估第8版AJCC分期系統(tǒng)的新年齡節(jié)點對PTC患者進行風險分層的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2020年12月在南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院進行手術治療的127例PTC患者。納入標準：①經組織病理學診斷為PTC；②臨床及病理資料完整；③接受了手術治療。排除標準：①復發(fā)性PTC；②存在頸部手術史或放療史。本組127例患者中男36例，女91例。診斷年齡為(46.57±10.52)歲。按照第7版甲狀腺癌AJCC/TNM分期系統(tǒng)對127例患者進行pTNM分期，結果為Ⅰ期100例(78.7%)，Ⅱ期4例(3.2%)，Ⅲ期14例(11.0%)，Ⅳ期9例(7.1%)。按照第8版甲狀腺癌AJCC/TNM分期系統(tǒng)對127例患者進行pTNM分期，結果為Ⅰ期112例(88.2%)，Ⅱ期12例(9.4%)，Ⅲ期2例(1.6%)，Ⅳ期1例(0.8%)。本研究經本院的醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 根據(jù)PTC診斷時的年齡將所有患者按照兩個年齡節(jié)點(45歲和55歲)分為兩組：<45歲組53例，≥45歲組74例；<55歲組91例，≥55歲組36例。通過調閱病歷的方法獲取患者的臨床病理特征，包括患者性別、手術類型、pTNM分期、腫瘤分期、淋巴結轉移和遠處轉移等；由固定的兩名超聲醫(yī)師對其行甲狀腺超聲檢查，記錄結節(jié)大小、結節(jié)邊界、結節(jié)形狀、血流、微鈣化、縱橫比及甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分級情況。分別比較各組患者的臨床病理特征和術前超聲特征的差異。

2 結果

2.1 根據(jù)不同年齡節(jié)點分組后兩組患者臨床病理特征比較 ≥45歲組與<45歲組的pTNM分期差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，≥55歲組與<55歲組pTNM分期、腫瘤分期及淋巴結轉移差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組其他指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 根據(jù)不同年齡節(jié)點分組后兩組患者臨床病理特征比較 [例(%)]

2.2 單因素Logistic回歸分析年齡≥45歲和≥55歲作為局部晚期PTC的危險因素 ≥45歲組發(fā)生局部晚期腫瘤(pT3+pT4)和淋巴結轉移(pN1)的風險與<45歲組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2?！?5歲組發(fā)生局部晚期腫瘤(pT3+pT4)和淋巴結轉移(pN1)的風險明顯高于<55歲組(P<0.05)，見表3。

表2 單因素Logistic回歸分析年齡≥45歲作為局部晚期PTC的危險因素 [例(%)]

表3 單因素Logistic回歸分析年齡≥55歲作為局部晚期PTC的危險因素

2.3 根據(jù)不同年齡節(jié)點分組后兩組患者術前甲狀腺彩超特點比較 根據(jù)不同年齡節(jié)點分組后，年長組(≥45歲和≥55歲)患者中存在腫塊形狀不規(guī)則、邊界不清楚、微鈣化、高血供及TI-RADS高等級的比例均高于年輕組(<45歲和<55歲)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?！?5歲組的腫塊縱橫比≥1和腫瘤直徑<2 cm的比例高于<55歲組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但這兩項特征在≥45歲組與<45歲組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 根據(jù)不同年齡節(jié)點分組后兩組患者術前甲狀腺彩超特點比較 [例(%)]

3 討論

甲狀腺癌AJCC/TNM分期系統(tǒng)主要用于預測患者預后風險，第8版甲狀腺癌AJCC/TNM分期系統(tǒng)的更新導致了大量PTC患者的分期降低，獲得了更好的風險分層，更能反映PTC較好的預后。分期系統(tǒng)的變化使PTC患者的危險分層更準確，使患者獲得更合理化的治療方案，避免對低?；颊卟捎眠^激的手術方式和術后治療。同時，也減輕了患者的心理壓力和經濟負擔，提升其生活質量，使PTC患者的疾病管理策略得到了很大的提升[6]。

腫瘤的大小、腺外侵犯(T分期)和淋巴結狀態(tài)(N分期)是PTC患者預后的重要影響因素[7-9]。張帥等[10]通過比較年輕、中年和老年PTC患者發(fā)現(xiàn)，年長組比中年組、年輕組的腫瘤更容易出現(xiàn)包膜和甲狀腺外侵犯，且年齡較大患者(45～65歲)比年輕患者更容易發(fā)生雙側頸部淋巴結轉移。本研究也發(fā)現(xiàn)，≥55歲組中pT3+pT4期患者的比例和淋巴結轉移發(fā)生率高于<55歲組，說明年長PTC患者的腫瘤侵襲性更強。本研究還觀察到，≥55歲組與<55歲組在pTNM分期、腫瘤分期及淋巴結轉移方面差異有統(tǒng)計學意義，而≥45歲組與<45歲組只在pTNM分期方面差異有統(tǒng)計學意義，在腫瘤分期及淋巴結轉移方面差異無統(tǒng)計學意義，因此，將年齡節(jié)點定為55歲比45歲可以更有效地對PTC患者進行風險分層[11-12]。

此外本研究還發(fā)現(xiàn)，年長組(≥45歲和≥55歲)患者中存在腫塊形狀不規(guī)則、邊界不清楚、微鈣化、高血供及TI-RADS高等級的比例均高于年輕組(<45歲和<55歲)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。盡管≥55歲組中小腫塊(直徑<2 cm)的比例更高，但是超聲的其他惡性特征更明顯。同時，病理提示年齡≥55歲組發(fā)生局部晚期腫瘤和淋巴結轉移的風險明顯高于<55歲組，進一步證實了年齡大的PTC患者的腫瘤更具有侵襲性，這與Meng等[6]的研究結果一致。

年齡大的PTC患者的預后較差，但相關的機制尚未完全明確[13]，可能的機制有兩個方面，一方面，年齡對PTC患者治療反應起決定性作用。年齡大小與鈉碘同向轉運體表達程度呈負相關，而鈉碘同向轉運體在131I的吸收中起著至關重要的作用[14]。因此，老年人對131I治療反應性差，相應的預后就差。另一方面，隨著PTC患者年齡的增長，攜帶鼠科肉瘤病毒癌基因同源物B1(BRAF)突變基因的可能性也會明顯增加[15]，而BRAF突變已被證明與PTC的高風險臨床病理特征有關[16]。

綜上所述，第8版甲狀腺癌AJCC/TNM分期系統(tǒng)將年齡節(jié)點定為55歲可以更好地對甲狀腺癌患者進行風險分層，有利于臨床醫(yī)生更準確地評估PTC患者的預后和疾病復發(fā)風險，從而制定更個性化的治療方案和后續(xù)管理策略，具有很大的臨床應用價值。但本研究隨訪時間較短，無法獲得患者的無疾病生存期及總生存期相關資料，未來需進一步增加樣本量及隨訪時間，評估年齡與生存的關系。