黃鶴寧

廈門大學附屬福州第二醫(yī)院腎內(nèi)科，福建福州 350007

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者的一種嚴重并發(fā)癥，是引起終末期腎病的重要原因[1]。慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）患者主要表現(xiàn)為內(nèi)分泌失調(diào)、鈣磷代謝紊亂、毒物潴留、水電解質(zhì)紊亂、貧血等，鈣磷代謝紊亂是慢性腎衰竭患者的常見表現(xiàn)，會使免疫功能降低、甲狀旁腺功能亢進，加重腎功能損傷，增加治療難度，增加患者死亡風險[2]。高通量血液透析利用高通透性透析設備進行維持性血液透析，提高對溶質(zhì)、水分的清除能力，有效改善鈣磷代謝紊亂，降低全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平。骨化三醇是臨床治療腎性骨營養(yǎng)不良、特發(fā)性甲狀旁腺功能低下的常用藥物，增強成骨細胞活性，促進鈣磷吸收[3]。該文就該院及上海血透中心2018年1月—2021年1月收治的120例骨化三醇聯(lián)合高通量血液透析對DN引起CRF患者鈣磷代謝的影響進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院及上海血透中心收治的120例DN引起CRF患者為研究對象，隨機分組法分為研究組、對照組，各60例。研究組中男35例，女25例；年齡39～79歲，平均（52.8±4.9）歲；體質(zhì)量43～81 kg,平均（58.2±5.2）kg；DN病程1～5年，平均（2.9±0.6）年；透析時間6個月～7年，平均（3.2±0.9）年。對照組中男34例，女26例；年齡38～78歲，平均（52.5±4.8）歲；體質(zhì)量45～82 kg,平均（58.7±5.3）kg；DN病程1～5年，平均（2.8±0.5）年；透析時間7個月～7年，平均（3.3±0.8）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲得醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：均符合《腎臟病學》關(guān)于CRF診斷標準，患者有DN病史；血液透析治療時間均超過6個月；病情穩(wěn)定，近2個月無嚴重感染；患者均簽署《知情同意書》。

排除標準：精神疾病者；惡性腫瘤者；對治療藥物過敏者；凝血功能異常者；肝功能異常者；近1個月接受其他影響觀察結(jié)果方案治療者。

1.2 方法

所有患者均接受補鐵補鈣、抗凝、降糖、營養(yǎng)支持等常規(guī)基礎治療，積極治療原發(fā)病，控制血糖水平。

研究組采用高通量血液透析、骨化三醇聯(lián)合治療。透析儀器為德國貝朗HIPS15高通量透析機、710207T透析裝置，透析液為碳酸氫鈉注射液（國藥準字H32026207；規(guī)格：250 mL:12.5 g），膜面積：1.5 m2，超濾系數(shù)：40 mL/（h·mmHg），血流量：240～270 mL/min，透析液流量：500 mL/min。3次/周，4 h/次。在透析治療結(jié)束后口服骨化三醇膠囊（國藥準字H20030491；規(guī)格：0.25μg）0.5μg/次，治療3個月。

對照組采用骨化三醇聯(lián)合普通血液透析治療。透析儀器為瑞典金寶公司提供的AK200S型透析機，血流量：200～300 mL/min。使用3 000～5 000 IU低分子肝素鈣（國藥準字H20060190；規(guī)格：1 mL:5 000 IU）抗凝，透析液鈣濃度：1.5 mmol/L，3次/周，10 h/次。透析后口服骨化三醇膠囊0.5μg/次，治療3個月。

1.3 觀察指標

治療3個月，比較兩組鈣磷水平、炎性因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）]、細胞成纖維生長因子（FGF23）、腎功能指標[尿素氮（BUN）、腎小球濾過率（GFR）、血肌酐(SCr)]變化情況及不良反應（皮疹、頭痛頭暈、惡心嘔吐、便秘）發(fā)生率。采集患者治療前后晨起空腹靜脈血9 mL，平均分成3份，其中2份在離心機中以3 000 r/min速度離心10 min后取上清液，進行腎功能指標和炎性因子水平檢測，另一份在離心機中以2 000 r/min速度離心10 min后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測磷水平，鈣離子選擇性電極法進行鈣水平測量。速率法血清中尿BUN水平，Taffe法檢測SCr水平。中國貝克曼庫爾特商貿(mào)有限公司提供的貝爾曼CytoFLEX流式細胞儀及配套試劑盒、酶聯(lián)免疫吸附試驗法進行IL-6、TNF-α定量檢測。上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供的成纖維細胞生長因子分析試劑盒進行FGF23水平測定，GFR測定前3 d停止服用與腎功能有關(guān)的藥物，通過探頭、靜脈注射顯像、動態(tài)采集圖像計算GFR值。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.00統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鈣磷水平比較

治療前，兩組鈣磷水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組鈣水平明顯上升，磷水平明顯降低，且研究組鈣水平高于對照組，研究組磷水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者鈣磷水平比較[（±s）,mmol/L]

表1 兩組患者鈣磷水平比較[（±s）,mmol/L]

組別鈣水平治療前 治療3個月后磷水平治療前 治療3個月后研究組（n=60）對照組（n=60）t值P值1.9±0.3 1.8±0.4 1.549 0.124 2.7±0.4 2.1±0.2 10.392 0.001 2.2±0.4 2.3±0.4 1.369 0.174 1.5±0.2 2.0±0.3 10.742 0.001

2.2 兩組患者IL-6、TNF-α水平比較

治療前，兩組TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6、TNF-α水平明顯降低，且研究組TNF-α、IL-6水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者IL-6、TNF-α水平比較（±s）

表2 兩組患者IL-6、TNF-α水平比較（±s）

組別IL-6（ng/L）治療前 治療3個月后TNF-α（pg/mL）治療前 治療3個月后研究組（n=60）對照組（n=60）t值P值19.9±2.3 19.5±2.1 0.995 0.322 4.6±0.5 7.8±1.2 19.070 0.001 155.7±34.6 156.3±33.9 0.096 0.924 92.6±18.4 115.7±21.6 6.305 0.001

2.3 兩組患者FGF23水平及腎功能指標比較

治療后，兩組患者的FGF23、尿素氮（BUN）、血肌酐(SCr)水平均明顯降低，腎小球濾過率（GFR）水平明顯升高，且研究組變化幅度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組FGF23水平及腎功能指標比較（±s）

表3 兩組FGF23水平及腎功能指標比較（±s）

注:組內(nèi)比較，*P＜0.05，組間比較，#P＜0.05

組別時間FGF23（RU/mL）BUN（mmol/L）SCr（μmol/L） GFR（mL/min）研究組（n=60）對照組（n=60）治療前治療后治療前治療后132.9±14.0（79.1±8.3）*#133.5±13.7（97.4±12.7）*28.3±2.2（17.5±1.8）*#28.6±2.4（21.7±1.5）*1 154.1±94.7（614.7±61.5）*#1 155.6±95.3（798.3±71.6）*27.9±6.1（55.8±11.3）*#27.7±6.4（46.1±11.7）*

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

研究組不良反應發(fā)生率（8.33%）與對照組（11.67%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.370，P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

3 討論

3.1 DN引起CRF的發(fā)病機制及危害

中國糖尿病發(fā)病率居世界第一，具有發(fā)病率高、控制率低、并發(fā)癥多的特點[4-5]。DN是糖尿病患者的一種常見并發(fā)癥，好發(fā)于病程10年以上的糖尿病患者[6]。長期高血糖狀態(tài)激活多元醇通路、二?；视?蛋白激酶c途徑，引起氧化應激、腎臟糖代謝紊亂、炎性反應、己糖胺通路代謝異常、血流動力學異常，促使細胞外基質(zhì)積聚、腎小球壓力升高、基底膜增厚，引發(fā)CRF。CRF患者腎臟萎縮明顯，已無法維持腎臟基本功能，有酸鉀失衡、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)，增加了患者死亡風險[7-8]。

3.2 骨化三醇聯(lián)合高通量血液透析對CRF患者鈣磷代謝的影響

血液透析可凈化血液、清除體內(nèi)代謝廢物和毒素，保護腎功能，延長患者的生存期，是臨床治療CRF的主要手段。張紅娜[9]學者研究結(jié)果顯示，治療后觀察組鈣水平（2.67±0.31）mmol/L高于對照組（2.03±0.29）mmol/L，磷水平（1.54±0.21）mmol/L低于對照組（2.01±0.28）mmol/L（P＜0.05），治療后觀察組SCr水平（321.20±102.47）μmol/L、BUN（9.04±2.07）mmol/L水平低于對照組 （468.59±120.28）μmol/L、（14.58±2.68）mmol/L，血液透析濾過聯(lián)合小劑量骨化三醇能改善腎性骨病的腎功能，促進鈣磷代謝。該文中研究組治療后鈣水平（2.7±0.4）mmol/L高于對照組（2.1±0.2）mmol/L，研究組磷水平（1.5±0.2）mmol/L低于對照組（2.0±0.3）mmol/L（P＜0.05），治療后兩組患者的FGF23、尿素氮（BUN）、血肌酐(SCr)水平均明顯降低，腎小球濾過率（GFR）水平明顯升高，且研究組變化幅度均優(yōu)于對照組（P＜0.05），與學者研究結(jié)果具有一致性。普通血液透析對小分子物質(zhì)清除率高，對磷、甲狀旁腺激素或其他大分子物質(zhì)清除率低。高通量即為大孔徑透析膜，高通量透析機的生物相容性高、通透性高、超濾系數(shù)高[10-11]，能有效提高對大中分子毒素、多余水分的清除力，抑制氧化應激反應和炎性反應，保護血管內(nèi)皮功能，糾正糖脂代謝紊亂和營養(yǎng)不良現(xiàn)象，改善腎功能[12]。透析治療時采用的超純透析液能提高紅細胞生成素活性，減輕營養(yǎng)不良、食欲缺乏、睡眠障礙等癥狀，降低心血管事件發(fā)生率。但是長期高通量血液透析容易引起鈣磷代謝紊亂，損傷骨骼系統(tǒng)，增加心血管意外風險[13-14]。CRF患者腎功能損傷導致對磷的排泄能力減弱、活性維生素D分泌減少，體內(nèi)磷的積蓄就會增多，從而影響血鈣水平。透析不充分會引起高磷血癥，加之胃腸功能損傷、用藥、飲食因素導致鈣磷代謝紊亂[15]。GF23是一種血磷調(diào)節(jié)因子，能糾正骨-內(nèi)分泌軸，穩(wěn)定血磷水平。骨化三醇屬于非選擇性維生素D受體激動劑，是人體鈣磷代謝的重要物質(zhì)[16-17]。正常人體內(nèi)的維生素D在陽光照耀下在皮膚合成，能促進腸道內(nèi)鈣吸收，增加血鈣水平，改善鈣磷代謝異常現(xiàn)象[18]。同時該研究發(fā)現(xiàn)研究組TNF-α（92.6±18.4）pg/mL、IL-6（4.6±0.5）ng/L均低于對照組 （115.7±21.6）pg/mL、（7.8±1.2）ng/L（P＜0.05），研究組不良反應發(fā)生率（8.33%）與對照組（11.67%）相近（P＞0.05），聯(lián)合治療不會增加不良反應，還能抑制炎性反應，調(diào)節(jié)血磷平衡，優(yōu)化治療效果。該研究所選的樣本量小，研究時間較短，未對患者預后進行追蹤觀察，需待臨床進一步深入研究。

綜上所述，骨化三醇聯(lián)合高通量血液透析不僅能提高對毒素的清除能力，還能促進維生素D合成，促進鈣吸收，維持血磷平衡，保護腎功能，較普通血液透析效果更顯著。