楊睿琦，甘秀妮，王鵬飛，周 鳳，李 霞，蔣 瑋，周建珍

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010

機(jī)械通氣作為重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）重要的治療方法，在為重癥病人帶去生命支持的同時(shí)，也有誘發(fā)或加重病人心理、生理并發(fā)癥的可能[1-2]，不僅影響病人的在院治療，使機(jī)械通氣、住院時(shí)間延長，還會(huì)導(dǎo)致病人出院后運(yùn)動(dòng)能力和呼吸功能下降，影響生活質(zhì)量，甚至?xí)黾硬∪诉h(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。早期活動(dòng)已被研究證實(shí)可以有效防治ICU 獲得性衰弱、譫妄等并發(fā)癥，促進(jìn)病人機(jī)體功能恢復(fù)，提高其生存質(zhì)量[5-6]。但高強(qiáng)度的被動(dòng)活動(dòng)很難抵消臥床制動(dòng)帶來的不良影響，因此倡導(dǎo)重癥病人進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，尤其是下床活動(dòng)[7]。然而，其臨床開展情況并不理想，主要限制因素是缺乏系統(tǒng)規(guī)范的早期活動(dòng)指導(dǎo)方案，ICU 醫(yī)護(hù)人員無法確定各階段活動(dòng)啟動(dòng)、停止指證和時(shí)機(jī)[8]。為使早期主動(dòng)活動(dòng)安全、有效地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，首先需明確活動(dòng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)及指證。然而，目前發(fā)布的重癥康復(fù)相關(guān)指南、共識(shí)及原始研究，對(duì)于啟動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)安全評(píng)估的推薦意見不一致且缺乏針對(duì)性；且現(xiàn)已發(fā)布的早期活動(dòng)管理工具側(cè)重于評(píng)價(jià)病人身體活動(dòng)狀態(tài)和活動(dòng)能力，如外科ICU 最佳運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表（The Surgical ICU Optimal Mobility Score,SOMS）、監(jiān)護(hù)室活動(dòng)量表（ICU Mobility Scale,IMS）等[9]，無法全面評(píng)估病人當(dāng)前的疾病狀況是否適合進(jìn)行早期活動(dòng)。ICU 護(hù)士作為早期活動(dòng)的評(píng)估者、執(zhí)行者及監(jiān)督者，是早期活動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的重要角色[10]。因此，構(gòu)建客觀、科學(xué)的安全評(píng)估工具幫助護(hù)士及時(shí)識(shí)別主動(dòng)活動(dòng)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)，對(duì)促進(jìn)早期主動(dòng)活動(dòng)的實(shí)施有著重要作用。本研究通過德爾菲法構(gòu)建ICU 機(jī)械通氣病人早期主動(dòng)活動(dòng)安全評(píng)估量表，以期為臨床提供主動(dòng)活動(dòng)安全評(píng)估內(nèi)容參考依據(jù)，從而促進(jìn)機(jī)械通氣病人早期主動(dòng)活動(dòng)的開展。

1 研究方法

1.1 擬訂指標(biāo)

1.1.1 成立研究小組 研究小組成員包括11 人，其中ICU 副主任醫(yī)師1 人，主治醫(yī)師1 人、主任護(hù)師1 人、副主任護(hù)師2 人、康復(fù)治療師1 人、主管護(hù)師2 人、護(hù)理研究生3 人。研究小組負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、擬定訪談提綱、實(shí)施訪談、遴選專家、發(fā)放與回收問卷、專家意見匯總及整理以及研究全程質(zhì)量控制。

1.1.2 系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧 以“mechanical ventilation”“early rehabilitation”“early mobilization”“active mobilization”等為英文檢索詞，以“機(jī)械通氣”“早期活動(dòng)”“早期運(yùn)動(dòng)”“重癥康復(fù)”“早期康復(fù)”等為中文檢索詞，系統(tǒng)檢索美國國立指南庫、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)、新西蘭臨床指南網(wǎng)站、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)、美國胸科協(xié)會(huì)、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)，以及PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2019 年12 月31 日。通過回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)，選取2014 年Critical Care發(fā)表的“機(jī)械通氣危重病人早期主動(dòng)活動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)”[11]，通過Brislin 改良翻譯模型翻譯漢化后，提取其中機(jī)械通氣病人早期主動(dòng)活動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)作為本研究構(gòu)建ICU 機(jī)械通氣病人早期主動(dòng)活動(dòng)安全評(píng)估量表的概念框架。該標(biāo)準(zhǔn)包含心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、其他因素4個(gè)維度、47項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，通過“紅黃綠燈”系統(tǒng)對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)做出床上活動(dòng)及床下活動(dòng)的安全性評(píng)價(jià)，若任意一項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估結(jié)果為“紅燈”，則代表病人目前不適合進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。研究小組對(duì)納入的指南、共識(shí)及原始研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并結(jié)合概念框架對(duì)文獻(xiàn)中提及的安全評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行分類歸納和整理，最終提取了5 個(gè)評(píng)估維度、18項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，共涉及51 項(xiàng)具體評(píng)估細(xì)則。

1.1.3 半結(jié)構(gòu)式訪談 結(jié)合文獻(xiàn)初步設(shè)計(jì)訪談提綱，邀請(qǐng)重癥護(hù)理及醫(yī)學(xué)專家、護(hù)理質(zhì)性研究專家審核修訂后，選取重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士以及康復(fù)治療師各1 名進(jìn)行預(yù)訪談，確定最終訪談提綱，包括：您平時(shí)在醫(yī)療/護(hù)理/康復(fù)過程中，是否對(duì)機(jī)械通氣病人進(jìn)行過早期主動(dòng)活動(dòng)？請(qǐng)您談?wù)劸唧w實(shí)施過程？您所在的科室是如何進(jìn)行早期主動(dòng)活動(dòng)安全評(píng)估的？評(píng)估效果如何？您了解“機(jī)械通氣危重病人早期主動(dòng)活動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)”嗎？能談?wù)勀鷮?duì)其內(nèi)容的看法嗎？您認(rèn)為目前科室的早期主動(dòng)活動(dòng)安全評(píng)估方案應(yīng)如何進(jìn)一步完善？

采用目的抽樣法，選取重慶市4 所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院16 名重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)治療師進(jìn)行深入訪談，每次訪談時(shí)間為30～50 min。訪談結(jié)束后由兩名研究者對(duì)訪談資料進(jìn)行整理，并使用定向內(nèi)容分析法以本研究的概念框架作為初始編碼類別，對(duì)受訪醫(yī)護(hù)人員直接提及或言語間隱含的機(jī)械通氣病人早期主動(dòng)活動(dòng)安全評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行編碼。若資料無法使用初始編碼類別，則賦予新的編碼類別。最終共提出6 個(gè)安全評(píng)估維度、26 個(gè)安全評(píng)估指標(biāo)以及評(píng)估細(xì)則。

1.2 篩選指標(biāo)

1.2.1 制訂專家咨詢問卷 研究小組召開兩輪小組討論會(huì)，結(jié)合文獻(xiàn)分析和臨床實(shí)踐，對(duì)各項(xiàng)條目逐一進(jìn)行討論，最終形成包含5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)（評(píng)估維度）、19 個(gè)二級(jí)指標(biāo)（評(píng)估指標(biāo)）及38 個(gè)三級(jí)指標(biāo)（評(píng)估細(xì)則）的專家咨詢問卷。問卷由3 個(gè)部分構(gòu)成。①致專家信：簡要說明研究背景、研究目的、研究方法、問卷填寫說明和時(shí)限以及聯(lián)系方式；②專家基本信息調(diào)查表：包括姓名、性別、年齡、學(xué)歷、研究方向、工作年限、職稱、職務(wù)、工作單位及聯(lián)系方式；③機(jī)械通氣病人早期主動(dòng)活動(dòng)安全評(píng)估量表指標(biāo)咨詢表：包括一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)咨詢表，常用血管活性藥物劑量咨詢表，管道高危程度劃分合理性咨詢表以及對(duì)各條目熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.2.2 選擇咨詢專家 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：從事重癥護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)或科研工作；有5 年及以上的專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)；中級(jí)及以上職稱；本科及以上學(xué)歷；自愿參與本研究并積極配合。

1.2.3 實(shí)施專家咨詢 本研究于2020 年7 月—2020 年9 月進(jìn)行兩輪專家咨詢，咨詢問卷由研究者以電子郵件或微信進(jìn)行發(fā)放與回收，對(duì)于問卷中填寫不清或有疑問處，及時(shí)與專家溝通核實(shí)，保證問卷的準(zhǔn)確性和有效性。根據(jù)專家提出的意見對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行篩選、修改，當(dāng)專家意見趨于一致后，結(jié)束咨詢。評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為：指標(biāo)重要性均分≥3.5 分，且變異系數(shù)＜0.25[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由雙人交叉錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行核對(duì)，采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述。專家的積極程度用咨詢問卷的有效回收率表示，專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究共邀請(qǐng)33 名專家進(jìn)行咨詢，分別來自北京市、重慶市、浙江省、福建省、山東省、廣東省、湖北省等15 個(gè)省、直轄市，地域分布具有一定代表性。專家基本情況詳見表1。

表1 德爾菲咨詢專家基本情況表(n=33)

2.2 專家積極性、權(quán)威程度和意見協(xié)調(diào)程度 第1 輪咨詢發(fā)放問卷36 份，回收有效問卷33 份，有效回收率為91.67%；第2 輪發(fā)放咨詢問卷33 份，回收有效問卷33 份，有效回收率100.00%。第1 輪專家咨詢共有27 名專家提出116 條意見，第2 輪咨詢共有8 名專家提出19 條意見。兩輪咨詢專家熟悉程度系數(shù)均為0.855，判斷依據(jù)系數(shù)分別為0.945，0.942，權(quán)威系數(shù)分別為0.900，0.898。此外，第1 輪咨詢的變異系數(shù)為0.035～0.359，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)肯德爾和諧系數(shù)分別為0.540，0.197，0.097；第二輪咨詢變異系數(shù)為0.049～0.201，各級(jí)指標(biāo)肯德爾和諧系數(shù)分別為0.421，0.346，0.303。

2.3 第1 輪專家咨詢結(jié)果 第1 輪各級(jí)指標(biāo)重要性均分為4.34 分，變異系數(shù)均值為0.183，根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家提出的修改意見，研究小組通過文獻(xiàn)查閱及小組會(huì)議討論后，做出以下修改：①刪除專家認(rèn)為不必要的3 項(xiàng)指標(biāo)（譫妄情況、體溫、平衡能力），盡管“高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)或治療”“外科損傷”“血栓情況”以及“常用血管活性藥物劑量劃分”變異系數(shù)＞0.25，但考慮到以上指標(biāo)對(duì)主動(dòng)活動(dòng)的實(shí)施有著較為重要的影響，故予以修改后保留。根據(jù)專家意見，將“血栓情況”修改為“急性深靜脈血栓篩查”，“高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)或治療”修改為“管道風(fēng)險(xiǎn)篩查”，并對(duì)兩項(xiàng)指標(biāo)以及“外科損傷”指標(biāo)下評(píng)估細(xì)則進(jìn)行修改和補(bǔ)充；同時(shí)，調(diào)整常用血管活性藥物劑量劃分范圍。②修改表述或評(píng)估細(xì)則不合理的維度及指標(biāo)共計(jì)17 項(xiàng)，另新增2 項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)（心臟功能篩查、活動(dòng)能力）。將評(píng)估維度“其他因素”調(diào)整為“其他風(fēng)險(xiǎn)因素”“活動(dòng)能力”調(diào)整為“體能評(píng)估”；將評(píng)估指標(biāo)“心肌缺血篩查”修改為“急性心肌梗死篩查”“吸入氧分?jǐn)?shù)”修改為“吸入氧濃度”，并對(duì)其指標(biāo)下的評(píng)估細(xì)則進(jìn)行修改及補(bǔ)充。專家認(rèn)為，對(duì)血壓及心率的評(píng)估上限設(shè)定較高，存在風(fēng)險(xiǎn)。因此，根據(jù)專家建議，將“動(dòng)脈血壓”修改為“血壓”，調(diào)整收縮壓評(píng)估上限“170 mmHg”(1 mmHg=0.133 kPa)為“150 mmHg”?！办o息心率”修改為“心率”，評(píng)估上限從“130/min”調(diào)整為“120/min”。此外，“意識(shí)水平”指標(biāo)下評(píng)估細(xì)則涉及鎮(zhèn)靜程度評(píng)分，采納專家建議將其簡化為對(duì)病人意識(shí)是否清醒的評(píng)估。③將原“活動(dòng)能力”維度下評(píng)估指標(biāo)“配合程度”移至“神經(jīng)系統(tǒng)”維度。經(jīng)調(diào)整后最終形成包含5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)（評(píng)估維度）、17 個(gè)二級(jí)指標(biāo)（評(píng)估指標(biāo)）、34 個(gè)三級(jí)指標(biāo)（評(píng)估細(xì)則）的第2 輪專家咨詢問卷。

2.4 第2 輪專家咨詢結(jié)果 第2 輪各指標(biāo)重要性均分為4.50 分，變異系數(shù)均值為0.119，所有條目均保留。各指標(biāo)具體內(nèi)容、重要性評(píng)分均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)詳見表2。根據(jù)專家意見，對(duì)“經(jīng)皮血氧飽和度”“活動(dòng)能力”“外科損傷”“活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)篩查”“管道風(fēng)險(xiǎn)篩查”指標(biāo)下評(píng)估細(xì)則做出調(diào)整，但未修改“心臟功能篩查”評(píng)估細(xì)則。盡管射血分?jǐn)?shù)評(píng)估病人心臟功能更為客觀，但考慮到射血分?jǐn)?shù)并非ICU 常規(guī)測(cè)量指標(biāo)，為了保證指標(biāo)的臨床普適性，仍保留紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)作為評(píng)估細(xì)則。此外，為縮短臨床評(píng)估時(shí)間，采納專家建議，“血壓”評(píng)估細(xì)則僅使用“平均動(dòng)脈壓”進(jìn)行評(píng)估，并將“配合程度”與“意識(shí)水平”合并，修改為“配合能力”。當(dāng)病人四肢肌力均≤1 級(jí)時(shí)，肌肉收縮無法引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，且病人能夠理解配合簡單指令是進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)的前提，故采納專家意見，將“病人處于昏迷或持續(xù)深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，或四肢肌力均≤1 級(jí)時(shí)，不啟動(dòng)全面評(píng)估，予以適宜的被動(dòng)活動(dòng)和物理治療”增加為量表評(píng)估前提。

2.5 評(píng)估指標(biāo)的選擇與賦值 本研究以“機(jī)械通氣危重病人早期主動(dòng)活動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)”為概念框架，結(jié)合文獻(xiàn)分析、質(zhì)性訪談以及德爾菲專家咨詢結(jié)果，最終形成包含心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、其他危險(xiǎn)因素以及體能評(píng)估5 個(gè)評(píng)估維度共計(jì)16 項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)的ICU 機(jī)械通氣病人早期主動(dòng)活動(dòng)安全評(píng)估量表（預(yù)試版）。對(duì)每個(gè)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行初始賦值，16 個(gè)評(píng)估指標(biāo)按照其評(píng)估細(xì)則的等級(jí)程度從低到高分別賦以“0 分、1 分、2 分”2 個(gè)或3 個(gè)等級(jí)選項(xiàng)，若符合該選項(xiàng)中任意一類情況，則可按選項(xiàng)對(duì)應(yīng)分值計(jì)算得分。例如“血壓”評(píng)估，病人平均動(dòng)脈壓在正常范圍內(nèi)，但此時(shí)聯(lián)用多種血管活性藥物，則“血壓”評(píng)估計(jì)0 分。最終計(jì)算16 個(gè)評(píng)估指標(biāo)得分總和，總分越高，則說明病人進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)越安全。見表3。

表3 ICU 機(jī)械通氣病人早期主動(dòng)活動(dòng)安全評(píng)估量表（預(yù)試版）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 ICU 機(jī)械通氣早期主動(dòng)活動(dòng)安全評(píng)估量表構(gòu)建的臨床意義 隨著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，危重病人生存率得到提高，但I(xiàn)CU 相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)卻在出院后長期困擾著病人及其家屬，影響其生活質(zhì)量，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，這也致使醫(yī)護(hù)人員及研究者對(duì)重癥病人康復(fù)的重視程度日益增加。早期活動(dòng)作為ICU 集束化策略中的關(guān)鍵要素，已經(jīng)成為重癥護(hù)理中的重點(diǎn)工作[13]，但開展情況并不樂觀。目前，臨床仍然缺乏康復(fù)治療師，護(hù)士對(duì)于早期活動(dòng)的實(shí)施起著至關(guān)重要的作用。因此，構(gòu)建主動(dòng)活動(dòng)安全評(píng)估量表以指導(dǎo)ICU 護(hù)士判斷病人是否具備早期主動(dòng)活動(dòng)啟動(dòng)指證，對(duì)推動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)的開展具有重要意義。但現(xiàn)有的早期活動(dòng)管理工具多以描述病人活動(dòng)能力為主，無法指導(dǎo)實(shí)施早期活動(dòng)；重癥指南、共識(shí)和相關(guān)研究也仍未就啟動(dòng)早期主動(dòng)活動(dòng)達(dá)成一致意見。回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，“機(jī)械通氣危重病人早期主動(dòng)活動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)”是早期活動(dòng)評(píng)估中使用頻率較高的參考標(biāo)準(zhǔn)，國外研究者使用該安全標(biāo)準(zhǔn)后，發(fā)現(xiàn)少有機(jī)械通氣病人能被判定為下床活動(dòng)安全，且臨床醫(yī)生、康復(fù)治療師對(duì)于機(jī)械通氣病人實(shí)施早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)比較保守。因此其臨床應(yīng)用情況不佳，并沒有促進(jìn)早期主動(dòng)活動(dòng)開展[14]；且目前尚未檢索到相關(guān)報(bào)道該專家共識(shí)的臨床適用性和使用效果的相關(guān)研究。本研究以該專家共識(shí)為概念框架，并融入國內(nèi)外文獻(xiàn)以及臨床醫(yī)護(hù)人員訪談中所提及的重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容，增加量表的專業(yè)性和臨床適用性；同時(shí)，通過德爾菲法對(duì)量表中各評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行篩選，增加量表的權(quán)威性。該量表可為臨床實(shí)施主動(dòng)活動(dòng)評(píng)估提供內(nèi)容參考，增加醫(yī)護(hù)人員實(shí)施主動(dòng)活動(dòng)的意愿和信心，在保障病人安全的前提下促進(jìn)早期活動(dòng)工作的開展。

3.2 研究方法具有科學(xué)性和可靠性 德爾菲法依據(jù)其規(guī)定的程序，以背對(duì)背方式征詢專家意見，并進(jìn)行相應(yīng)的判斷，咨詢專家的選擇是影響研究結(jié)果可靠性的關(guān)鍵[15]。本研究結(jié)合專家所在地域、專業(yè)領(lǐng)域及工作經(jīng)驗(yàn)等方面，邀請(qǐng)來自15 個(gè)省、直轄市重癥醫(yī)學(xué)、重癥護(hù)理及康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的專家33 名，所選專家具有較好的代表性。兩輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)均＞0.7，說明專家權(quán)威程度高，其豐富的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能夠充分保證研究結(jié)果可靠性。其次，兩輪專家咨詢專家積極程度分別為91.67%、100.00%，均超過70%，且第1 輪咨詢有27 名專家提出共計(jì)116 條意見，可見專家對(duì)本研究關(guān)注度高，積極性較好。第2 輪咨詢提出意見的專家明顯減少，說明專家意見基本趨于一致。專家意見一致性可通過變異系數(shù)及肯德爾和諧系數(shù)表示，一般變異系數(shù)＜0.25，說明專家意見的離散程度越小，一致性則越高?？系聽柡椭C系數(shù)一般為0～1，其值越大則說明專家協(xié)調(diào)程度越好，一般在0.5 左右波動(dòng)[16]。本研究兩輪咨詢后，各指標(biāo)變異系數(shù)均＜0.25，第1 輪咨詢各級(jí)指標(biāo)肯德爾和諧系數(shù)分別為0.540，0.197，0.097（均P＜0.01），第2 輪咨詢各級(jí)指標(biāo)肯德爾和諧系數(shù)分別為0.421，0.346，0.303（均P＜0.01），且第2 輪肯德爾和諧系數(shù)較第1 輪顯著提高，表明專家意見一致性較好。

3.3 ICU 機(jī)械通氣早期主動(dòng)活動(dòng)安全評(píng)估量表指標(biāo)的臨床適用性和重要性 目前，ICU 病人早期活動(dòng)相關(guān)研究多以“機(jī)械通氣危重病人早期主動(dòng)活動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)”為參照，對(duì)病人心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及其他內(nèi)科、外科相關(guān)情況進(jìn)行評(píng)估，但具體評(píng)估指標(biāo)及參數(shù)的選擇存在差異。本研究結(jié)合文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐對(duì)各評(píng)估維度及指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，以保證量表各指標(biāo)的臨床適用性。心血管系統(tǒng)是醫(yī)護(hù)人員及研究者關(guān)注的重點(diǎn)[17-18]，本研究保留心率、血壓兩個(gè)評(píng)估心臟儲(chǔ)備功能的重要評(píng)估指標(biāo)并明確界定評(píng)估參數(shù)范圍；同時(shí)，結(jié)合當(dāng)前研究證據(jù)，對(duì)臨床幾種常用血管活性藥物劑量劃分進(jìn)行了補(bǔ)充。盡管證據(jù)有限，仍有部分藥物未進(jìn)行劑量劃分，但一定程度上可輔助醫(yī)護(hù)人員做出臨床判斷。專家及臨床醫(yī)護(hù)人員一致認(rèn)為心肌缺血篩查缺乏敏感性，心功能和急性心肌梗死篩查對(duì)評(píng)判病人能否耐受主動(dòng)活動(dòng)有著重要影響，故采納專家意見將兩個(gè)指標(biāo)納入。對(duì)于機(jī)械通氣病人而言，呼吸儲(chǔ)備會(huì)影響其活動(dòng)耐受力，應(yīng)該被重點(diǎn)評(píng)估。研究表明，PaO2/FiO2比值更能準(zhǔn)確反映病人氧合情況以及潛在呼吸儲(chǔ)備功能[19]，因而在構(gòu)建量表過程中納入該指標(biāo)與經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸頻率共同評(píng)估病人呼吸儲(chǔ)備。病人的意識(shí)水平是決定能否進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)的基本條件，除病人的基礎(chǔ)疾病影響外，它與鎮(zhèn)靜管理密不可分。根據(jù)專家意見，為了縮短量表評(píng)估時(shí)間，本量表通過評(píng)估病人意識(shí)是否清楚、能否配合簡單指令替代鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分及譫妄評(píng)估，以便快速判斷。針對(duì)其他風(fēng)險(xiǎn)因素，本研究保留對(duì)骨折情況、外科開放性損傷、活動(dòng)性出血的評(píng)估，另增加管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。盡管目前已有研究證實(shí)，ECMO 治療、CRRT 治療可以進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)[20-21]，但臨床醫(yī)護(hù)人員及專家均認(rèn)為，ICU 病人留置管道較多，現(xiàn)階段有創(chuàng)監(jiān)測(cè)及治療仍然存在活動(dòng)管理風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)被納入評(píng)估。主動(dòng)活動(dòng)不僅需要病人病情相對(duì)穩(wěn)定，更重要的是病人有能夠主動(dòng)參與和配合的能力，故本研究增加體能評(píng)估維度，將病人肌力及活動(dòng)能力納為評(píng)估指標(biāo)。

3.4 本研究局限性及未來展望 由于我國目前仍然缺乏系統(tǒng)的ICU 病人早期活動(dòng)實(shí)施方案或評(píng)估工具，且機(jī)械通氣病人早期主動(dòng)活動(dòng)研究相較于國外仍然存在差距，本研究以目前使用較為廣泛的國外“機(jī)械通氣危重病人早期主動(dòng)活動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)”作為概念框架構(gòu)建量表，雖以系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧和質(zhì)性訪談結(jié)果作為補(bǔ)充，并通過德爾菲專家咨詢進(jìn)行量表?xiàng)l目的篩選，但對(duì)于量表中血管活性藥物及抗心律失常藥物的劑量劃分，缺乏足夠的證據(jù)支撐。本研究僅給出部分常用藥物的劑量劃分，未來會(huì)對(duì)該部分內(nèi)容保持更新。此外，本研究下一步工作將完成量表的信度及效度評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)其在ICU 機(jī)械通氣病人早期主動(dòng)活動(dòng)安全評(píng)估過程中的靈敏度、特異度以及量表的評(píng)分界值，使其成為便于臨床使用的評(píng)估工具。

4 小結(jié)

本研究以目前國內(nèi)外使用較多的“ICU 機(jī)械通氣危重病人早期主動(dòng)活動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)”作為概念框架，結(jié)合文獻(xiàn)分析和臨床醫(yī)護(hù)人員訪談結(jié)果，盡可能保證量表指標(biāo)的全面性和臨床適用性；同時(shí)，采用德爾菲法，對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行分析和篩選，增加內(nèi)容的可靠性和權(quán)威性。在今后的研究中，還需通過專業(yè)的統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)量表進(jìn)行信度、效度評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)其在安全評(píng)估過程中的靈敏度及特異度，并確定量表評(píng)分界值，最終形成可提供內(nèi)容參考和量化標(biāo)準(zhǔn)的安全評(píng)估量表，供臨床參考及使用。