張偉然， 孫大強

肺癌是我國乃至全世界發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。目前，早期和部分局部晚期非小細(xì)胞肺癌的治療方式仍然是以手術(shù)為主的綜合治療。

1 復(fù)雜肺癌手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用基礎(chǔ)

中央型肺癌因其解剖位置的特殊性，常需行支氣管成形和(或)血管成形的袖狀切除術(shù)。與全肺切除比較，袖狀肺葉切除術(shù)具有更低的死亡率、更低的并發(fā)癥發(fā)生率及更高的生存率[1]。

邵豐等[2]總結(jié)支氣管成形術(shù)治療92例中央型肺癌的生存數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，術(shù)后患者1年、3年、5年生存率分別為80.7%、59.6%、31.5%。支氣管袖狀切除能在最大限度切除肺部腫瘤和最大限度地保留肺功能的前提下，提高患者的術(shù)后生存率。楊德松等[3]對120例中央型肺癌患者行胸腔鏡支氣管袖狀肺葉切除，生存分析結(jié)果顯示，患者1年、2年、3年累積生存率分別是98.9%，90.7%，85.4%，遠(yuǎn)期療效滿意。研究證實在胸腔鏡下對中央型局部晚期肺癌進行支氣管袖狀肺葉切除是安全、有效的。青島大學(xué)附屬醫(yī)院近期發(fā)表39例胸腔鏡與39例開放袖狀肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌的比較研究，結(jié)果顯示胸腔鏡組在術(shù)中出血、術(shù)后引流時間和住院時間均縮短，且兩組術(shù)后生存未見明顯差異，提示微創(chuàng)技術(shù)用于袖狀肺葉切除術(shù)不但安全可行，還有助于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。

對于侵犯相鄰器官的局部晚期肺癌，特別是侵犯心臟、大血管等重要器官，由于潛在的不完全切除和較高的圍手術(shù)期發(fā)病率和病死率，既往被視為是胸外科治療的禁忌證。此類患者中僅部分適合手術(shù)，而手術(shù)方式往往不同于常規(guī)，需要在胸外科治療原則基礎(chǔ)上，切除原發(fā)腫瘤及鄰近組織器官，如氣管隆突、胸壁、心包、食管、脊柱、膈肌等，以及心臟大血管，如肺動脈干、上腔靜脈、無名靜脈、胸主動脈、心房等，同時予以修復(fù)、重建或置換，通過這些擴大根治切除，才能達(dá)到R0切除的標(biāo)準(zhǔn)。隨著綜合治療的發(fā)展，局部晚期肺癌的擴大根治切除可明顯改善患者臨床癥狀，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，并為術(shù)后的綜合治療創(chuàng)造有利條件，使部分局部晚期肺癌患者獲得更好的遠(yuǎn)期療效。Magnan等[5]報道10例肺癌合并上腔靜脈綜合征患者實行上腔靜脈切除+人工血管置換，其1年、2年和5年生存率分別為70%、25%和12.5%。周清華等[6]在國內(nèi)首次報道3例肺切除聯(lián)合全上腔靜脈切除+人工血管置換治療肺癌合并上腔靜脈綜合征患者，術(shù)后生存時間分別為28個月，9個月和2個月。宋小運等[7]匯總42例局部晚期肺癌合并上腔靜脈系統(tǒng)血管受侵患者術(shù)后生存情況。結(jié)果顯示，患者1、2、3年的總生存率(OS)分別為100.0%、85.7%和88.9%。研究表明，肺切除合并上腔靜脈系統(tǒng)血管切除成形術(shù)擴大了肺癌手術(shù)的適應(yīng)證，提高了患者的遠(yuǎn)期療效。

近年來，免疫檢查點抑制劑在肺癌臨床治療中的作用日漸凸顯，與傳統(tǒng)的新輔助化療不同，新輔助免疫治療在術(shù)前降期的基礎(chǔ)上，更多是通過激活機體對于腫瘤細(xì)胞的免疫連鎖反應(yīng)，消除可能潛在的微小轉(zhuǎn)移病灶，降低肺癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險，給患者帶來更加長久的生存獲益。2018年，F(xiàn)orde等[8]發(fā)布了CheckMate 159研究中非小細(xì)胞肺癌新輔助免疫治療療效及可行性的研究成果，21例未經(jīng)治療、可切除的Ⅰ～ⅢA期非小細(xì)胞肺癌患者接受了2個周期Nivolumab新輔助免疫治療，結(jié)果顯示，共有20例患者接受根治性手術(shù)治療，其中有9例患者達(dá)到主要病理學(xué)緩解(MPR)，經(jīng)治療的患者僅1例出現(xiàn)3級以上不良反應(yīng)。2019年美國臨床腫瘤學(xué)會年會(ASCO)更新的隨訪數(shù)據(jù)顯示：中位隨訪34.6個月，20例患者中15例未復(fù)發(fā)，2例死亡(1例死于腫瘤復(fù)發(fā))，長期免疫相關(guān)不良事件發(fā)生1例(3級，皮膚)，均未達(dá)到中位無復(fù)發(fā)生存率(RFS)和OS[9]。在NADIM研究中，入組ⅢA期可切除的非小細(xì)胞肺癌患者，研究者們探討了免疫聯(lián)合化療在新輔助治療中的臨床效果，術(shù)前接受Nivolumab聯(lián)合紫杉醇和卡鉑新輔助治療3周期，術(shù)后行Nivolumab輔助治療。中期分析結(jié)果顯示，共有41例患者完成手術(shù)，86.4%的患者病理評價為MPR，71.4%的患者病理評價為pCR，且患者均已達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)，92.7%的患者降期成功。雖然均未達(dá)到無病生存期(DFS)、OS 等，但高達(dá)80%以上的MPR率已是單純化療最好數(shù)據(jù)的3倍[10]。在免疫單藥和聯(lián)合化療新輔助治療之外，雙免疫聯(lián)合新輔助治療也是一種重要的治療方案。NEOSTAR 研究入組 44 例Ⅰ～ⅢA期(單站N2)可切除非小細(xì)胞肺癌患者，對比納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗(NI)與納武利尤單抗單藥新輔助治療效果。結(jié)果顯示，總體MPR率為25%(NI組和納武利尤單抗組分別為33%和17%)，pCR率為18%(NI組和納武利尤單抗組分別為29%和9%)，聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單藥[11-12]。

2 復(fù)雜肺癌手術(shù)涉及的手術(shù)技術(shù)

不論是肺癌的袖式切除還是擴大切除，其外科手術(shù)技術(shù)一直是胸外科領(lǐng)域的熱點和難點問題。常見復(fù)雜肺癌手術(shù)所涉及的手術(shù)技術(shù)包括以下幾個方面：①氣管、支氣管、隆突成形；②肺動脈成形；③上腔靜脈修補、置換；④心房部分切除；⑤主動脈修補或置換；⑥合并其他器官的切除重建，如食管、膈肌、胸壁或其他腹腔器官等。除了這些本身比較復(fù)雜的手術(shù)技術(shù)外，隨著人們對手術(shù)微創(chuàng)化的追求，嘗試胸腔鏡下完成這些手術(shù)，進一步增加了操作的難度和風(fēng)險。

3 完成復(fù)雜肺癌手術(shù)常用手術(shù)切口的選擇

3.1 側(cè)胸切口

3.1.1 后外側(cè)切口 起自肋骨和肋軟骨交界處，向后上繞經(jīng)肩胛骨下角下方，止于第3～4胸椎棘突與肩胛骨內(nèi)緣之間。其優(yōu)點是切口長、術(shù)野大、顯露好，尤其是后縱隔顯露。另外，處理胸內(nèi)粘連比較容易。缺點是因切斷較多的胸壁肌肉組織，創(chuàng)傷較大，切口易出血，術(shù)后常伴有劇烈的疼痛感。另外，患者側(cè)臥位，影響健側(cè)肺通氣功能，對心肺功能差的患者不利。上腔靜脈成形、置換，氣管支氣管袖式切除、肺動脈成形、袖式切除，心房部分切除等大多數(shù)復(fù)雜肺癌手術(shù)均可通過此切口完成。

3.1.2 腋下切口 位于腋窩下方，前為胸大肌，后為背闊肌，僅切開前鋸肌和肋間肌。優(yōu)點是切口隱蔽、切斷肌肉較少、創(chuàng)傷相對小。缺點是切口長度有限，肋骨牽開幅度受限，術(shù)野顯露不充分。目前通過配合胸腔鏡使用，大大彌補術(shù)野顯露不充分這一缺點，可以進行常規(guī)經(jīng)后外側(cè)切口所能完成的大部分手術(shù)，包括肺葉單袖式或雙袖式切除，心房部分切除等。

3.1.3 胸腔鏡切口 根據(jù)手術(shù)類型、手術(shù)部位、術(shù)者習(xí)慣各有不同，多孔、單孔均在應(yīng)用。手術(shù)機器人的加入使切口的布局和數(shù)量更加個性化。隨著開展腔鏡手術(shù)量的積累，通過胸腔鏡和機器人手術(shù)，已經(jīng)可以完成氣管、隆突袖式切除，肺葉袖式或雙袖式切除，心包內(nèi)肺動靜脈離斷，心房部分切除等復(fù)雜技術(shù)[13]。

3.2 胸部正中切口

從胸骨上切跡上方起，向下至劍突下，應(yīng)避免胸骨切口與皮膚切口重合。這種切口的優(yōu)點是術(shù)野顯露好，手術(shù)風(fēng)險低，術(shù)后疼痛輕，胸廓形狀維持較好。通過這個切口，可以完成上腔靜脈、無名靜脈的修補、置換，也可以處理主動脈及分支部位的病變，并能夠完成上段氣管的袖式切除。某些情況下借助此切口，在完成冠脈搭橋手術(shù)的同時，也還可以同期完成雙側(cè)肺各個肺葉的切除，而不需要另行其他切口[14]。

3.3 蛤蚌式開胸切口(Clamshell切口)

患者采用平臥位，雙臂外展，雙側(cè)乳腺下弧線形切口，位于第四肋間水平，達(dá)兩側(cè)的腋中線。電燒分離筋膜層、胸大肌、肋間肌和壁層胸膜，分離、結(jié)扎乳內(nèi)血管，橫行劈斷胸骨，雙側(cè)分別使用肋骨牽開器牽開切口。半蛤蚌式切口，即為上正中劈胸切口與前外側(cè)切口的聯(lián)合切口，胸骨劈開達(dá)第二、三肋間隙水平后，弧形沿肋間隙達(dá)腋前線。蛤蚌式及半蛤蚌式開胸切口可充分顯露上縱隔、氣管、主動脈弓及其分支，可以完成累及鎖骨下動靜脈的肺上溝瘤切除。

3.4 聯(lián)合切口或雙切口

在部分病例中，可以采用聯(lián)合切口，比如可以通過胸腹聯(lián)合切口切除直接侵襲腹腔內(nèi)臟器的下葉肺癌[15]。也可以通過胸部正中切口加側(cè)胸切口的雙切口完成累及上腔靜脈或無名靜脈的肺癌切除手術(shù)[16]。

4 常見復(fù)雜手術(shù)技術(shù)的處理要點

4.1 氣管、支氣管的切除與吻合

原則上，手術(shù)中氣管和支氣管切緣應(yīng)盡量整齊，并盡量使兩端口徑相似。吻合時力爭黏膜對合平整確切。兩端口徑略有差異時，在進行吻合時適當(dāng)調(diào)整遠(yuǎn)近端的針距，可以使兩端對合良好。多數(shù)情況下，即使兩端吻合后形成套入，只要吻合口的針距和邊距比較均勻，吻合口無漏氣，也能順利愈合，極少會發(fā)生吻合口瘺。支氣管吻合時管徑差距較大時，小的支氣管切成斜面，切開時周圍支氣管組織適當(dāng)保留，大的支氣管適當(dāng)縫閉縮小[17]?？p線以3-0或4-0滑線連續(xù)縫合較好，可以節(jié)省吻合時間。也可以使用可吸收線間斷縫合，理論上安全可靠，并可以減輕吻合口處瘢痕形成，但明顯延長手術(shù)時間。氣管、支氣管吻合口可以用帶蒂胸膜或帶蒂心包片包埋，將吻合口與周圍血管隔開，能夠防止繼發(fā)吻合口血管瘺，還可以促進吻合口愈合，降低吻合口瘺的發(fā)生率。充分松解肺門周圍組織、降低吻合口張力也是保證吻合口愈合的一項重要措施。不過離斷氣管或支氣管后，兩斷端之間略存在一點張力是常見現(xiàn)象，隨著連續(xù)縫合、逐漸收緊縫線，張力均勻分散在吻合口全周，在最后打結(jié)時，張力基本完全消失，不會影響吻合口愈合。在上述措施中，吻合口的針距、邊距均勻是保證良好愈合的最重要因素。支氣管切斷時，一般要求切緣距腫瘤≥0.5 cm為佳，應(yīng)注意對支氣管上、下切緣行術(shù)中冰凍切片病理檢查，以確保兩端切緣陰性。

4.2 肺動脈成形

腫瘤侵及肺動脈需要進行血管成形時，應(yīng)先將受侵部位近心段和遠(yuǎn)心段分別游離出來，在阻斷血流的狀態(tài)下，切除受侵部分肺動脈，并使用4-0或5-0無損傷滑線間斷或連續(xù)縫合斷端、袖式成形；或行肺動脈干側(cè)壁切除，連續(xù)縫合或者以心包補片修補。肺動脈成形術(shù)中可不應(yīng)用抗凝藥物，在縫合完最后一針且未打結(jié)前，先解除肺動脈近心端阻斷，再打結(jié)并完成吻合[18]。對于肺上葉腫瘤侵犯達(dá)上葉動脈根部，甚至侵犯至肺動脈主干者，不易分離，若強行分離可能導(dǎo)致大出血，一般采用切開心包，在心包內(nèi)阻斷肺動脈近心端的方法，此法較為安全可靠，尤其是左肺動脈主干較長，打開心包分離后，有充足的距離進行切除吻合。

處理該類手術(shù)的關(guān)鍵在于肺門周圍組織和淋巴結(jié)的優(yōu)先處理，肺門凍結(jié)時，先游離和清掃肺門和隆突下淋巴結(jié)，使肺門松動，再清掃斜裂根部淋巴結(jié)，使肺動脈充分暴露，實現(xiàn)肺門處血管和支氣管的鏤空化，隨后行肺葉切除，最后進行支氣管與血管的袖式切除吻合，以上手術(shù)模式可顯著降低手術(shù)難度。但術(shù)中肺動靜脈及支氣管的實際受侵程度可能超出術(shù)前影像學(xué)評估范圍，難以進行袖狀切除。因此，我們在術(shù)前評估、手術(shù)患者選擇時應(yīng)格外謹(jǐn)慎，需做好全肺切除的準(zhǔn)備，以保障手術(shù)能夠順利完成[3]。

4.3 上腔靜脈修補或置換

當(dāng)肺癌壓迫或直接侵犯上腔靜脈時，應(yīng)先在其近、遠(yuǎn)端正常部位腔靜脈套帶牽引，必要時予以阻斷，并根據(jù)上腔靜脈的受侵程度，判斷是否需要建立側(cè)支循環(huán)，以確保足夠的手術(shù)時間[19]。在阻斷受累靜脈的遠(yuǎn)近端時，要注意奇靜脈匯入的位置，一并阻斷，避免大量經(jīng)奇靜脈回流的血液造成大出血。如果腫瘤侵犯范圍<1/3上腔靜脈周徑，可直接用5-0 Prolene 線連續(xù)修補縫合；如果腫瘤侵犯范圍≥1/3周徑，可用 5-0 Prolene 線將心包補片連續(xù)修補縫合并拓寬上腔靜脈，或者行人工血管置換。在上腔靜脈重建后，應(yīng)先開放遠(yuǎn)心端阻斷帶，充分放氣后再開放近心端阻斷帶，以防形成氣栓。術(shù)中置入人工血管者，術(shù)后即給予低分子肝素抗凝，出院后轉(zhuǎn)換為華法林繼續(xù)抗凝半年以上，隨后終生服用阿司匹林，預(yù)防人工血管內(nèi)血栓形成。對上腔靜脈受侵患者，其側(cè)支循環(huán)建立方式可采用先重建一側(cè)無名靜脈至右心房的人工血管橋，也可采用在右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)股靜脈分別置入8.5 F血管鞘管，并用內(nèi)徑為5.0 mm的硅膠管連接，用于在左右無名靜脈阻斷后，將上腔靜脈血經(jīng)轉(zhuǎn)流管引流至下腔靜脈[20]。

5 部分其他復(fù)雜肺癌的處理

腫瘤侵犯左心房時，心房僅是部分切除，且無癌性心包積液，切除范圍小于1/3時可行左心房局部切除，否則應(yīng)放棄手術(shù)；行左心房局部切除時應(yīng)采用雙排心耳鉗鉗夾，使用邊切邊縫的方法，應(yīng)做好體外循環(huán)的準(zhǔn)備，以免因心房斷端滑脫導(dǎo)致氣體栓塞或致死性大出血[19]。

腫瘤侵犯主動脈時，由于主動脈的搏動，多數(shù)情況只侵襲至動脈外膜。主動脈壁分為三層，含有平滑肌細(xì)胞、彈性纖維和膠原纖維的中膜較厚，剝脫受侵的外膜、保留中膜和內(nèi)膜，不影響其完整性和彈性，技術(shù)上是可行的，風(fēng)險是可控的。對于高齡患者，有報道在置入主動脈支架隔離受侵段動脈壁后20 d，開胸行受侵的外膜和部分中膜層剝離，安全完成肺癌的根治切除[21]。

亦有報道，對于術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器受侵的肺癌患者，經(jīng)側(cè)胸切口，同期切除受侵的膈肌和部分肝臟左葉，完成肺癌根治術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，順利出院，術(shù)后兩年時，患者處于無復(fù)發(fā)生存狀態(tài)[15]。

6 結(jié)語

在較高難度的肺癌手術(shù)中，除了上述情況外，還可能會遇到其他各種少見情況，正確的臨床思維、挑戰(zhàn)復(fù)雜手術(shù)的勇氣、精確的判斷力、熟練掌握各種手術(shù)技巧、堅強的意志、不言放棄都是外科醫(yī)生保證患者安全所需具備的素質(zhì)[22]。我們相信，隨著肺癌綜合治療水平的提高，掌握復(fù)雜肺癌手術(shù)技術(shù)的外科醫(yī)生將發(fā)揮越來越重要的作用，為患者的生命保駕護航。