邱彬瑋，錢小芳，張瑤，張麗萍

福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院兒科，福建龍巖 364000

臨床兒科當中十分常見的一種慢性疾病就是1型糖尿病(T1DM)，且隨著近十年來人們生活水平的持續(xù)升高，其在臨床中的發(fā)病比率也持續(xù)上升[1]。給予T1DM患兒使用胰島素進行治療的主要目標為補充胰島素[2]。通過對血糖進行合理地控制及調(diào)整，能夠使得患兒實現(xiàn)目標糖化血紅蛋白（HbA1c）值水平，即HbA1c水平＜7.5%[3]。但是針對T1DM患兒來說，這一群體較為特殊，其缺乏充分的認知能力、高運動需求量、特殊的飲食結(jié)構(gòu)需求、有限的自制力等，都會對血糖目標的嚴格及有效控制產(chǎn)生障礙、不良影響[4]。所以，尋求一種更加易操作、便攜、精準、簡便的治療方式，是患兒家長及兒科臨床工作者的一項關(guān)注重點及熱點。胰島素療法的兩種主要方式為：持續(xù)胰島素皮下注射(CSII)及多次皮下注射胰島素(MDI)。但是臨床中較少見在T1DM患兒當中對比兩種不同治療方法的降糖效果，因此該研究選取2019年3月—2020年3月確診并治療的66例T1DM患兒為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇確診并治療的66例T1DM患兒為研究對象。納入標準：①均符合臨床中對T1DM的診斷[5]；②患兒年齡＜18歲且＞10歲；③空腹及刺激后C肽水平≤200 pmol/L；④患兒家屬均同意且知情。

排除標準：①合并相關(guān)糖尿病慢性或急性并發(fā)癥者；②既往使用過對胰島素代謝及血糖水平產(chǎn)生影響的藥物者；③合并應(yīng)激狀態(tài)者；④年齡≥18周歲者；⑤合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

對照組33例，平均年齡（11.2±2.2）歲；平均起病年齡（7.6±2.8）歲；平均病程（2.9±1.3）年；男15例，女18例；平均HbA1c水平（12.1±2.6）%。研究組33例，平均年齡（11.3±2.1）歲；平均起病年齡（7.5±2.2）歲；平均病程（2.8±1.4）年；男15例，女18例；平均HbA1c水平（12.2±2.5）%?；€數(shù)據(jù)方面兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

用量：糾正所有患兒的糖尿病酮癥酸中毒之后，改成皮下注射，初始用量：1 U/kg，門冬胰島素是餐前胰島素大劑量注射的藥物，占全天所有總胰島素用量的60%。CSII治療的泵入速率依據(jù)不同患兒的自身血糖波動特點來進行調(diào)整，在全天所有總胰島素用量中占40%左右；

注射位置：研究組每間隔3～5 d對引針位置進行一次更換，主要選擇在腹壁位置，每次之間間隔約1 cm左右，避免在同一位置多次重復(fù)注射。對照組可選擇多個不同的位置注射，如臀部及腹壁外上象限、大腿前外側(cè)、上臂前外側(cè)等，每次不同的注射點之間維持1 cm的間隔，對注射位置進行有計劃的更換，避免在同一位置多次重復(fù)注射。

兩組均抽取指尖血來對血糖水平進行檢測，依據(jù)不同患兒的實際血糖值水平，對胰島素的用藥劑量進行調(diào)整，并對每天的測量數(shù)據(jù)進行整理收集，最終得到實現(xiàn)標準血糖所需要的總時間。

1.3 觀察指標

①兩組的血糖控制指標情況。

②兩組隨訪3個月、6個月的HbA1c水平及差異。

③兩組治療前、治療后的相關(guān)生存質(zhì)量(PedsQL)量表指標水平及差異。在兩組治療前、治療后使用PedsQL量表來調(diào)查兩組的生存質(zhì)量，主要包括兩個不同的亞表：患兒及患兒父母；患兒部分包括5個不同的維度：交流、擔憂、治療依從性、治療障礙及臨床癥狀；患兒父母部分包括5個不同的維度：治療、學校、社會、情緒及體力。評分方法為反向5級法，得分更低時提示患兒在該維度下的生活質(zhì)量水平更高[6]。

④兩組發(fā)生低血糖的情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗的計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血糖控制指標情況對比

研究組治療后的HbA1c水平為（8.4±1.3）%，比對照組治療后的HbA1c水平（9.8±2.3）%顯著更低，差異有統(tǒng)計學意義（t=18.694，P＜0.05）；研究組血糖達標耗時為（4.3±2.4）d，比對照組的血糖達標耗時（6.8±2.1）d顯著更短，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.457，P＜0.05）；兩組的胰島素用量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒血糖控制指標情況（±s）

表1 兩組患兒血糖控制指標情況（±s）

組別 HbA1c（%） 血糖達標耗時（d）胰島素用量[IU/（d·kg）]對照組（n=33）研究組（n=33）t值P值9.8±2.3 8.4±1.3 18.694＜0.05 6.8±2.1 4.3±2.4 16.457＜0.05 0.8±0.2 0.8±0.1 1.032＞0.05

2.2 兩組患兒隨訪3個月、6個月的HbA1c水平對比

研究組隨訪3個月、6個月的HbA1c水平分別為（8.3±1.4）%、（8.1±1.4）%，比對照組隨訪3個月、6個月的HbA1c水平（9.7±2.2）%、（8.9±2.4）%顯著更低，差異有統(tǒng)計學意義（t=17.452、18.021，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒隨訪3個月、6個月的HbA1c水平對比[（±s），%]

組別隨訪3個月 隨訪6個月對照組（n=33）研究組（n=33）t值P值9.7±2.2 8.3±1.4 17.452＜0.05 8.9±2.4 8.1±1.4 18.021＜0.05

2.3 兩組患兒的生存質(zhì)量對比

研究組治療后患兒的各項生存質(zhì)量指標評分分別為癥狀（28.4±2.5）分、治療障礙（10.2±1.2）分、依從性（9.5±1.4）分、擔憂（8.3±1.4）分、交流（6.2±2.1）分、總分（60.3±3.3）分，比對照組患兒的各項生存質(zhì)量指標評分：癥狀（31.4±3.2）分、治療障礙（13.1±2.1）分、依從性（11.1±1.6）分、擔憂（10.5±1.7）分、交流（7.9±2.1）分、總分（75.2±5.9）分顯著更低，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.582、17.635、16.152、19.845、17.032、17.984，P＜0.05）。

研究組治療后患兒父母的各項生存質(zhì)量指標評分分別為：體力（18.2±2.6）分、情緒（8.2±2.3）分、社會（10.1±1.6）分、學校（9.8±1.8）分、治療（10.2±2.1）分、總分（56.9±2.2）分，比對照組患兒父母的各項生存質(zhì)量指標評分：體力（21.2±3.2）分、情緒（10.9±3.5）分、社會（12.7±2.3）分、學校（12.2±2.1）分、治療（12.5±2.6）分、總分（68.5±2.6）分顯著更低，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.152、19.032、17.452、19.021、17.452、19.354，P＜0.05）。見表3、表4。

表3 兩組患兒生存質(zhì)量對比[（±s），分]

注：組內(nèi)比較a P＜0.05；組間比較b P＜0.05

組別時間癥狀治療障礙依從性擔憂交流 總分對照組（n=33）研究組（n=33）治療前（治療后）a治療前（治療后）ab 39.6±4.6 31.4±3.2 39.9±4.8 28.4±2.5 15.3±3.3 13.1±2.1 15.4±3.5 10.2±1.2 15.2±2.2 11.1±1.6 15.3±2.4 9.5±1.4 13.3±2.1 10.5±1.7 13.4±2.2 8.3±1.4 10.2±2.7 7.9±2.1 10.3±2.8 6.2±2.1 93.2±4.4 75.2±5.9 93.3±4.5 60.3±3.3

表4 兩組患兒父母生存質(zhì)量對比[（±s），分]

注：組內(nèi)比較a P＜0.05；組間比較b P＜0.05

組別時間體力對照組（n=33）研究組（n=33）治療前（治療后）a治療前（治療后）ab 26.9±4.3 21.2±3.2 26.8±4.5 18.2±2.6情緒13.6±4.3 10.9±3.5 13.7±4.5 8.2±2.3社會15.8±3.6 12.7±2.3 15.9±3.3 10.1±1.6學校16.1±3.3 12.2±2.1 16.2±3.5 9.8±1.8治療 總分15.1±3.5 12.5±2.6 15.2±3.3 10.2±2.1 88.3±6.8 68.5±2.6 88.5±6.5 56.9±2.2

2.4 兩組患兒發(fā)生低血糖對比

研究組發(fā)生低血糖比率水平為（3.0%），比對照組的發(fā)生低血糖比率（24.2%）顯著性的更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒發(fā)生低血糖的情況對比[n（%）]

3 討論

T1DM在臨床中的發(fā)病比病率增長速度十分快，逐漸成為兒科臨床中的研究關(guān)注重點和熱點[7]。該研究結(jié)果提示，研究組治療后的HbA1c比對照組顯著性的更低（P＜0.05）；研究組血糖達標耗時比對照組顯著性的更短（P＜0.05）。胰島素泵能夠跟糖尿病管理軟件之間進行互相融合，從而使其能夠盡可能的與人體正常生理情況的胰島素分泌相接近[8]。而持續(xù)小劑量的胰島素輸注，能夠有效的補充并維持機體正常生理狀況下的所需胰島素，簡化每天需要多次進行注射的復(fù)雜操作程序，從而能夠更加便捷的控制血糖[9]。

一項針對糖尿病患兒的家庭責任問題研究指出，在所有家長通過胰島素筆來完成胰島素注射的人群當中，有約36%認為每天為孩子多次注射胰島素的主要責任是父母[10]。但是在使用胰島素泵的家長當中，僅有17%左右認為自身有監(jiān)督患兒注射胰島素的責任[11]。由此可知，通過不同胰島素干預(yù)治療方式可以影響家長的投入關(guān)注及精力。研究指出，在患兒疾病的整個治療過程中，家長發(fā)揮的作用十分重要[12]。從某一方面來說，使用CSII治療T1DM患兒，能夠使得患兒家長更為簡單的對患兒進行監(jiān)督護理，從而更加便捷的控制患兒的血糖水平[13]。

有時患兒及患兒家長不能及時的認識并辨別低血糖的相關(guān)癥狀，只能夠通過對血糖值水平進行監(jiān)測來進行判斷。低血糖的相關(guān)預(yù)測因素包括：高水平的HbA1c值、低血糖病史、糖尿病較差病史等[14]。對T1DM患兒使用CSII治療，其不僅能夠?qū)ρ撬竭M行有效改善，同時還可以降低胰島素用量[15]。但是該研究提示，兩組的胰島素用量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

該研究結(jié)果提示，研究組發(fā)生低血糖比率水平比對照組顯著更低（P＜0.05）。對T1DM血糖控制產(chǎn)生限制的一項主要因素就是低血糖癥，而發(fā)生低血糖的風險及比率跟T1DM的病程之間存在關(guān)系，病程越長時發(fā)生低血糖的風險隨之升高[16]。通過當前的醫(yī)療技術(shù)水平無法對疾病過程進行逆轉(zhuǎn)，僅僅可以通過對血糖水平進行密切監(jiān)測及嚴格控制，持續(xù)摸索并總結(jié)在運動、飲食及胰島素用量方面的情況，從而使得自身的血糖水平維持正常，避免發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)的風險及比率[17]。與相關(guān)研究結(jié)果一致，楊宏[18]的研究指出，對小兒糖尿病患兒68例，依據(jù)就診順序平分成對照組及觀察組，各34例；對照組實施多次皮下注射胰島素治療,觀察組實施胰島素泵持續(xù)皮下注射；結(jié)果提示，研究組使用意外發(fā)生率為2.94%，顯著低于對照組17.65%（P＜0.05），研究組治療后餐后2 h血糖達標時間為(4.87±1.20)d，比對照組(6.30±1.33)d顯著更短（P＜0.05）；研究組住院時間為(7.22±2.55)d，比對照組(10.31±2.37)d顯著更短（P＜0.05）；該研究指出，胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素的效果更加理想，血糖控制效果更好、起效更快。

綜上所述，給予T1DM患兒使用CSII治療，可以顯著縮短血糖達標時間、降低HbA1c水平，且可以更為有效的提高T1DM患兒的生活質(zhì)量水平，治療過程中低血糖的發(fā)生風險及比率較低。