趙 璇，韓 娟，馬佳佳，郭 君，楊書(shū)宏

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 710061

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）獲得性衰弱（ICU-acquired weakness,ICU-AW）指的是ICU 病人在住院期間出現(xiàn)的、不能用重癥疾病外的其他原因解釋的、以四肢對(duì)稱性乏力為表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。據(jù)報(bào)道，ICU-AW 的發(fā)生率為25%～100%[2]，是ICU 病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可增加病人住院期間和轉(zhuǎn)出后的死亡風(fēng)險(xiǎn)、四肢偏癱或截癱風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致終身殘疾[3-4]。對(duì)于ICU-AW的肌力恢復(fù)狀況，國(guó)外的報(bào)道結(jié)論不一。有學(xué)者分別對(duì)急性肺損傷和老年危重癥病人進(jìn)行了為期1 年的隨訪，所得研究結(jié)果相似，病人出院后6 個(gè)月和出院后12 個(gè)月肌力有所恢復(fù)，但平均肌力未達(dá)到基線水平[5-6]。還有對(duì)ICU 出院病人為期2 年的隨訪，結(jié)果顯示病人出院后2 年肌力基本恢復(fù)正常[7]。另一項(xiàng)5 年隨訪結(jié)果顯示，第5 年病人的肌力也并未完全恢復(fù)，但年輕病人的恢復(fù)情況優(yōu)于老年病人[8]。目前，國(guó)內(nèi)的研究主要集中于ICU-AW 的早期預(yù)防與干預(yù)、危險(xiǎn)因素分析或風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型等。而對(duì)于病人出院后ICU-AW的肌力恢復(fù)時(shí)間及影響恢復(fù)的因素卻尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬通過(guò)對(duì)ICU-AW 病人為期1 年的隨訪調(diào)查，探討其在出院后1 年內(nèi)的肌力恢復(fù)狀況及其影響因素，以期為病人的院外延續(xù)性護(hù)理提供一定的參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 使用方便抽樣法，選擇2018 年8 月—2019 年9 月入住西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的ICU-AW 病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，且居住于西安市區(qū)；②符合英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（Medical Research Council，MRC）對(duì)ICU-AW 的肌力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]，且持續(xù)時(shí)間＞24 h；③首次入住ICU，且在隨訪過(guò)程中無(wú)再入院記錄；④ICU 住院時(shí)間≥3 d；⑤知情同意，且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有神經(jīng)肌肉疾病或影響肌力的相關(guān)疾病，如腦卒中等；②存在免疫抑制或長(zhǎng)期應(yīng)用激素者；③出院時(shí)存在認(rèn)知障礙或意識(shí)異常；④惡性腫瘤病人；⑤存在溝通障礙。

1.2 研究工具

1.2.1 基本資料調(diào)查表 ①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、體質(zhì)指數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方式；②ICU 期間疾病相關(guān)資料：入科原因（內(nèi)科、外科）、入科時(shí)的基本生化指標(biāo)（血清清蛋白、乳酸、空腹血糖等）及是否發(fā)生膿毒癥、多器官功能衰竭、全身炎性反應(yīng)綜合征、譫妄等，ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣狀況、急性生理功能和慢性健康狀態(tài)（APACHEⅡ）評(píng)分[10]及是否使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、去甲腎上腺素、激素、氨基糖苷治療、強(qiáng)化胰島素治療等，營(yíng)養(yǎng)支持方式，營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間，血液凈化治療，制動(dòng)狀況，等等；③出院后基本資料（隨訪時(shí)收集）：是否參與專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、日常鍛煉頻率及是否獨(dú)居、吸煙、飲酒等。

1.2.2 肌力分級(jí)量表（MRC） 該量表由英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)[9]于2009 年制定，用于評(píng)估病人左右上下肢12 個(gè)肌群的肌力，是目前ICU-AW 診斷和評(píng)估最常用的方法之一[11]。每個(gè)肌群評(píng)分為0～5 分，0 分代表肌力為0，1 分代表肌力微弱，2 分代表肌力差，3 分代表肌力尚可，4 分代表肌力良好，5 分代表肌力正常?？偡?0 分，低于48 分即可診斷為ICU-AW。

1.3 調(diào)查方法 研究者與2 名具有良好臨床科研能力的護(hù)士組成研究小組，并邀請(qǐng)資深I(lǐng)CU 醫(yī)生對(duì)MRC肌力評(píng)分中的注意事項(xiàng)進(jìn)行培訓(xùn)。研究小組成員在ICU 病人出院前1～2 d 對(duì)病人進(jìn)行MRC 肌力評(píng)分。取得研究對(duì)象知情同意后，記錄在案，并于病人出院后3 個(gè)月、出院后6 個(gè)月、出院后12 個(gè)月時(shí)電話邀請(qǐng)病人來(lái)院隨訪。對(duì)于不便或不愿來(lái)院隨訪者，經(jīng)過(guò)對(duì)方同意后，進(jìn)行入戶隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料使用例數(shù)、百分比（%）表示，定量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。使用Kaplan-Meier 生存曲線分析ICU-AW 病人出院后肌力恢復(fù)狀況，使用Log-Rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用Cox 回歸分析肌力恢復(fù)的影響因素。P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究完成情況 出院3 個(gè)月時(shí)死亡1 例，失訪3 例；出院6 個(gè)月時(shí)死亡1 例，失訪6 例；出院12 個(gè)月時(shí)失訪17 例。失訪原因?yàn)殡娫捒仗?hào)、無(wú)人接聽(tīng)及拒絕繼續(xù)參與本研究。最終共有130 例完成隨訪。總失訪率為17.3%。

2.2 ICU-AW 病人出院后肌力恢復(fù)情況 病人出院后3 個(gè)月的MRC 評(píng)分為34～60 分，其中≥48 分者46 例；出院后6 個(gè)月的MRC 評(píng)分為37～60 分，其中≥48 分者53 例；出院后12 個(gè)月的MRC 評(píng)分為39～60 分，其中≥48 分者31 例。依據(jù)Kaplan-Meier 生存曲線估計(jì)ICU-AW病人出院3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的ICU-AW累積發(fā)生率為71.6%、37.2%和15.2%，累積肌力恢復(fù)率分別為28.4%、62.8%和84.8%，見(jiàn)圖1。

圖1 病人出院后AW 累計(jì)發(fā)生率的Kaplan-Meier 生存曲線

2.3 ICU-AW 病人出院后肌力恢復(fù)影響因素的單因素分析 以肌力恢復(fù)至≥48 分為終點(diǎn)事件，將基本資料變量進(jìn)行分組后，使用Log-Rank 檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，見(jiàn)表1。

表1 ICU-AW 病人出院后肌力恢復(fù)影響因素的單因素分析（n=130）

2.4 ICU-AW 病人出院后肌力恢復(fù)影響因素的Cox回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Cox 回歸進(jìn)行多因素分析。變量賦值方式見(jiàn)表2。變量篩選采用向前逐步回歸法，Cox 回歸結(jié)果顯示，專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練（RR=2.471）和日常鍛煉頻率（RR=1.535）是ICU-AW 病人出院后肌力恢復(fù)的促進(jìn)因素，年齡（RR=0.458）、ICU 入住天數(shù)（RR=0.340）和獨(dú)居（RR=0.521）是肌力恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表3。

表2 變量賦值方式

表3 ICU-AW 病人出院后肌力恢復(fù)狀況的影響因素分析

3 討論

3.1 超60% 病人在出院后6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)肌力，超80%在12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)肌力 本研究結(jié)果顯示，ICU-AW病人出院后肌力在逐步恢復(fù)。出院后3 個(gè)月、出院后6 個(gè)月和出院后12 個(gè)月，其累積肌力恢復(fù)率逐漸遞增，分別為28.4%、62.8%和84.8%，即出院后6 個(gè)月內(nèi)，超60%病人可逐漸恢復(fù)肌力，1 年內(nèi)超80%病人可逐漸恢復(fù)肌力。ICU-AW 作為病人常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，與病人出院后的死亡風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)體功能、生活質(zhì)量等均有明顯關(guān)系[2]。對(duì)ICU 住院病人進(jìn)行肌力評(píng)價(jià)已逐漸成為ICU 醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)評(píng)估的項(xiàng)目之一。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)ICU-AW 的干預(yù)研究多集中于院內(nèi)早期干預(yù)[12-13]，對(duì)于ICU-AW 病人的院外延續(xù)性干預(yù)研究較少。給予恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，促進(jìn)病人院外恢復(fù)也需引起醫(yī)護(hù)人員的重視。ICU 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際情況，建立切實(shí)可行的隨訪、指導(dǎo)與干預(yù)計(jì)劃，促進(jìn)病人更早更快地恢復(fù)肌力，降低對(duì)生活質(zhì)量的影響。

3.2 ICU-AW 病人出院后肌力恢復(fù)狀況的影響因素 在醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)中心等機(jī)構(gòu)參與專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練的ICU-AW 病人其肌力恢復(fù)狀況明顯優(yōu)于未參與康復(fù)訓(xùn)練的病人。國(guó)外有學(xué)者提出，ICU-AW 病人若錯(cuò)過(guò)早期干預(yù)時(shí)間，后期即使延長(zhǎng)康復(fù)干預(yù)的時(shí)間，也將無(wú)法獲得預(yù)期的效果[14]。但本研究結(jié)果顯示，即使是出院后才開(kāi)始進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練，其效果依舊顯著。ICU 醫(yī)護(hù)人員在強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)的同時(shí)，不可忽視院外康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肌力改善的效果，應(yīng)建議病人出院后就近選擇專業(yè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行肌力康復(fù)訓(xùn)練，仍舊可以獲得較為滿意的效果。

年齡也是病人肌力恢復(fù)的影響因素之一，年齡越大，肌力恢復(fù)狀況越差，該結(jié)果與國(guó)外的相關(guān)研究結(jié)果[8]類似。肌功能減退在老年人中十分普遍[15]。老年人骨骼肌蛋白質(zhì)合成和分解的穩(wěn)態(tài)失衡，肌質(zhì)蛋白和肌纖維的合成低于分解，從而導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和力量明顯下降[16]。有研究顯示，在住院臥床病人中，老年病人的肌肉損失率是年輕病人的3～6 倍[17]。因此，老年病人不僅容易發(fā)生衰弱[18]，衰弱的程度也較重，且衰弱發(fā)生后的肌力恢復(fù)也較慢?？梢?jiàn)，不論是衰弱的早期干預(yù)還是院外延續(xù)性干預(yù)，都應(yīng)特別關(guān)注老年病人，通過(guò)合理的運(yùn)動(dòng)、飲食和生活習(xí)慣干預(yù)[16]，增加老年病人的肌量和肌力，改善運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果還顯示，ICU 住院天數(shù)也可影響病人的肌力恢復(fù)，住院時(shí)間越長(zhǎng)，肌力恢復(fù)狀況越差。究其原因：首先，國(guó)外有研究報(bào)道，病人ICU 住院天數(shù)每增加1 d，肌肉力量相對(duì)減少3%～11%[7]，表明ICU 住院時(shí)間越長(zhǎng)，病人臥床時(shí)間就越長(zhǎng)，越容易發(fā)生肌肉流失，導(dǎo)致衰弱程度較重，恢復(fù)情況不佳；其次，ICU 住院時(shí)間長(zhǎng)通常情況下表明病人的病情較為嚴(yán)重。雖然病人已經(jīng)治愈出院，但是病情嚴(yán)重病人的身體機(jī)能恢復(fù)仍需一段較長(zhǎng)的時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)，這或許也是ICU 住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人肌力恢復(fù)較慢的原因之一。因此，醫(yī)護(hù)人員在病人ICU 入住期間，應(yīng)定時(shí)幫助病人進(jìn)行床上/床邊的主動(dòng)/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)抗肌肉流失，增強(qiáng)心肺功能，縮短ICU 入住時(shí)間，促進(jìn)其肌力恢復(fù)。

本研究的日常鍛煉涵蓋了散步、踏步、爬樓梯、打太極拳、伸展運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練等常見(jiàn)的日常運(yùn)動(dòng)方式，且要求持續(xù)時(shí)間15 min 以上?；貧w分析結(jié)果顯示，出院后的日常鍛煉頻率也與病人的肌力恢復(fù)相關(guān)，日常鍛煉頻率高者，其肌力恢復(fù)狀況較好。李秋萍等[19]對(duì)衰弱老年人運(yùn)動(dòng)鍛煉的最佳證據(jù)匯總也表明，≥2 次/周的日常鍛煉頻率對(duì)于提高肌力具有積極作用。可見(jiàn)，ICU-AW 病人出院后應(yīng)在能力范圍內(nèi)堅(jiān)持進(jìn)行日常鍛煉，并至少保證每周2 次以上的鍛煉頻率。鍛煉頻率和鍛煉強(qiáng)度可隨著肌力恢復(fù)的程度循序漸進(jìn)地增加。

出院后非獨(dú)居ICU-AW 病人的肌力恢復(fù)狀況明顯優(yōu)于獨(dú)居病人。究其原因，可能與以下原因有關(guān)。第一，衰弱的病人恢復(fù)肌力過(guò)程中，需要營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)肌質(zhì)蛋白的合成。獨(dú)居的病人常缺乏他人照料，且經(jīng)濟(jì)條件較差[20]，在日常飲食支持方面有所欠缺。第二，獨(dú)居的病人缺乏他人監(jiān)督，難以形成或堅(jiān)持良好的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。對(duì)于獨(dú)居的衰弱病人，建議醫(yī)護(hù)人員可與社區(qū)健康服務(wù)部門(mén)取得聯(lián)系，通過(guò)上門(mén)服務(wù)、個(gè)性化健康指導(dǎo)計(jì)劃、健康追蹤隨訪等，介入到獨(dú)居病人的日常康復(fù)中。

4 小結(jié)

ICU-AW 病人出院后肌力隨時(shí)間推移逐步恢復(fù)，1 年內(nèi)超80%病人可恢復(fù)肌力。專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、年齡、ICU 入住天數(shù)、日常鍛煉頻率和獨(dú)居是ICU-AW 病人出院后肌力恢復(fù)的影響因素。ICU-AW 病人的院外延續(xù)性干預(yù)需引起醫(yī)護(hù)人員的重視，建議ICU 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)實(shí)際情況，建立切實(shí)可行的隨訪與干預(yù)計(jì)劃，指導(dǎo)病人出院后就近選擇專業(yè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行肌力康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵(lì)病人在能力范圍內(nèi)堅(jiān)持進(jìn)行日常鍛煉，通過(guò)社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)幫助獨(dú)居或老年病人，促進(jìn)病人更早更快地恢復(fù)肌力，降低對(duì)病人生活質(zhì)量的影響。