李春艷，時春紅

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙，410036；2.湘南學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖南 郴州，423000)

護(hù)理風(fēng)險是指在護(hù)理服務(wù)過程中可能發(fā)生的不安全事件，它貫穿于整個護(hù)理過程。護(hù)理風(fēng)險因素是帶來護(hù)理風(fēng)險事件的危險因子，是風(fēng)險管理中的核心內(nèi)容[1]。老年人容易發(fā)生創(chuàng)傷性事件，照護(hù)風(fēng)險高，是護(hù)理風(fēng)險事件的高發(fā)群體。由于老年人身體機(jī)能的衰退，若護(hù)理不當(dāng)或照護(hù)疏漏容易導(dǎo)致老年人在入住期間發(fā)生跌倒、壓瘡、墜床、噎食，甚至出現(xiàn)走失、自殺、猝死等事故[2]。養(yǎng)老護(hù)理員為老年人提供整體護(hù)理服務(wù)，與老年人接觸最密切，是保證養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高質(zhì)量服務(wù)和正常運行的關(guān)鍵因素[3]。

目前大多數(shù)研究都從機(jī)構(gòu)運營和管理角度分析養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中存在的風(fēng)險，卻很少探討護(hù)理員對待老年人安全問題的主觀看法，未從護(hù)理員的角度探索護(hù)理活動中的風(fēng)險因素。因此，本研究擬通過半結(jié)構(gòu)訪談了解養(yǎng)老護(hù)理員感知到的護(hù)理風(fēng)險因素，為實施前瞻性風(fēng)險管理，防范護(hù)理風(fēng)險提供科學(xué)預(yù)控依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法，選擇郴州市3所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的15名護(hù)理員作為受訪者。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作年限≥1；(2)為老年人提供直接照護(hù)；(3)能用普通話充分表達(dá)其感受；(4)知情同意，且自愿參加本調(diào)查。樣本量以達(dá)到信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)，即訪談內(nèi)容中不再有新主題出現(xiàn)[4]。其中女性8名，男性7名；年齡為(56.60±6.91)歲；文化程度：小學(xué)及以下14名，初中1名；工作年限為3.27±1.92；民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)7個，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)8個；8名養(yǎng)老護(hù)理員持有職業(yè)資格證書。

1.2 方法

1.2.1 制訂訪談提綱

根據(jù)研究目的、文獻(xiàn)檢索和專家討論初步擬定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，對2名護(hù)理員進(jìn)行預(yù)訪談，修訂后確定最終訪談提綱，包括：(1)根據(jù)您的工作經(jīng)驗談?wù)勀鷮ψo(hù)理風(fēng)險的理解；(2)您在護(hù)理老年人的過程中常見的護(hù)理風(fēng)險因素有哪些；(3)請您談?wù)勂綍r工作中如何識別護(hù)理風(fēng)險。

1.2.2 資料收集方法

采用面對面半結(jié)構(gòu)訪談的形式收集資料[5]。訪談人員由2名指導(dǎo)老師和4名學(xué)生組成，按照訪談提綱收集資料。訪談前通過電話與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者進(jìn)行溝通，介紹本研究的目的、意義，征得管理者及受訪者同意后，約定訪談時間。訪談地點選擇在較安靜的辦公室，每次訪談30～60 min，全程采用錄音筆記錄訪談內(nèi)容，并記錄受訪者肢體語言和細(xì)微反應(yīng)。

1.2.3 資料整理分析

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，通過反復(fù)閱讀筆記和聆聽錄音，將訪談內(nèi)容逐字轉(zhuǎn)錄成文本資料，核對轉(zhuǎn)錄文本的準(zhǔn)確性，為每名受訪者編號并建立單獨的文檔(N1～N15)。采用內(nèi)容分析法[6]分析數(shù)據(jù)，具體步驟如下：(1)去語境化。反復(fù)仔細(xì)閱讀訪談記錄，直到獲得全部信息。(2)重新語境化。分解信息，逐行分析，找出有意義的語句，并對其進(jìn)行編碼。(3)分類。對重復(fù)出現(xiàn)的語句進(jìn)行編碼，并將其歸入既定的類別。(4)匯編。尋找類別之間的聯(lián)系，以產(chǎn)生主題。依此類推，直到達(dá)到飽和，即沒有新的主題或次要的主題出現(xiàn)。

1.2.4 質(zhì)量控制

訪談前，研究人員已深入學(xué)習(xí)了質(zhì)性研究方法[7], 反復(fù)訓(xùn)練訪談溝通技巧，確保能與訪談對象建立良好的關(guān)系，獲得真實的資料。訪談中，適時做出反應(yīng)，肯定和接納受訪者的感受，不誘導(dǎo)受訪者回答，鼓勵受訪者更深入地交流。資料分析階段，同一份錄音資料由2名成員共同整理、分析，核對提煉的主題、要素，以提高資料分析與解釋的合理性。

2 結(jié)果

2.1 常見護(hù)理風(fēng)險因素

2.1.1 老年人身心健康狀態(tài)

老年人屬于高齡、高危人群，隨著年齡的增長，其生理、心理功能逐漸衰退，需要外界提供生活、心理、情感等方面的照料。

(1)生理疾病因素

老年人患病具有多樣性，癥狀常常不典型，容易引發(fā)并發(fā)癥，嚴(yán)重時可能危及生命。大多數(shù)護(hù)理員認(rèn)為老年人風(fēng)險事件的發(fā)生與老年人的年齡、平衡能力、視力下降、肌力下降等生理疾病狀態(tài)有關(guān)。N2：“老年人跌倒的情況經(jīng)常有……一般都是老年人自己跌倒，因為他那個腳沒有力氣啦，一下子栽下去了?！盢9：“老年人八十幾歲了，吞咽功能就比較差了(指著喉嚨)，嗆了以后就沒那個氣力咳出來……有幾次吃蘋果哽住了，都是我用手去摳出的?！?N11：“老年人有各種各樣的慢性病，疑難雜癥……有高血壓，還有糖尿病，其次是骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)病?！?N12：“會發(fā)生那種(很嚴(yán)重的)壓瘡，但是不多。老年人本身皮膚比較脆弱，超過2 h不翻身的話，皮膚馬上就起泡，不及時處理的話，皮膚一會就破潰了……”。

(2)心理社會因素

老年人一旦住進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，封閉的環(huán)境、病房式管理、生活習(xí)慣的改變，會造成一系列的心理變化，“孤獨”和“恐懼”感便會逐漸產(chǎn)生。部分護(hù)理員表示心理社會因素也是風(fēng)險事件發(fā)生的重要因素。N1：“老年人精神孤獨，精神上的不良刺激，甚至導(dǎo)致自殺，還有抑郁、經(jīng)濟(jì)、心理因素。”N5：“一個老年人幾十年形成的固有的生活習(xí)慣，有些性格固執(zhí)，有些就像小孩一樣，發(fā)生矛盾是常有的?！?N14：“有些老年人會想，子女把自己送到這里(養(yǎng)老院)來，肯定是不想管自己了(有被拋棄的感覺)。”

(3)藥物因素

老年人由于身體原因常常多重用藥，容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)， 4位護(hù)理員表示某些風(fēng)險的發(fā)生與用藥情況也是有關(guān)系的。N2：“像服用降壓藥后，老年人易出現(xiàn)頭暈跌倒。服用降糖藥后，可能出現(xiàn)低血糖甚至?xí)炟?。?N5：“有些老年人盲目用藥，服藥品種過多，藥物相互作用，由于老年人有多種疾病，對藥物的量和品種的控制不到位，藥物過量導(dǎo)致肝腎功能的損害……”N9：“使用利尿劑、解熱鎮(zhèn)痛藥后……出現(xiàn)嗜睡、乏力、頭暈，步態(tài)不穩(wěn)而跌倒?！盢15：“老年人體質(zhì)下降，如果大劑量用藥，可能會引起一些不良反應(yīng)等?！?/p>

2.1.2 環(huán)境設(shè)施的適老程度

環(huán)境設(shè)施是老年人生活、娛樂、鍛煉的外部條件。在訪談中，護(hù)理員普遍認(rèn)為居住環(huán)境和設(shè)施設(shè)備是引起安全事件的常見因素。N2：“熱水瓶的擺放位置都是有要求的，因為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人，很多都有一定的老年癡呆，他們很喜歡去弄這些東西，容易燙傷他們，水果刀也要注意。” N5：“養(yǎng)老院的安全管理很重要，每天需要檢查老年人的設(shè)施設(shè)備，像取暖設(shè)備、電器等，特別是烤火器、電熱毯……”N13：“有些老年人患有前列腺疾病，晚上起夜的次數(shù)又多，燈不亮、電燈泡壞了，都可能是隱患，摔一跤那是較危險的?！?/p>

2.1.3 護(hù)理操作的執(zhí)行情況

護(hù)理員是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一線工作人員，直接服務(wù)于老年人，包括生活照料、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉等。9位受訪者表示有些護(hù)理風(fēng)險與護(hù)理員不當(dāng)?shù)纳钭o(hù)理、約束方法、喂養(yǎng)方式等有關(guān)。

(1)清潔衛(wèi)生

清潔衛(wèi)生是每一位老年人最基本的需求，是保持和促進(jìn)老年人健康的重要保證，也是養(yǎng)老護(hù)理員最基本的任務(wù)。清潔工作沒做好，會造成老年人皮膚瘙癢、皮膚破潰、感染等風(fēng)險。N1：“壓瘡與床鋪、衛(wèi)生條件、尿急、大便……等有關(guān)系?！?N7：“就比如說衛(wèi)生吧，如果皮膚有排泄物殘留的話，老年人身上就會有味道，而且皮膚也會爛掉，所以要經(jīng)常給他們清潔翻身。” N9：“幫助老年人剪指甲，需用溫水泡，避免指甲開裂、受傷……”

(2)飲食照料

老年人由于牙齒脫落、咀嚼肌力減退、吞咽功能減退，容易發(fā)生誤吸、嗆咳，8位護(hù)理員提到飲食也是風(fēng)險防控的重要環(huán)節(jié)。N3：“喂養(yǎng)過程中，注意力分散、講話容易發(fā)生噎食，食物不宜過硬有刺，喂食時沒有擺好體位，再就是集中注意力，飲水的量、性狀……”N5：“防摔、防噎食都是要注意的，像硬的東西都不給老年人吃，帶核帶籽的食物要注意……”N8：“有些老年人腸道不好，那些太油膩的東西不能給他吃。”N10：“志愿者提東西過來，都會提前跟志愿者建議，有糖尿病的老年人不能進(jìn)食有糖的食物，有些老年人不能吃香蕉或者牛奶”。

2.2 護(hù)理風(fēng)險認(rèn)知水平

2.2.1 對護(hù)理風(fēng)險的理解表淺

養(yǎng)老護(hù)理員對護(hù)理風(fēng)險的認(rèn)識較為表淺，大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員缺乏對護(hù)理風(fēng)險的整體認(rèn)識和護(hù)理風(fēng)險防范的敏感性。N1：“其實也沒什么很大的護(hù)理風(fēng)險，平時就是做飯給他們吃，有什么要求滿足他們，比如老年人要上廁所就扶他們上廁所，基本上做這些事情?！盢7：“風(fēng)險一般比較少，就是老年人晚上要上廁所，你就起來扶他上廁所并給他清理?！盢11：“(對護(hù)理風(fēng)險)沒有什么看法，就是幫他們上廁所，守著她們。”

2.2.2 護(hù)理風(fēng)險的識別技能欠缺

本次訪談中，養(yǎng)老護(hù)理員較少提及護(hù)理風(fēng)險識別方法及技術(shù)，部分養(yǎng)老護(hù)理員表示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以通過一些管理措施來識別以及預(yù)防風(fēng)險事故的發(fā)生，例如病房巡視，培訓(xùn)考核以及藥物管理等。N2：“一般1或2 h左右去巡視一下，查一下房……上晚班的護(hù)理員都是不停歇地工作?！?N6：“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)常搞培訓(xùn)，每周周四學(xué)習(xí)，下周就考……活到老學(xué)到老?！?N12：“藥物一般都是統(tǒng)一管理的……根據(jù)他們(家屬)的囑托，來給老年人吃藥”。

3 討論

風(fēng)險因素的識別是風(fēng)險管理的第一步，也是風(fēng)險防范與控制的基礎(chǔ)[8]。訪談結(jié)果顯示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員在老年人照護(hù)過程中感知到的風(fēng)險因素涉及老年人身心健康狀態(tài)、環(huán)境設(shè)施的適老程度、護(hù)理操作的執(zhí)行情況，與ANDERSSON[9]的研究結(jié)果相似，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理風(fēng)險高發(fā)的原因主要與老年人的身心健康狀態(tài)、護(hù)理員因素和系統(tǒng)因素有關(guān)。

慢性病已成為老年人死亡的主要因素，約有88.20%的老年人死于腫瘤、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病[10]。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人慢性病患病率在70%以上，并約36.68%存在多病共存[11]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的健康狀況是影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)運行風(fēng)險的最重要因素，給老年照護(hù)工作帶來了極大的挑戰(zhàn)[12]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)充分融合醫(yī)療資源，完善健康管理模式，在慢性病控制、用藥管理的基礎(chǔ)上，對高危老年人進(jìn)行跟蹤觀察、定期報告、重點宣教。同時，應(yīng)針對心理弱勢群體進(jìn)行心理咨詢、輔導(dǎo)和治療。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的環(huán)境設(shè)施需具備無障礙性、安全性、隱私性、交流性的特點，應(yīng)適合老年人進(jìn)行生活、娛樂、康復(fù)鍛煉和護(hù)理員開展照護(hù)活動[13]。養(yǎng)老護(hù)理員認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境設(shè)施適老化程度低[14]。一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境應(yīng)構(gòu)建宜老的環(huán)境和標(biāo)準(zhǔn)化的配套設(shè)備，加強(qiáng)設(shè)施管理和設(shè)備更新，并設(shè)置監(jiān)控管理系統(tǒng)，包括護(hù)理智能化系統(tǒng)、視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、門禁控制系統(tǒng)、定位系統(tǒng)等；另一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理員的洞察風(fēng)險能力的培養(yǎng)。

本研究結(jié)果顯示護(hù)理人員已經(jīng)認(rèn)識到基礎(chǔ)護(hù)理(清潔衛(wèi)生和飲食照料)、日常工作制度、流程對維護(hù)老年人健康安全的重要性，與蘇吉兒等[15]的觀點一致。護(hù)理人員不恰當(dāng)?shù)纳钭o(hù)理、約束方法、喂養(yǎng)方式等，均可引起老年人發(fā)生護(hù)理不良事件。本研究結(jié)果提示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險管理的重點是提高護(hù)理人員的整體護(hù)理水平和技能，加強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)道德、護(hù)理基礎(chǔ)和職業(yè)安全衛(wèi)生知識，不斷強(qiáng)化安全服務(wù)意識。

本次訪談中，護(hù)理員在風(fēng)險因素識別方面，較多地關(guān)注到老年人本身的生理疾病、心理社會狀態(tài)等危險因素，較少意識到護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生與自身責(zé)任心、專業(yè)技術(shù)水平、健康教育等因素有關(guān)。在護(hù)理服務(wù)內(nèi)容方面，護(hù)理人員主要聚焦于老年人的生理需求，較少關(guān)注老年人的精神層次的需求，與田雨同等[16]的研究結(jié)果相似。在管理方面，養(yǎng)老護(hù)理員感知到的風(fēng)險因素較為表淺，缺乏深刻和綜合的認(rèn)知。這與查春梅等[17]的量性研究結(jié)果類似，可能與養(yǎng)老護(hù)理員的文化程度偏低、知識面較窄、觀念陳舊、護(hù)理專業(yè)知識不足等有關(guān)。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)通過招聘專業(yè)的護(hù)理人員、開展崗位培訓(xùn)、建立激勵機(jī)制等，增強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險預(yù)知能力和風(fēng)險認(rèn)知水平。

綜上，通過對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員的訪談，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老護(hù)理員感知到的護(hù)理風(fēng)險主要來源于三方面：老年人身心健康狀態(tài)、環(huán)境設(shè)施的適老程度、護(hù)理操作的執(zhí)行情況。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要增強(qiáng)管理水平，運用技術(shù)、教育、管理等策略創(chuàng)造安全高效的護(hù)理環(huán)境，營造良好的安全文化氛圍，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。由于受到人力、物力、財力的限制，本研究只限于郴州地區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，未能納入更多機(jī)構(gòu)、更高文化層次的護(hù)理員，未來仍需擴(kuò)大樣本范圍，進(jìn)一步驗證結(jié)果。本研究結(jié)果只是基于質(zhì)性研究，未做量化調(diào)查，未來應(yīng)進(jìn)一步分析影響護(hù)理員護(hù)理風(fēng)險感知的影響因素。