陳偉靜 王鈴 蘇興凱 程曉偉 趙小萌 吳改娜 楊平芳

子宮腺肌癥(AM)又被稱(chēng)為“不死的癌癥”是婦科常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率占婦科疾病的8%～27%，近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升[1]。AM的主要病理變化為子宮內(nèi)膜組織浸潤(rùn)進(jìn)子宮肌層，周?chē)蛹?xì)胞增殖與肥大[2]，主要以月經(jīng)量增多、漸進(jìn)性痛經(jīng)、經(jīng)期延長(zhǎng)以及性交痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者還可引起不孕，對(duì)患者的心理生理健康及生存質(zhì)量均造成了嚴(yán)重影響。以往對(duì)該病的治療多采用手術(shù)切除和激素療法，而手術(shù)切除和激素療法不適用于有生育要求的患者。射頻消融(RFA)為一種新型微創(chuàng)技術(shù)，在外科實(shí)體瘤的治療中得到了廣泛應(yīng)用，近年來(lái)逐漸被用于婦科內(nèi)部腫瘤的治療中。研究表明，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)與左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(LNG-IUS)對(duì)AM的治療均有顯著效果，但GnRH-a長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致雌激素水平降低和骨質(zhì)丟失，而LNG-IUS對(duì)雌激素水平無(wú)顯著影響，故而二者聯(lián)合應(yīng)用還有效彌補(bǔ)長(zhǎng)期應(yīng)用GnRH-a所造成的雌激素水平異常[3,4]。雖然將超聲引導(dǎo)下RFA與GnRH-a和LNG-IUS聯(lián)用能有效改善AM患者的癥狀，提高治療效果，但有效的護(hù)理措施也是必不可少的，故而本研究在超聲引導(dǎo)下RFA與GnRH-a和LNG-IUS聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上輔以綜合護(hù)理干預(yù)，以探討更加有效的AM臨床干預(yù)措施，從而提高AM患者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2020年6月在保定市婦幼保健院就診的子宮腺肌癥患者106例作為研究對(duì)象，所有入選者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為AM，肌瘤最大直徑為(4.45±1.57)cm。隨機(jī)分為A組和B組，每組53例。A組年齡27～46歲，平均(35.79±5.98)歲；病程8～65個(gè)月，平均(41.38±6.85)個(gè)月；肌瘤位置：子宮前壁19例，子宮后壁27例，子宮底7例。B組年齡25～46歲，平均(35.85±5.51)歲；病程8～65個(gè)月，平均(41.40±5.98)個(gè)月；肌瘤位置：子宮前壁18例，子宮后壁29例，子宮底6例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有漸進(jìn)性痛經(jīng)和(或)月經(jīng)過(guò)多史；②強(qiáng)烈要求保留子宮者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有原發(fā)性痛經(jīng)史；②存在GnRH-a及LNG-ⅣS放置禁忌證者；③經(jīng)宮腔鏡檢查或診斷性刮宮存在宮頸或子宮內(nèi)膜惡性病變者；④伴有廣泛盆腔子宮內(nèi)膜異位癥者；⑤合并黏膜下子宮肌瘤或引起宮腔形態(tài)明顯改變的肌壁間子宮肌瘤者；⑥因內(nèi)科或其他慢性疾病引起的貧血者；⑦ 2年內(nèi)有生育要求者。

1.3 護(hù)理方法 2組患者均采用超聲引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合GnRH-a、LNG-IUS治療，其中A組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，B組給予綜合護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)：術(shù)前應(yīng)用超聲確定病灶部位，對(duì)陰道或腹部進(jìn)行常規(guī)消毒，麻醉，而后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行RFA。若病灶位于子宮前壁及底部，可由腹部刺入穿刺針直達(dá)病灶中心；若病灶位于子宮后壁，可經(jīng)陰道置入穿刺針直至病灶中心。對(duì)于非病灶組織，需用絕緣套管套將其保護(hù)起來(lái)。射頻消融的功率設(shè)定為26 W，溫度為60～80℃，范圍通常以病灶周邊1.5 cm為界，時(shí)間以30 min為宜。術(shù)后常規(guī)給予抗生素、縮宮素等常規(guī)治療。2組患者均于第1次月經(jīng)來(lái)潮的第3～4天時(shí)皮下注射用醋酸亮丙瑞林微球(GnRH-a，生產(chǎn)廠家：上海麗珠制藥有限公司)，每28天注射1次，共注射2～6次，具體注射次數(shù)需根據(jù)患者病情及術(shù)后恢復(fù)情況所決定。術(shù)后3個(gè)月，在患者月經(jīng)來(lái)潮7d內(nèi)放置LNG-IUS(曼月樂(lè)，德國(guó)拜耳，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20140088)。

1.3.2 綜合護(hù)理干預(yù)

1.3.2.1 心理護(hù)理：了解患者基本情況，與患者進(jìn)行良好溝通，了解其內(nèi)心感受，對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化心理干預(yù)，從而引導(dǎo)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)發(fā)放健康教育知識(shí)手冊(cè)、開(kāi)辦講座等方式，向患者講解AM的相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)講解超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)的手術(shù)方法、術(shù)后注意事項(xiàng)等，并告知患者其不會(huì)對(duì)卵巢功能造成影響，使患者客觀、全面的認(rèn)識(shí)疾病，改善不良情緒，從而積極配合治療和護(hù)理。同時(shí)，護(hù)理人員還需為患者創(chuàng)造支持型家庭及社會(huì)環(huán)境，從而使患者獲得全面支持，以更好地心態(tài)面對(duì)治療與護(hù)理。

1.3.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持：囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，日常飲食以易消化、富含維生素、高蛋白、高熱量類(lèi)食物為主，并根據(jù)患者的飲食習(xí)慣給予配餐指導(dǎo)。若患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，需給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，以確保每日攝入足夠能量，從而增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

1.3.2.3 放松干預(yù)：為患者創(chuàng)造溫馨的病房環(huán)境，將病房?jī)?nèi)溫度與濕度調(diào)整至合適范圍。同時(shí)還可播放安逸、和諧、舒緩類(lèi)音樂(lè)，這些音樂(lè)有助于刺激患者下丘腦及其邊緣系統(tǒng)，放松身心[5]。

1.3.2.4 術(shù)前準(zhǔn)備：囑患者清淡飲食，再次向患者講解手術(shù)方法及注意事項(xiàng)。同時(shí)在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，并根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果制定針對(duì)性干預(yù)措施，對(duì)下腹部及會(huì)陰區(qū)進(jìn)行消毒。

1.3.2.5 術(shù)后飲食護(hù)理：若患者術(shù)后6 h未出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀，可給予流食，但禁食牛奶、豆?jié){等食物以免發(fā)生腸脹氣；術(shù)后第2天可適當(dāng)進(jìn)食半流質(zhì)食物。

1.3.2.6 術(shù)后疼痛護(hù)理：術(shù)后對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施，同時(shí)在實(shí)施鎮(zhèn)痛措施期間定時(shí)詢問(wèn)患者疼痛情況，根據(jù)患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，及時(shí)反饋主治醫(yī)師，以確保醫(yī)生可及時(shí)給予治療和實(shí)施鎮(zhèn)痛干預(yù)。

1.3.2.7 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后早期協(xié)助患者下床進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，同時(shí)注射低分子肝素鈣，緩解因凝血酶原激活而造成的血液高凝狀態(tài)，避免發(fā)生下肢深靜脈血栓[6]。同時(shí)每天對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行消毒，以防發(fā)生泌尿系感染；加強(qiáng)監(jiān)測(cè)尿量、顏色，保持導(dǎo)尿管暢通，術(shù)后1～2 d可拔除導(dǎo)尿管。

1.3.2.8 康復(fù)護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底功能鍛煉，促進(jìn)排尿功能恢復(fù)，每天至少飲水1 000 ml，以提高膀胱充盈度，增加尿量以達(dá)到?jīng)_洗膀胱的目的[7]。留置導(dǎo)尿管期間，定期為患者更換尿袋。

1.3.2.9 出院指導(dǎo)：向患者及家屬講解日常護(hù)理注意事項(xiàng)，對(duì)于有生育要求的患者，停藥1個(gè)月后即可嘗試懷孕。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 月經(jīng)量：采用月經(jīng)失血圖(PBAC)評(píng)分對(duì)入選患者干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月的月經(jīng)量進(jìn)行測(cè)評(píng)，實(shí)用同款衛(wèi)生巾收集月經(jīng)血量，根據(jù)血染程度分為輕、中、重3個(gè)程度，輕度(1分)：血染面積<衛(wèi)生巾面積1/3；中度(5分)：血染面積占衛(wèi)生巾面積1/3～3/5；中度(20分)：血染面積幾乎為整個(gè)衛(wèi)生巾面積；此外，遺失血塊<1元硬幣者計(jì)1分，遺失血塊≥1元硬幣者計(jì)5分?？侾BAC評(píng)分為衛(wèi)生巾評(píng)分與綜合醫(yī)師血塊面積大小評(píng)分總和，若總分<25分提示經(jīng)量<20 ml，總分>100分則提示經(jīng)量>80 ml。

1.4.2 痛經(jīng)程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月時(shí)的痛經(jīng)程度進(jìn)行評(píng)估，以0～10分表示不同的疼痛程度，評(píng)分越高探討程度越重。

1.4.3 子宮體積：采用陰道超聲檢測(cè)患者干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月時(shí)的子宮體積，子宮體積=4/3π ABC，其中ABC分別代表子宮的三維半徑值。

1.4.4 性生活質(zhì)量：采用女性性功能指數(shù)(FSFI)對(duì)患者的性生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括性欲望、性高潮、性興奮、性交痛及陰道潤(rùn)滑度5項(xiàng)，每項(xiàng)得分0～6分，得分越高說(shuō)明患者性生活質(zhì)量越高。

1.4.5 不良反應(yīng)：比較2組腰痛、乳房脹痛、水腫、陰道炎、面部色斑發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后月經(jīng)量、痛經(jīng)程度、子宮體積比較 經(jīng)護(hù)理干預(yù)，2組的PBAC評(píng)分、VAS評(píng)分及子宮體積均降低，且B組的降低程度顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者性生活質(zhì)量比較 經(jīng)護(hù)理干預(yù)，2組的性生活質(zhì)量較干預(yù)前均顯著改善，其中B組的改善程度顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者性生活質(zhì)量比較 n=53,分,

2.3 2組不良反應(yīng)比較 B組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較 n=53，例(%)

3 討論

AM為比較難治的復(fù)雜性婦科疾病，好發(fā)于30～50歲女性，近年來(lái)該病發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升且年輕化趨勢(shì)。目前，臨床關(guān)于AM的治療仍無(wú)統(tǒng)一療法，多進(jìn)行內(nèi)外科等多種治療方式治療，其中外科療法以全子宮切除術(shù)為公認(rèn)的根治方法，該術(shù)式雖能徹底改善患者癥狀，但可使得育齡期有生育或保留子宮需求的患者永遠(yuǎn)失去生育能力，同時(shí)也對(duì)年輕患者的內(nèi)分泌造成了一定的影響，盆底組織結(jié)構(gòu)也發(fā)生了改變[8,9]，對(duì)患者的生活質(zhì)量帶來(lái)了嚴(yán)重影響。RFA是將高頻振蕩電流利用治療刀送至子宮病變內(nèi)部使其產(chǎn)生生物高熱效應(yīng)，誘導(dǎo)病灶組織發(fā)生凝固、壞死、溶解、脫落、吸收、機(jī)化，最終導(dǎo)致病灶組織縮小甚至消失。而在超聲引導(dǎo)下，可對(duì)射頻消融進(jìn)行準(zhǔn)確定位，將手術(shù)操作局限于病灶處，降低了對(duì)手術(shù)部位的損傷，不僅能夠有效清除病灶，還能夠促使病灶組織所賴(lài)以生存的雌孕激素受體和神經(jīng)發(fā)生凝固性壞死，降低了異位的子宮內(nèi)膜對(duì)子宮肌層的侵襲，加之還降低了前列腺激素、分泌型糖蛋白及相關(guān)受體的表達(dá)，從而去除了引發(fā)痛經(jīng)的因素[10,11]。GnRH-a為人工合成的十肽類(lèi)化合物，具有“藥物性切除卵巢”的效果[12]。GnRH-a作用于垂體-卵巢，競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合GnRH受體，致使FSH、LH、E2水平顯著降低，促使卵巢分泌雌激素的功能出現(xiàn)一過(guò)性喪失，促使殘存子宮內(nèi)膜發(fā)生萎縮壞死[3]，從而有效控制子宮腺肌癥狀。有研究顯示，GnRH-a能夠有效縮小子宮體積，促使LNG-IUS(曼月樂(lè))的順利進(jìn)入，從而發(fā)揮協(xié)同功效。LNG-IUS是一種新型的宮內(nèi)節(jié)育器，其內(nèi)含有52 mg左炔諾孕酮，并以20 μg/d的恒定速度釋放左炔諾孕酮，僅有10%釋放入血[13]，全身不良反應(yīng)較小，幾乎不會(huì)引起肝功能損害。有研究表明，LNG-IUS通過(guò)減少雌激素受體，降低子宮內(nèi)膜與雌激素間的敏感度[14]，從而達(dá)到抑制內(nèi)膜增生的目的，同時(shí)還可促進(jìn)子宮肌層收縮，縮小子宮體積，減少月經(jīng)量；此外，其可在病灶局部產(chǎn)生高濃度的左炔諾孕酮，對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)造成一定影響[2]，從而直接抑制AM病灶，進(jìn)而減輕或消除患者痛經(jīng)癥狀。雖然將超聲引導(dǎo)下RFA與GnRH-a和LNG-IUS聯(lián)用能有效改善AM患者的癥狀，提高治療效果，但有效的護(hù)理措施也是必不可少的。

本研究在采用超聲引導(dǎo)下RFA與GnRH-a和LNG-IUS聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，輔以綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)B組患者進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果顯示，經(jīng)護(hù)理干預(yù)，2組的PBAC評(píng)分、VAS評(píng)分及子宮體積均降低，性生活質(zhì)量顯著改善，且B組的PBAC評(píng)分、VAS評(píng)分及子宮體積低于A組，性生活質(zhì)量改善程度顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組的不良反應(yīng)發(fā)生率為16.98%，低于A組的37.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)實(shí)施超聲引導(dǎo)下RFA聯(lián)合GnRH-a、LNG-IUS治療的AM患者具有良好效果。綜合護(hù)理干預(yù)是一種符合“生理-心理-社會(huì)”的新型醫(yī)學(xué)護(hù)理模式，該護(hù)理模式是以科學(xué)理論為基礎(chǔ)，臨床診斷為指導(dǎo)，針對(duì)患者實(shí)際情況制定的一套護(hù)理措施[15]。在該護(hù)理模式中通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理、疾病知識(shí)講解、營(yíng)養(yǎng)支持，建立術(shù)前心理準(zhǔn)備，獲得家庭及社會(huì)的全面支持，減輕手術(shù)對(duì)患者心理、生理上的應(yīng)激反應(yīng)，從而促使患者更好的配合治療與護(hù)理；放松干預(yù)能夠進(jìn)一步緩解患者緊張焦慮的情緒，并在術(shù)前保持最佳狀態(tài)；術(shù)后采取有效護(hù)理措施，有助于降低術(shù)后不適及并發(fā)癥發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)提高手術(shù)效果，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，將綜合護(hù)理干預(yù)用于引導(dǎo)下RFA聯(lián)合GnRH-a、LNG-IUS治療AM患者中，有助于改善患者臨床癥狀，縮小病灶體積，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。