陳文瑾， 趙波， 陳永軍， 梁良， 蔡小勇

全系膜直腸切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)是治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，于1982年由英國學(xué)者Heald等[1]首次提出。對于中低位的直腸癌，TME是公認(rèn)可降低復(fù)發(fā)率、提高長期生存率的手術(shù)方式[2]，然而TME術(shù)后排尿及性功能障礙是直腸癌手術(shù)公認(rèn)的并發(fā)癥[3]，不管是進(jìn)行開放式還是腹腔鏡手術(shù)，這種功能障礙的主要原因似乎都是因?yàn)槭中g(shù)過程中損傷骨盆自主神經(jīng)[4-5]。有報道稱，因盆腔神經(jīng)損傷導(dǎo)致術(shù)后高達(dá)59%～100%泌尿生殖功能障礙[6-7]，因此，確定術(shù)中保護(hù)盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve，PAN)的方法非常重要。TME術(shù)中引入神經(jīng)保留解剖技術(shù)可以減少局部復(fù)發(fā)并改善泌尿生殖功能[8]，但即使在保留神經(jīng)的直腸癌切除術(shù)后，仍有25%的患者出現(xiàn)排尿障礙，18%～28%的患者出現(xiàn)性功能障礙[9]。龔建平[10]提出了膜解剖理念，在保護(hù)直腸癌患者盆腔自主神經(jīng)且取得了滿意的效果，目前已形成血管、筋膜、神經(jīng)導(dǎo)向下行直腸癌根治術(shù)的局面。自20世紀(jì)90年代以來，已有幾種保留神經(jīng)手術(shù)治療進(jìn)展期直腸癌，其目的是在不影響根治性的情況下保留泌尿生殖功能，本文就盆腔自主神經(jīng)保護(hù)的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 盆腔自主神經(jīng)的解剖功能與保護(hù)

盆腔自主神經(jīng)的解剖與直腸后間隙的解剖結(jié)構(gòu)和筋膜平面密切相關(guān)。直腸周圍有一層脂肪組織，包括血管、引流淋巴管和直腸本身的淋巴結(jié)。大量的研究發(fā)現(xiàn)，盆腔自主神經(jīng)由兩個主要神經(jīng)叢構(gòu)成。上腹下叢或骶前叢(superior hypogastric plexus，SHP)位于腹主動脈及其分叉部腹側(cè)，由腹主動脈叢和腸系膜下神經(jīng)叢的纖維與雙側(cè)腰內(nèi)臟神經(jīng)連接而成[11]，主要攜帶交感神經(jīng)纖維。有文獻(xiàn)報道[12]，SHP中可能存在副交感神經(jīng)纖維，目前對SHP的神經(jīng)解剖學(xué)認(rèn)識不能完全解釋腹主動脈周圍和其他腹膜后手術(shù)后出現(xiàn)的內(nèi)臟功能損害，因此研究SHP中副交感神經(jīng)纖維的存在也是研究的熱點(diǎn)。SHP在骶骨前方分為左右兩個核群，其下部向外側(cè)延伸，形成三角形結(jié)構(gòu)，其底部作為左右腹下神經(jīng)(hypogastric nerves，HN)的起點(diǎn)，HN沿小骨盆邊緣向下向外側(cè)延伸。在直腸癌手術(shù)中，由于損害SHP和HN而導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能喪失也時有發(fā)生。HN內(nèi)走形的內(nèi)臟纖維負(fù)責(zé)陰道潤滑、內(nèi)臟本體感覺、內(nèi)尿道和肛門括約肌的張力。因此，HN的損傷或刺激可能也是術(shù)后泌尿、肛門直腸和性功能障礙的原因[13]。在直腸中血管水平，HN與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的副交感纖維匯合，形成下腹下叢(inferior hypogastric plexuses，IHP)，也稱為盆叢，是位于直腸和內(nèi)生殖器外側(cè)的網(wǎng)狀神經(jīng)叢[14]。其內(nèi)臟傳入纖維跟隨交感和副交感神經(jīng)纖維到達(dá)脊髓，IHP的分支跟隨動脈供應(yīng)盆腔臟器，分布在性腺、子宮、陰道、直腸、尿道和膀胱周圍[15]，參與控制排尿和性功能的活動。上腹下叢和腹下神經(jīng)受損導(dǎo)致膀胱不穩(wěn)定(松弛喪失)和逆行射精或射精喪失，而腹下叢和骶支受損導(dǎo)致膀胱排空困難(收縮功能喪失)和陽萎。在女性中，流向陰道和外陰的血液增加，導(dǎo)致陰道潤滑和陰唇、陰蒂腫脹，也受這些副交感神經(jīng)的支配[16]。跟大多數(shù)學(xué)者一樣，筆者的體會是直腸周圍很多重要的筋膜結(jié)構(gòu)也是術(shù)中很好找尋PAN的標(biāo)志，腹下神經(jīng)前筋膜覆蓋在SHP、HN表面，其下方可觀察到微血管神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，術(shù)中保留腹下神經(jīng)前筋膜的完整性可以有效保護(hù)神經(jīng)，IHP呈網(wǎng)格狀分布在盆腔側(cè)后方臟層筋膜背面，神經(jīng)血管束與鄧氏筋膜、精囊腺、前列腺固有筋膜等關(guān)系密切。Sugihara等[17]將保留盆腔自主神經(jīng)術(shù)(pelvic automomic nerve preservation,PANP)分為4種術(shù)式:Ⅰ式完全保留PAN；Ⅱ式切除骶前神經(jīng)叢，保留雙側(cè)IHP；Ⅲ式切除骶前叢，保留一側(cè)IHP；Ⅳ式完全切除PAN。Ⅰ式適用于側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較小的患者，Ⅱ式適合腫瘤位于腹膜反折以上，或懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌穿破腸壁的患者；Ⅲ式適合腫瘤位于腹膜反折以下，并可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；Ⅳ式適用于對腹膜反折以下呈環(huán)形生長的腫瘤，穿透直腸壁或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃的患者。筆者經(jīng)驗(yàn)如下：只要腫瘤局限于臟層筋膜包裹的直腸系膜內(nèi)，骶前組織一般不做清掃從而可保留HN，如果腫瘤已經(jīng)侵出，應(yīng)找到雙側(cè)的HN然后用細(xì)膠條牽起，再進(jìn)行清掃壁層筋膜淺處的淋巴結(jié)及脂肪組織，如果已經(jīng)侵犯到神經(jīng)則應(yīng)根據(jù)具體情況保留或者部分保留HN的分支。在分離直腸側(cè)壁與IHP時，首先應(yīng)該判斷腫瘤侵犯情況，侵犯單側(cè)還是雙側(cè)，是否累及IHP，然后才能決定如何保留IHP，保留單側(cè)還是雙側(cè)。因盆腔內(nèi)臟神經(jīng)走向靠近腹側(cè)和內(nèi)側(cè)，除非是直腸后壁還沒有游離時就已過分地向前或側(cè)方牽拉，或者腫瘤已經(jīng)固定在骶前而作強(qiáng)行剝離，一般來說很難損傷到盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病變部位、局部浸潤情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤與盆腔的自主神經(jīng)之間的關(guān)系選擇完全或部分保留自主神經(jīng)，在根治的前提下，盡量減少對患者神經(jīng)和其他組織結(jié)構(gòu)的影響。

2 腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(laparoscopic total mesorectalexcision，LTME)與盆腔自主神經(jīng)保留手術(shù)

保留盆腔自主神經(jīng)的TME術(shù)是治療直腸癌的最佳手術(shù)方式，它可獲得較低的局部復(fù)發(fā)率和術(shù)后排尿、性功能障礙發(fā)生率[18]。目前為止，LTME聯(lián)合保留自主神經(jīng)術(shù)的適應(yīng)證和技術(shù)尚未標(biāo)準(zhǔn)化，關(guān)于直腸癌開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)后在保留膀胱和性功能方面的優(yōu)越性也一直存在著相互矛盾的觀點(diǎn)，有研究提示，兩種手術(shù)方式在保存性功能和膀胱功能方面都沒有顯示出優(yōu)越性[19]。盡管越來越多的證據(jù)證明了腹腔鏡直腸手術(shù)聯(lián)合PANP的臨床益處，但這項(xiàng)技術(shù)的推廣一直相對緩慢。新的技術(shù)設(shè)備可以幫助外科醫(yī)生進(jìn)行神經(jīng)識別，但它們不能保證百分之百的成功。除了有足夠的經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡手術(shù)提供的放大視角可能會幫助外科醫(yī)生更容易地檢測盆腔神經(jīng)，改善術(shù)后性功能和排尿功能。神經(jīng)導(dǎo)向直腸系膜切除術(shù)是直腸癌手術(shù)中的一個新概念，它將盆腔自主神經(jīng)作為標(biāo)準(zhǔn)化的筋膜平面導(dǎo)航的標(biāo)志。但不幸的是，這項(xiàng)技術(shù)并不適用于每個患者，因?yàn)槟[瘤根治的原則可能需要犧牲神經(jīng)。雖然腹腔鏡能夠提高解剖準(zhǔn)確性，但對神經(jīng)的識別可能并不完美。因?yàn)榧词乖赑AN保存的患者中，也會出現(xiàn)排尿及性功能障礙。外科醫(yī)生應(yīng)識別和解剖合適的層面，如腹下神經(jīng)前筋膜，去盡量避免損傷神經(jīng)。TME術(shù)中有4個地方容易損傷神經(jīng)，首先，在腸系膜下動脈根部易損傷腸系膜下神經(jīng)叢，為了保留腸系膜下神經(jīng)叢，腸系膜下動脈應(yīng)在距離腹主動脈1～2 cm處離斷；其次，在骶骨岬前方易損傷上腹下叢和左右腹下神經(jīng)，腹下神經(jīng)前筋膜與直腸固有筋膜區(qū)域內(nèi)無神經(jīng)血管出入，為“天使樣發(fā)絲”結(jié)構(gòu)，在此間隙銳性分離可避免損傷上腹下叢和雙側(cè)腹下神經(jīng)；第三，在直腸系膜與前列腺和精囊腺之間進(jìn)行前外側(cè)解剖時，也容易損傷神經(jīng)血管束及其分支，筆者強(qiáng)調(diào)在直腸前方沿腹膜反折上方0.5～1.0 cm處切開，游離鄧氏筋膜前間隙，在距雙側(cè)精囊腺底部0.5 cm倒“U”字型橫斷Denonvilliers 筋膜前葉，進(jìn)入鄧氏筋膜后間隙，在Denonvilliers筋膜前葉和后葉之間游離，可避免損傷血管神經(jīng)束，最后解剖直腸至肛提肌水平；第四，直腸側(cè)方間隙分離易損傷盆叢，直腸側(cè)方間隙致密，難以觀察到典型的“天使樣發(fā)絲”結(jié)構(gòu)，在游離直腸前后間隙后，通過對抗?fàn)恳鑵脖粻坷伞?”、“<”。在頂點(diǎn)處直腸固有筋膜表面解剖，可見明顯狹窄間隙顯露。自上而下游離直腸側(cè)方，可避免損傷盆叢。因此，進(jìn)一步訓(xùn)練了解盆腔PAN的解剖結(jié)構(gòu)，可以提高神經(jīng)保存的質(zhì)量。

3 機(jī)器人系統(tǒng)(Robot)和盆腔自主神經(jīng)保留手術(shù)

目前，Robot在直腸癌手術(shù)中的安全性和有效性已經(jīng)得到證實(shí)，機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢包括減少失血量，加快腸功能恢復(fù)和縮短住院時間。通過使用高清3D攝像機(jī)和成像設(shè)備，手術(shù)區(qū)域可達(dá)到真正的3D效果，這有助于進(jìn)行細(xì)致的手術(shù)。在直腸癌手術(shù)中，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)中的手和器械占據(jù)了大部分的骨盆空間，許多手術(shù)需要鈍性解剖。在腹腔鏡手術(shù)中，手術(shù)器械活動的自由度受到限制，神經(jīng)容易受傷。Robot設(shè)備的手很小，在分離和暴露組織方面具有很高的靈活性。Somashekhar等[20]認(rèn)為，使用Robot進(jìn)行TME后3、6和12個月，尿失禁和性功能均有顯著改善。Luca等[21]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在9項(xiàng)評估男性性功能的隊(duì)列研究中，有7項(xiàng)研究顯示，接受Robot手術(shù)的患者恢復(fù)得更早或效果更好。LTME組的排尿功能要等到手術(shù)后6個月才能恢復(fù)到術(shù)前水平，而Robot-TME組在3個月內(nèi)可恢復(fù)術(shù)前水平。在男性患者中，LTME組的性功能需要12個月才能恢復(fù)到術(shù)前水平，而Robot-TME組則在6個月內(nèi)恢復(fù)。另外一項(xiàng)研究通過更加嚴(yán)格的年齡限制，明確術(shù)前沒有排尿和性功能方面的癥狀，隨訪更長時間的病例資料發(fā)現(xiàn)性功能主要在術(shù)后2年內(nèi)恢復(fù)[22]。Robot手術(shù)是影響術(shù)后性功能障礙的唯一因素，證明Robot系統(tǒng)在直腸癌術(shù)后保護(hù)性功能方面的優(yōu)勢[23]。

機(jī)器人手術(shù)是為了克服腹腔鏡器械的局限性而開發(fā)的，自其誕生以來，人們對其在神經(jīng)保留方面的作用有很大的期望。Robot-TME是一種微創(chuàng)技術(shù)，與腹腔鏡手術(shù)相比有幾個優(yōu)勢：Robot技術(shù)提供了三維手術(shù)視圖；外科醫(yī)生操作的攝像系統(tǒng)；有精細(xì)解剖和穩(wěn)定牽引的人體工程學(xué)儀器。與腹腔鏡不同，機(jī)器人攝像機(jī)由手術(shù)外科醫(yī)生直接管理，這與開放手術(shù)的環(huán)境相似。使用機(jī)器人系統(tǒng)，外科醫(yī)生可以以最佳放大倍數(shù)和攝像機(jī)角度觀察所需區(qū)域，這些特點(diǎn)有助于自主神經(jīng)的識別和保存。放大的機(jī)器人視圖有助于區(qū)分腸系膜下叢及上腹下叢，使用機(jī)械臂，外科醫(yī)生可以穩(wěn)定抬起腸系膜下動脈根部，更容易解剖其后方，從而避免損傷神經(jīng)。在解剖直腸后間隙時可以使用帶有單極機(jī)器人的剪刀精細(xì)銳性解剖，有助于更好地識別“神圣平面”；在解剖直腸前外側(cè)間隙時，第三只機(jī)械臂的穩(wěn)定牽引使前路分離更方便、更容易，放大的機(jī)器人視圖還可以確定正確的手術(shù)平面。另外，Robot穩(wěn)定的牽引和反牽引功能可最大限度地減少神經(jīng)拉伸或撕脫。Robot平臺是一種能提供更好的操作現(xiàn)場視圖和操作更靈活的工具，但需要注意的是它只是復(fù)制了外科醫(yī)生的手的動作。了解盆腔神經(jīng)解剖學(xué)和保留神經(jīng)的TME術(shù)的原則對于減少醫(yī)源性盆腔神經(jīng)損傷的風(fēng)險是至關(guān)重要的。

4 盆腔術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(pelvic intraoperative neuromonitoring，PIONM)和TME

臨床上為了降低直腸癌患者術(shù)后功能障礙的發(fā)生，建議在術(shù)中識別并保留盆腔自主神經(jīng)。但是，由于神經(jīng)分布的復(fù)雜性、患者本身及手術(shù)相關(guān)因素，如狹窄或深骨盆，盆腔手術(shù)史、肥胖、近肛腫瘤、鄰近器官浸潤、放療化療等[24]，給術(shù)者識別盆腔神經(jīng)(腹下神經(jīng)叢、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)和神經(jīng)束等)帶來很大的困難。因此，神經(jīng)可視化差、缺乏神經(jīng)解剖學(xué)知識會導(dǎo)致無意的神經(jīng)損傷。鑒于此，PIONM被應(yīng)用于直腸癌手術(shù)，旨在改善神經(jīng)識別和驗(yàn)證其功能完整性，這種方法是基于電刺激盆腔自主神經(jīng)，同時觀察肛門括約肌肌電圖和膀胱內(nèi)壓力。研究證實(shí)[25]，術(shù)中使用PIONM技術(shù)協(xié)助辨認(rèn)盆腔神經(jīng)能使術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率顯著降低，表明電生理神經(jīng)識別優(yōu)于目測評估。Kauff等[26]研究認(rèn)為不應(yīng)用PIONM是術(shù)后泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙的獨(dú)立危險因素，與未使用術(shù)中盆腔神經(jīng)監(jiān)測方法的直腸癌患者相比，行PIONM的TME手術(shù)患者能獲得更好的功能結(jié)果。從一級預(yù)防的角度來看，PIONM可能是保留神經(jīng)、改善功能的有效手段。

骨盆的解剖非常復(fù)雜，特別是有關(guān)自主神經(jīng)系統(tǒng)及其個體間存在變異，盆神經(jīng)損傷可能發(fā)生在不同的位置，產(chǎn)生不同的功能后果。而PIONM是一種適當(dāng)、可靠的盆腔神經(jīng)保護(hù)方法，有很大的臨床應(yīng)用價值，它是外科醫(yī)生提供剝離平面是否接近盆腔自主神經(jīng)的直接反饋。

5 展望

PANP是一種手術(shù)方式，也是一種理念，仍需要不斷地探索和發(fā)展，將這種技術(shù)和理念運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，不但需要熟悉掌握盆腔神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)的解剖，還在一定程度上依賴于科技、認(rèn)識的進(jìn)步。隨著技術(shù)、器械及設(shè)備的發(fā)展，未來會有熱力損傷范圍和強(qiáng)度更小的電凝鉤、超聲刀等解剖器械應(yīng)用于臨床，有更清晰的術(shù)前影像和術(shù)中影像來顯示神經(jīng)以及更為精細(xì)先進(jìn)的系統(tǒng)設(shè)備用于手術(shù)，使更多的患者獲益。