李晶,徐燕

(廊坊市第四人民醫(yī)院，河北 廊坊，065700)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM) 是妊娠前血糖正常、妊娠期間發(fā)現(xiàn)糖耐量異常的一種特殊類型的糖尿病[1]，國內(nèi)發(fā)病率為13.0%～20.9%[2]， 近年來有增高趨勢。胰島素抵抗(insulin resistance，IR)為GDM較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制，GDM不僅可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局， 還可對(duì)胎兒造成不良影響，并增加2型糖尿病的形成風(fēng)險(xiǎn)[3]。孕早期是胎兒發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，早期篩查識(shí)別并給予干預(yù)治療可避免胎兒暴露于宮內(nèi)的高糖不良環(huán)境中，減小高糖對(duì)母兒的危害，有利于降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和改善母嬰的臨床預(yù)后。目前對(duì)于 GDM的診斷主要依賴于孕中期(24～28周)的糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)，雖然OGTT能夠明確GDM 的診斷，但需實(shí)驗(yàn)前禁食和連續(xù)抽血，操作方法復(fù)雜，影響孕婦篩查的依從性。而傳統(tǒng)指標(biāo)早期預(yù)測的敏感性較低[4]。因此需要進(jìn)一步研究其他生物標(biāo)志物與 GDM 疾病的關(guān)聯(lián)性。GDM存在持續(xù)的低度炎癥狀態(tài)，炎性細(xì)胞因子是影響其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵介質(zhì)[5-6]。但白細(xì)胞參數(shù)、白細(xì)胞介素-32、Lp-PLA2等炎性細(xì)胞因子是否與GDM 存在關(guān)聯(lián)，目前尚不明確。本研究擬探討白細(xì)胞參數(shù)、白細(xì)胞介素-22(interleukin-22，IL-22)及脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)對(duì)妊娠期糖尿病的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年1月至2020年6月在廊坊市第四人民醫(yī)院產(chǎn)前檢查的孕婦106例，其中觀察組60例、對(duì)照組46 例。GDM診斷符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)所頒布的《妊娠合并糖尿病診治指南》中關(guān)于CDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即在孕中期(24～28周)的OGTT中，達(dá)到或超過空腹血糖5.1 mmol/L、餐后1 h血糖10.0 mmol/L、餐后2 h血糖8.5 mmol/L，即診斷為GDM，納入觀察組；以上3項(xiàng)指標(biāo)均正常的孕婦納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)規(guī)律產(chǎn)前檢查；(2)首次單胎足月妊娠；(3)年齡18～45歲；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前診斷為糖尿病；(2)人工授精、促排卵后妊娠等非自然妊娠孕婦；(3)合并其他妊娠并發(fā)癥、多囊卵巢綜合征、心肝腎功能不全、自身免疫性疾病、慢性感染性疾病、血液病、甲狀腺功能下降。

1.2 方法

(1)收集2組孕婦年齡、孕前體重指數(shù)(body mass index，BMI)、血糖、血脂、穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment insulin resistance, HOMA-IR)等臨床資料。采用OGTT測定孕中期空腹血糖、服糖1 h后血糖、服糖2 h后血糖；采用酶法測定孕中期總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、空腹胰島素。HOMA-IR=[FBG(mmol/L)×空腹胰島素(mU/L)]/22.5 ,空腹胰島素采用化學(xué)發(fā)光法測定。

(2)采用日本Sysmex公司XN-10型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及其配套試劑測定孕早期(11～14周)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(percentage of neutrophils，Neut%)、淋巴細(xì)胞百分比(percentage of lymphocytes，LY%)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值(the ratio of neutrophil count to lymphocyte count，NLR)。(3)孕早期抽取孕婦空腹靜脈血5 mL，1 360 g離心10 min，分離血清，置于-30 ℃冰箱內(nèi)保存，統(tǒng)一測定。采用ELISA試驗(yàn)測定IL-22，檢測試劑盒由科鹿武漢生物科技有限公司提供。采用日立7020型全自動(dòng)生化分析儀、速率法測定LP-PLA2(安圖生物科技有限公司提供檢測試劑盒)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組臨床資料比較

觀察組空腹血糖、服糖 1 h后血糖、服糖2 h后血糖、TG、HOMA-IR、WBC、NLR、Lp-PLA2高于對(duì)照組，IL-22低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。2組患者年齡、孕前BMI、TC、HDL-C、LDL-C、Neut%比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between observation group and control group

2.2 GDM影響因素的Logistic分析結(jié)果

以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異指標(biāo)(賦值：連續(xù)變量)為協(xié)變量，以有無GDM為應(yīng)變量，應(yīng)用向前法Logistic逐步回歸分析。其中WBC、NLR、IL-22、Lp-PLA2為被選入方程的自變量，為GDM發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表 2。

表2 GDM影響因素的Logistic分析結(jié)果Table 2 Logistic analysis results of influencing factors of GDM

2.3 WBC、NLR、IL-22、Lp-PLA2水平與HOMA-IR 的相關(guān)性

WBC、NLR、Lp-PLA2水平與HOMA-IR呈正相關(guān)(r=0.69、0.70、0.72，P<0.05)，IL-22與HOMA-IR呈負(fù)相關(guān)(r=0.84、0.80，P<0.05)。

2.4 WBC、NLR、IL-22、Lp-PLA2單獨(dú)或聯(lián)合診斷GDM的效力

以對(duì)照組為參照, 對(duì)Logistic回歸法篩選出的變量作ROC曲線，得到WBC、NLR、IL-22、Lp-PLA2診斷GDM的最佳Cut-off 值，分別為≥9.23×109/L、≥4.06、≤7.68 pg/mL、≥230.96 ng/mL，單獨(dú)診斷GDM的AUC分別為0.634、0.705、0.733、0.759，4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷的AUC為0.861，高于單一指標(biāo)診斷的AUC。見表3和圖1。

表3 WBC、NLR、IL-22、Lp-PLA2單獨(dú)或聯(lián)合診斷GDM的ROC曲線Table 3 ROC curves of WBC、 NLR、 IL-22、 Lp-PLA2 for single or combined diagnosis of GDM

圖1 WBC、NLR、IL-22、Lp-PLA2單獨(dú)或聯(lián)合診斷GDM的ROC曲線Fig.1 ROC curves of WBC、 NLR、 IL-22、 Lp-PLA2 for single or combined diagnosis of GDM

3 討論

GDM是以高血糖為特征的進(jìn)行性疾病，為妊娠期最為常見的合并癥，可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局和危害母兒健康。目前臨床上常規(guī)采用的OGTT可明確GDM 的診斷，但該實(shí)驗(yàn)在妊娠中期才能進(jìn)行，從而喪失妊娠早期的干預(yù)時(shí)機(jī)。因此，尋找操作簡便、可重復(fù)、準(zhǔn)確可靠的血清學(xué)標(biāo)志物，有助于及早識(shí)別GDM和干預(yù)病情發(fā)展。

迄今為止，對(duì)于GDM還沒有通用的篩查和診斷方法，許多危險(xiǎn)因素可影響該病的發(fā)生和發(fā)展。研究表明：母體內(nèi)慢性低度炎癥是引起IR的主要病因，炎性細(xì)胞因子通過抑制胰島素受體底物的磷酸化而影響胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路來阻礙葡萄糖的攝取及利用，從而引起血糖升高[8-9]。白細(xì)胞作為一種最常用的反映炎癥的指標(biāo)，其增高與GDM的發(fā)生相關(guān)。IL-22可以保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞免受高糖及溶血磷脂酰膽堿誘導(dǎo)的損傷[10]。通過調(diào)節(jié) JAK-STAT3 途徑導(dǎo)致肥胖、外周胰島素及瘦素抵抗，Logistic回歸分析顯示IL-22是2型糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素[11]，可能與GDM存在關(guān)聯(lián)。Lp-PLA2是一種新型炎癥標(biāo)志物，可誘導(dǎo)多種促炎因子生成，同時(shí)也是一種脂肪組織炎癥標(biāo)志物，而脂肪細(xì)胞因子紊亂及脂肪酸分泌增加是胰島β細(xì)胞功能受損及IR的主要病理生理基礎(chǔ)。所以，推測Lp-PLA2可能參與 GDM的發(fā)病過程[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)：GDM孕婦與正常妊娠孕婦相比，血糖、TG、HOMA-IR、WBC、NLR、Lp-PLA2明顯增高，原因?yàn)镚DM孕婦存在的高血糖阻礙血脂代謝，而二者相輔相成，引起糖脂代謝紊亂，觸發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮和舒張功能受損[13]，從而進(jìn)一步促進(jìn)炎癥因子釋放和加重IR[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)WBC、NLR、Lp-PLA2為影響GDM的重要因素，與HOMA-IR呈正相關(guān)(P<0.05)。既往研究也表明WBC升高是引起IR的重要危險(xiǎn)因素[15]，WBC可作為GDM發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子[16]，且與產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生呈明顯正相關(guān)[17]。另有研究表明：與WBC正常的妊娠婦女相比，當(dāng)WBC高于9.3×109/L時(shí)，孕婦罹患GDM的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[18]。與WBC相比，NLR是預(yù)測GDM的更好指標(biāo)[19]，原因?yàn)?WBC存在多亞組的相互重疊和影響，而NLR排除了因子間的互相干擾。目前Lp-PLA2對(duì)GDM的作用機(jī)制尚不十分明確。Lp-PLA2是一種具有血管特異性的促炎酶，能水解LDL-C上的氧化磷脂，使脂代謝異常增強(qiáng)，從而介導(dǎo)血管內(nèi)皮受損[20]。研究表明：Lp-PLA2與GDM具有相關(guān)性，可能與 Lp-PLA2 能水解卵磷脂有關(guān)，后者可增強(qiáng)IR和導(dǎo)致胰島B細(xì)胞功能障礙[21]，因此，可作為糖尿病預(yù)防和治療的藥物靶點(diǎn)[22]。IL-22 屬于 IL-10 的家族成員之一,具有促炎和抗炎的雙重性質(zhì)，與糖尿病及其并發(fā)癥有密切關(guān)系[23]。研究證實(shí)2 型糖尿病患者IL-22血清水平低于血糖正常組[24]。本研究也顯示：觀察組的IL-22水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。IL-22與FBG及 HOMA-IR呈負(fù)相關(guān)，為GDM的保護(hù)性因素，可能與IL-22能夠抑制高血糖及卵磷脂誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞受損有關(guān)[25]。本研究中，WBC、NLR、IL-22、Lp-PLA2等4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷的AUC為0.861，高于單一指標(biāo)診斷的AUC，推測原因?yàn)橐陨现笜?biāo)對(duì)GDM具有不同的作用機(jī)制，在GDM的發(fā)生發(fā)展過程中扮演不同的角色，聯(lián)合檢測可以互為補(bǔ)充，彌補(bǔ)單項(xiàng)指標(biāo)檢測的不足，有效提高GDM的正確診斷率。

綜上，妊娠早期WBC、NLR、IL-22、Lp-PLA2水平與GDM的發(fā)生有關(guān)，聯(lián)合檢測有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。本研究局限性：(1)納入人群僅為本院、產(chǎn)前檢查孕婦，缺乏廣泛性；(2)樣本量較少，最佳Cut-off 值還有待于研究；(3)本研究只觀察了患者妊娠早期的指標(biāo)水平，未能實(shí)現(xiàn)連續(xù)監(jiān)測并觀察其水平變化。