陳 玲，王舒杰，尚彥彥，稅曉玉，劉 念

武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 430060

經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)是治療新生兒呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，然而nCPAP 的使用也可導(dǎo)致與使用鼻塞提供通氣相關(guān)的鼻損傷的發(fā)生。鼻損傷是由于無創(chuàng)通氣的連接界面（如鼻塞或者鼻罩）導(dǎo)致的鼻部外觀、鼻腔結(jié)構(gòu)變化或者鼻部皮膚損傷，包括鼻黏膜出血、潰瘍、壞死、鼻中隔潮紅、鼻腔不對稱、鼻梁壓縮、鼻小柱中斷及凹痕、朝天鼻等[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，早產(chǎn)兒使用鼻塞或鼻罩式持續(xù)正壓通氣皮膚損傷發(fā)生率為24.2%[2]。鼻損傷會導(dǎo)致患兒舒適度降低[3-4]、面部缺損或改變[5]、感染機(jī)會增加[6]、住院時間延長[7]、疼痛和影響新生兒運(yùn)動發(fā)育[8]等。目前，國內(nèi)對于新生兒鼻損傷的研究多集中在個案報(bào)道、預(yù)防方法比較上，在鼻損傷發(fā)生特征及危險(xiǎn)因素方面的研究較少。了解新生兒鼻損傷發(fā)生特征和影響因素對于預(yù)防鼻損傷具有重要的臨床意義。本研究通過調(diào)查武漢某三級甲等醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）使用nCPAP 的526 例患兒鼻損傷發(fā)生情況，并分析其特征，為臨床NICU 鼻損傷的防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法連續(xù)選取2019年1 月—2020 年2 月武漢某三級甲等醫(yī)院NICU 使用nCPAP 治療的526 例新生兒為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜28 d；入住NICU 的呼吸道及肺部疾病的病人；入住NICU 時間＞24 h；入院后采用nCPAP 治療，包括直接使用nCPAP病人、有創(chuàng)機(jī)械通氣后再使用nCPAP治療者；既往無鼻損傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性皮膚病或有慢性皮膚病變者；入院時已有鼻損傷者；病情極危重不允許取出鼻塞查看鼻部者；患兒在nCPAP 治療時鼻塞頻繁滑出鼻孔外；nCPAP 治療時未正確佩戴鼻塞的患兒。所有患兒均使用由蘇州新區(qū)圣達(dá)衛(wèi)生器材有限公司生產(chǎn)的一次性使用硅膠氧氣鼻塞，鼻插頭形狀是直圓柱形?；純罕侨倪x擇是基于鼻孔大小，即護(hù)士用不同尺寸的鼻塞與患兒鼻孔進(jìn)行比對，選出最合適的鼻塞，在鼻塞庫存不足的情況下，會暫時考慮使用尺寸稍大的不壓住鼻中隔的鼻塞，所有的鼻塞及管道均使用統(tǒng)一的軟帽和魔術(shù)貼進(jìn)行固定?；純杭覍倬鈪⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括入住NICU 天數(shù)、入院診斷、體重、性別、出生胎齡、分娩方式、入院時新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評分、是否經(jīng)歷氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、nCPAP 使用總時長（即從開始nCPAP 治療至結(jié)束治療的累積時長）等。

1.2.2 新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評估表（Neonatal Skin Risk Assessment Scale，NSRAS） 該評估表包含一般身體情況、意識狀態(tài)、移動、活動、營養(yǎng)、潮濕6 個條目，采用1～4 級評分，總分為6～24 分，分?jǐn)?shù)越高表示發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越大，總分≥13 分為壓瘡風(fēng)險(xiǎn)度高，需采取相應(yīng)防范措施[9]。

1.2.3 新生兒鼻損傷發(fā)生情況 ①鼻外觀改變情況；②鼻壓力性損傷發(fā)生情況，包括鼻壓力性損傷發(fā)生側(cè)鼻孔、具體部位、分期。鼻壓力性損傷發(fā)生具體部位的評估通過將雙側(cè)鼻孔各分為4 個象限進(jìn)行觀察評估，即靠近鼻中隔上1/2 為第1 象限、下1/2 為第2 象限，靠近面頰下1/2 為第3 象限、上1/2 為第4 象限。

1.2.4 新生兒鼻損傷觀察表 主要包括新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評分、患兒體位、暖箱溫度和濕度以及具體情況描述，如患兒有無躁動、水腫、是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、鼻壓力性損傷傷口描述、顏色、大小、處理措施及預(yù)后等。評估于護(hù)士床邊交接班或護(hù)理操作時進(jìn)行。鼻部觀察評估方法：①于nCPAP 治療之日起研究者每周評估鼻部3 次，持續(xù)2 周，后每周觀察1 次直至停止使用，若患兒存在鼻損傷，則從鼻損傷之日起8 h 評估1 次，直至損傷恢復(fù)；②責(zé)任護(hù)士每班嚴(yán)格檢查鼻部皮膚，發(fā)現(xiàn)鼻損傷及時向研究者匯報(bào)，研究者于當(dāng)日再次查看鼻部，若確認(rèn)發(fā)生鼻損傷則從鼻損傷之日起8 h 評估1 次，直至損傷恢復(fù)。鼻部完全恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)：鼻翼、鼻中隔和鼻孔形態(tài)及顏色正常，鼻翼、鼻中隔皮膚及鼻孔內(nèi)黏膜完好、無破損、無結(jié)痂、無潰瘍、無缺損和無發(fā)紺等。

1.2.5 新生兒鼻損傷評估 ①新生兒壓力性損傷分期：因鼻部壓力性損傷亦屬于壓力性損傷一部分，故參照美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，分為6 期[10]。②新生兒鼻外觀改變評估：通過文獻(xiàn)查閱和長時間的臨床觀察總結(jié)得出，主要包括單側(cè)或雙側(cè)鼻孔變大；朝天鼻，即鼻尖翹起、鼻孔朝上和鼻梁變短等[5]；鼻孔及鼻翼偏向一側(cè)，即鼻孔形狀變?yōu)闄M橢圓形或豎橢圓形或不規(guī)則形狀同時伴有鼻翼及鼻中隔向某一側(cè)傾斜。研究者評估時將首次留存的鼻外觀改變圖片與患兒鼻部進(jìn)行對比，以觀察鼻外觀變化。

1.3 資料收集方法 調(diào)查小組由5 名在NICU 工作7 年以上的臨床護(hù)理組長組成，正式調(diào)查開始前由主要研究者針對本次調(diào)查目的、內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行組內(nèi)培訓(xùn)，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收集資料。資料收集方式包括鼻部皮膚檢查、護(hù)理記錄查閱及病歷查閱，調(diào)查結(jié)束時檢查調(diào)查表填寫內(nèi)容，有疑問處則與責(zé)任護(hù)士溝通確認(rèn)。本研究共收集調(diào)查問卷526 份，有效問卷526 份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2016 版軟件雙人錄入數(shù)據(jù)、建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料用例數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25,P75）]描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；采用二元Logistic 回歸分析影響患兒鼻損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況 526 例患兒中，男317 例（60.3%），女209 例(39.7%)；胎齡：≤28 周6 例（1.1%），28+1～33 周174 例（33.1%），33+1～38 周294 例（55.9%）、＞38 周52 例（9.9%）；順產(chǎn)160 例（30.4%），剖宮產(chǎn)366 例（69.6%）；早產(chǎn)兒454 例（86.3%），足月兒72 例（13.7%）；入住NICU 時長2～131（18.59±16.65）d；出生體重0.92～4.40（2.22±0.68）kg；入院診斷：新生兒呼吸窘迫綜合征481 例(91.4%)，新生兒呼吸窘迫綜合征并呼吸衰竭19 例(3.6%)，新生兒肺炎9 例(1.7%)，新生兒肺出血4 例(0.8%)，新生兒胎糞吸入綜合征2 例（0.4%），新生兒重癥肺炎2 例（0.4%），其他9 例(1.7%)。

2.2 NICU 患兒鼻損傷發(fā)生情況 526 例患兒中有140 例發(fā)生鼻損傷，鼻損傷發(fā)生率為26.6%，其中有47 例發(fā)生鼻外觀改變，111 例發(fā)生鼻壓力性損傷。鼻外觀改變特點(diǎn)分類：鼻孔變大20 例，鼻孔大伴朝天鼻9 例，鼻孔大并鼻孔及鼻翼偏向一側(cè)9 例，朝天鼻并鼻孔及鼻翼偏向一側(cè)2 例，鼻孔及鼻翼偏向一側(cè)7 例。鼻壓力性損傷分期：Ⅰ度84 例，Ⅱ度13 例（2.5%），Ⅲ度11 例，無法分期3 例。鼻壓力性損傷發(fā)生部位見表1。

表1 鼻壓力性損傷發(fā)生部位（n=111）

2.3 影響NICU 患兒鼻損傷發(fā)生的單因素分析（見表2）

表2 NICU 患兒發(fā)生鼻損傷的單因素分析

（續(xù)表）

2.4 NICU 患兒發(fā)生鼻損傷的多因素分析 以是否發(fā)生鼻損傷為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的16 個因素作為自變量，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，相關(guān)賦值如下。是否發(fā)生鼻損傷：無=0，有=1；喂養(yǎng)情況：禁食=0，喂養(yǎng)=1；nCPAP期間有無躁動：有=0，無=1；是否使用鎮(zhèn)痛藥：使用鎮(zhèn)痛藥=0，未使用鎮(zhèn)痛藥=1；有創(chuàng)通氣史：有=0，無=1；使用鎮(zhèn)靜藥：有=0，無=1；全身有無水腫：有=0，無=1；nCPAP 間斷使用：是=0，否=1；nCPAP 使用總時長：以使用天數(shù)≤1 d 為參照設(shè)置啞變量，2～3 d（d1=1,d2=0,d3=0,d4=0），4～5 d（d1=0,d2=1,d3=0,d4=0），6～10 d（d1=0,d2=0,d3=1,d4=0），＞10 d（d1=0,d2=0,d3=0,d4=1）；意識狀態(tài)：以意識清醒為參照設(shè)置啞變量，嗜睡（YS1=1，YS2=0,YS3=0），遲鈍（YS1=0，YS2=1,YS3=0），昏睡（YS1=0，YS2=0,YS3=1）；出生胎齡：以出生胎齡≤28 周為參照設(shè)置啞變量,＞28～33 周(TL1=1,TL2=0,TL3=0),＞33～38 周(TL1=0,TL2=1,TL3=0)，＞38 周(TL1=0,TL2=0,TL3=1)；入院NSRAS 評分：以NSRAS 評分＜13 分為參照設(shè)置啞變量，13～15 分（PF1=1,PF2=0），≥16 分（PF1=0,PF2=1）；使用nCPAP 期間暖箱平均濕度：以濕度＜55%為參照設(shè)置啞變量，濕度為55%～65%（H1=1,H2=0），濕度為＞65%（H1=0,H2=1）；使用nCPAP 期間主要體位：以仰臥位為參照設(shè)置啞變量，頭高足低位（TW1=1，TW2=0），側(cè)臥位（TW1=0,TW2=1）。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果見表3。

表3 NICU 患兒發(fā)生鼻損傷的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 NICU 患兒發(fā)生鼻損傷的特征

3.1.1 NICU 患兒是鼻損傷發(fā)生的高危人群，長期使用雙鼻孔式鼻塞插頭可引起較高鼻損傷發(fā)生率 研究顯示，鼻外觀改變發(fā)生率為8.9%，以雙側(cè)鼻孔變大多見，其次是鼻孔大伴朝天鼻、鼻孔大并鼻孔及鼻翼偏向一側(cè)、鼻孔及鼻翼偏向一側(cè)。原因可能是：無創(chuàng)通氣回路固定不牢靠，當(dāng)患兒肢體及頭部活動致鼻插頭移位時，無創(chuàng)通氣回路的拉力及鼻插頭施加給鼻中隔及鼻翼的壓力和摩擦力增大，若不及時矯正鼻插頭位置、固定好呼吸回路，則易致鼻外觀形狀改變并增加鼻壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。提示責(zé)任護(hù)士在患兒鼻損傷發(fā)生中扮演著重要的角色，工作中應(yīng)加強(qiáng)評估和觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題。國內(nèi)外對于NICU 患兒使用nCPAP 所致的鼻部外觀形狀改變相關(guān)研究較缺乏，臨床工作者及護(hù)理研究者應(yīng)引起重視并深入探討護(hù)理對策，為提高危重新生兒護(hù)理質(zhì)量提供循證依據(jù)。

國外一項(xiàng)研究顯示，新生兒鼻損傷發(fā)生率高達(dá)62.9%[11]。本研究中與nCPAP 使用相關(guān)的鼻壓力性損傷發(fā)生率為21.1%，顯著低于國外水平，產(chǎn)生差異的主要原因可能與國外研究中樣本量較小有關(guān)。與兒童相比，新生兒發(fā)生鼻部壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高。李環(huán)等[12]研究發(fā)現(xiàn)，兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）患兒因使用醫(yī)療設(shè)備導(dǎo)致的口鼻部壓瘡發(fā)生率為8.47%，顯著低于NICU 患兒。這可能與新生兒和兒童生長發(fā)育及生理特點(diǎn)有關(guān)，新生兒尤其是早產(chǎn)兒皮膚較稚嫩，角質(zhì)層薄，皮下血管豐富，局部防御功能差，極易因鼻塞摩擦，壓迫鼻尖、鼻中隔而使局部受損，兒童相較于新生兒尤其早產(chǎn)兒而言，皮膚系統(tǒng)已發(fā)育成熟，皮膚屏障功能較好，能抵御一定的損傷和感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究中Ⅰ度壓力性損傷發(fā)生率最高，其次是Ⅱ度和Ⅲ度，這與Fischer等[3]報(bào)道一致。本研究中鼻壓力性損傷以Ⅰ度為主，說明絕大多數(shù)的鼻損傷是可逆可恢復(fù)的，故護(hù)理人員應(yīng)提高鼻壓力性損傷防御意識、加強(qiáng)巡視，防止鼻損傷發(fā)生。

3.1.2 鼻壓力性損傷以雙側(cè)鼻孔多見，且多見于鼻中隔及其兩側(cè)鼻孔內(nèi)黏膜 本研究發(fā)現(xiàn)，60 例鼻壓力性損傷發(fā)生于雙側(cè)鼻孔，左側(cè)鼻孔34 例，右側(cè)鼻孔17 例。原因可能是：使用雙鼻孔式鼻塞插頭患兒雙側(cè)鼻孔均會受到鼻塞的影響，當(dāng)鼻塞過小時，鼻塞在鼻孔內(nèi)的活動性增加，鼻中隔及鼻孔內(nèi)黏膜會頻繁地受到來自鼻塞的摩擦力，增加了鼻損傷的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)鼻塞過大，雙鼻孔黏膜會受到較大的來自鼻塞的壓力，隨著鼻塞壓力的增大，鼻孔亦會增大，增加了鼻黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。左側(cè)鼻孔發(fā)生鼻壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)高于右側(cè)，原因可能是：本研究中護(hù)士習(xí)慣于在患兒頭部左側(cè)進(jìn)行操作，操作時患兒頭亦偏向左側(cè)，此時鼻塞會傾斜，致使左鼻孔及黏膜受到較大的壓力。本研究中鼻中隔及其內(nèi)兩側(cè)黏膜是鼻損傷的高發(fā)部位，這與Yong 等[13]研究一致，究其原因可能是：患兒使用雙鼻插頭時，一方面，鼻孔外側(cè)可以向外擴(kuò)張，內(nèi)側(cè)部分由于活動較少，暴露于更持久壓力下，從而影響局部血液循環(huán)，導(dǎo)致鼻損傷的發(fā)生；另一方面，使用雙鼻插頭時，鼻中隔及鼻小柱被夾在兩鼻插頭之間，不論鼻塞大小均會受到鼻插頭壓力和摩擦力的影響，增加了鼻部損傷的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，使用直的鼻插頭會增加鼻損傷的風(fēng)險(xiǎn)[14]，本研究中鼻插頭均為直插頭，與鼻前庭解剖差異甚大，故增加了鼻中隔兩側(cè)黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，鼻罩與鼻插頭輪流交替使用，可減輕對鼻腔的壓力，降低鼻損傷風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，護(hù)士在管理nCPAP 治療病人時可考慮采用這種方式，提高患兒的舒適感，減少鼻損傷發(fā)生。

3.2 NICU 患兒發(fā)生鼻損傷的危險(xiǎn)因素

3.2.1 nCPAP 治療總時長、昏睡、未使用鎮(zhèn)痛藥是鼻損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 結(jié)果顯示，與nCPAP 治療時間≤1 d 的患兒相比，nCPAP 治療時間為2～3 d 的患兒鼻損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而nCPAP 治療時間為4～5 d、6～10 d、＞10 d 的患兒，鼻損傷風(fēng)險(xiǎn)分別增加11.418 倍、28.038 倍、224.050 倍，隨著治療時間的延長鼻損傷風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高，治療時間＞10 d 的患兒鼻損傷風(fēng)險(xiǎn)最高，本研究結(jié)果與Bonfim等[11]研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)，昏睡的患兒鼻損傷風(fēng)險(xiǎn)增加了21.634 倍，可能與以下原因有關(guān)。昏睡狀態(tài)時患兒肢體活動能力降低、頭部轉(zhuǎn)動次數(shù)減少、鼻塞脫落可能性降低，鼻中隔、鼻翼及鼻孔內(nèi)黏膜持續(xù)承受鼻插頭的壓力，使鼻損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。故臨床護(hù)理過程中對伴有意識障礙的患兒應(yīng)增加皮膚評估頻率，防止鼻損傷的發(fā)生。研究顯示，未使用鎮(zhèn)痛藥的患兒鼻損傷風(fēng)險(xiǎn)增加了9.847 倍，可能與以下原因有關(guān)。nCPAP 治療增加了患兒不適和痛感，疼痛發(fā)作會對患兒睡眠覺醒周期狀態(tài)產(chǎn)生不利影響[15]，增加了患兒躁動，使鼻塞移位增加，采用鎮(zhèn)痛藥干預(yù)能有效減輕患兒不適感，增加對nCPAP 治療的配合度。綜上所述，對于nCPAP治療時間較長、昏睡、未使用鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛的患兒，臨床護(hù)士應(yīng)給予更多的關(guān)注和更有效的護(hù)理評估及個性化的護(hù)理方案，極早發(fā)現(xiàn)問題并解決。

3.2.2 喂養(yǎng)和無躁動是鼻損傷發(fā)生的保護(hù)性因素 喂養(yǎng)不僅可以提高危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)供給量[16]，還可以增強(qiáng)身體免疫功能、改善全身營養(yǎng)狀況[17]，使患兒皮膚抵御風(fēng)險(xiǎn)能力增強(qiáng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，喂養(yǎng)的患兒鼻損傷風(fēng)險(xiǎn)降低，因此，相較于喂養(yǎng)的患兒，護(hù)士應(yīng)持續(xù)關(guān)注禁食患兒鼻部皮膚狀態(tài)，及時采取干預(yù)措施，防止鼻損傷發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，無躁動的患兒鼻損傷風(fēng)險(xiǎn)降低，原因可能是：患兒安靜時與無創(chuàng)通氣治療的配合度更好，鼻插頭與鼻腔皮膚、黏膜摩擦的次數(shù)少、程度輕、鼻塞及無創(chuàng)通氣回路異位發(fā)生率低，不易發(fā)生鼻損傷。綜上所述，NICU 護(hù)士應(yīng)了解鼻損傷發(fā)生的保護(hù)因素，識別鼻損傷發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)因子，及時干預(yù)，防止鼻損傷發(fā)生。

4 小結(jié)

鼻損傷是NICU 采用nCPAP 治療的新生兒較常見的并發(fā)癥，損傷部位以雙側(cè)鼻孔多見，且多見于鼻中隔及其兩側(cè)鼻孔內(nèi)黏膜，且損傷程度以Ⅰ期為主，使用nCPAP 治療時長、昏睡、未使用鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛是nCPAP治療患兒并發(fā)鼻損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。喂養(yǎng)、無躁動是鼻損傷發(fā)生的保護(hù)性因素。但由于本研究僅在湖北省1 所三級甲等醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，代表性可能有偏頗，所得出的結(jié)論會受到醫(yī)院護(hù)理和管理水平的影響，未來可在全國水平開展多中心調(diào)查，探索更多有意義的影響因素。另外，對于新生兒鼻外觀改變的評估是基于臨床觀察，未檢索到可靠的評估工具及分類，護(hù)理研究者可進(jìn)一步對其內(nèi)涵進(jìn)行探索和挖掘，為制定適合我國國情的新生兒鼻損傷護(hù)理指南提供循證依據(jù)。