賈 莉，馬 勤，孫 力(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊 830001； .伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 伊寧 835000)

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是老年患者常見的心血管疾病，AF并發(fā)左心房附壁血栓易引起動脈栓塞，其中腦栓塞最常見，是致殘和致死的重要原因。在血栓栓塞風(fēng)險較高的患者中，應(yīng)用抗凝血藥可明顯減少血栓栓塞事件。新型口服抗凝血藥價格昂貴，因此，華法林仍是我國大多數(shù)患者的選擇。華法林療效確切，歷史悠久，是臨床常用的口服抗凝血藥，可使AF患者發(fā)生腦卒中的相對危險度降低64%，每年發(fā)生腦卒中的絕對危險度降低2.7%，且在一級與二級預(yù)防中獲益幅度相同[1]。但華法林治療窗窄，需要通過頻繁監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)來調(diào)整藥物劑量。國外大型臨床研究結(jié)果證實(shí)，當(dāng)INR為2.0～3.0時，華法林可有效預(yù)防血栓而又不明顯增加出血風(fēng)險[2]。華法林抗凝治療的穩(wěn)定性常使用INR在治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時間百分比(TTR)表示，有研究結(jié)果顯示，當(dāng)TTR>60%時，華法林的抗凝療效較好[3]。流行病學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國服用華法林的患者中，INR<2.0者多見，平均抗凝強(qiáng)度亦低于非亞洲人群[4]。近年來的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體亞基1(VKORC1)和細(xì)胞色素P450 2C9(CYP2C9)基因多態(tài)性與華法林穩(wěn)定劑量的個體差異密切相關(guān)[5-6]。隨著對華法林基因多態(tài)性的深入研究，國內(nèi)外臨床上已推導(dǎo)出數(shù)個預(yù)測華法林穩(wěn)定劑量的模型公式，多是結(jié)合了遺傳因素(主要為VKORC1-1639A>G、CYP2C9*2/*3)和非遺傳因素(包括身高、體重、年齡、吸煙、喝酒、聯(lián)合用藥及合并疾病等)，其中國際華法林藥物基因?qū)W聯(lián)盟(IWPC)模型[7]和Gage等[8]構(gòu)建的劑量預(yù)測模型是目前所有模型中最權(quán)威的。但目前較權(quán)威的預(yù)測模型所納入的人群多以歐美人群為主，專門針對我國人群構(gòu)建的預(yù)測模型樣本量較小、納入的影響因素少，具有一定局限性。此外，AF患者多為老年人，而目前的擬合模型納入人群多為18～60歲人群，其對于≥60歲老年人群是否適用，尚不得而知。因此，本研究收集了新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)使用華法林且抗凝劑量達(dá)標(biāo)患者的臨床資料，驗(yàn)證并評價6種國內(nèi)外華法林劑量預(yù)測模型在≥60歲人群中的預(yù)測準(zhǔn)確性，以期為華法林的臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年10月至 2020年10月我院因AF需要長期口服華法林抗凝治療的住院患者61例，年齡≥60歲，檢測CYP2C9/VKORC1基因型，根據(jù)性別、年齡、身高、基因型、是否有聯(lián)合用藥及是否合用胺碘酮等因素，連續(xù)隨訪至INR穩(wěn)定在2.0～3.0，人工瓣膜INR為1.5～2.5時視為達(dá)到華法林達(dá)標(biāo)治療劑量。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:KY2018031405)。

1.2 血樣采集與基因型分析

抽取受試者外周靜脈血2 mL置于乙二胺四乙酸二鈉抗凝管中，應(yīng)用DNA提取試劑盒(上海百傲科技有限公司)提取DNA。應(yīng)用CYP2C9*3(1075G>T，rsl057910)和VKORC1(1639G>A，rs9923231)基因多態(tài)性檢測試劑盒(上海百傲科技有限公司)檢測突變等位基因。

1.3 預(yù)測模型篩選

檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和Medline等數(shù)據(jù)庫，關(guān)鍵詞為“華法林”“劑量預(yù)測模型”，共檢索到國內(nèi)外關(guān)于華法林穩(wěn)定劑量預(yù)測模型研究8篇，其中剔除我院暫未開展的基因位點(diǎn)CYP4F2、CYP2C9*2基因且包含特殊函數(shù)運(yùn)算的模型數(shù)據(jù)2篇(阜華模型、GAGE模型)，最終選定6個華法林劑量預(yù)測模型。國外建立的模型包括IWPC模型[7]、Ohno等[9]構(gòu)建的日本人群模型(簡稱“Ohno模型”)；國內(nèi)建立的模型包括國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測技術(shù)指南(試行)》(2015年)中推薦的華法林起始劑量計算公式(簡稱“指南模型”)[10]、湘雅TAN模型[11]、MIAO模型[12]和昆明漢族模型[13]。利用Excel軟件編輯華法林模型運(yùn)算公式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料

61例患者中，男性31例，女性30例；平均年齡(67.69±8.10)歲；平均身高(166.02±8.63) cm；平均體重(71.62±12.8) kg；根據(jù)《華法林抗凝治療的中國專家共識》[14]遴選出與華法林有相互作用的藥物種類，如胺碘酮、非甾體抗炎藥、辛伐他汀和氟喹諾酮類抗菌藥物等，其中未聯(lián)合用藥者24例，聯(lián)合應(yīng)用1種藥物者23例，聯(lián)合應(yīng)用2種藥物者11例，聯(lián)合應(yīng)用3種藥物者2例，聯(lián)合應(yīng)用4種藥物者1例，見表1。

表1 61例患者的基本資料Tab 1 General characteristics of 61 patients

2.2 61例患者的基因型分布及華法林達(dá)標(biāo)劑量分布

61例患者的基因型分布經(jīng)檢測符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律，不同基因型之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。其中，CYP2C9*1/*1合并VKORC1-1639AA患者占63.93%，CYP2C9*1/*1合并VKORC1-1639AG患者占19.67%，CYP2C9*1/*1合并VKORC1-1639GG患者占4.92%，CYP2C9*1/*3合并VKORC1-1639AA及CYP2C9*1/*3合并VKORC1-1639GG患者分別占3.28%，見表3。

表2 61例患者的CYP2C9與VKORC1基因型分布Tab 2 Distribution of CYP2C9 and VKORC1 genotypes in 61 patients

2.3 6種華法林劑量預(yù)測模型的預(yù)測結(jié)果

6種華法林劑量預(yù)測模型的預(yù)測劑量與達(dá)標(biāo)劑量相關(guān)性方面，IWPC模型預(yù)測劑量、指南模型預(yù)測劑量和昆明漢族模型預(yù)測劑量與達(dá)標(biāo)劑量呈強(qiáng)相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.717、0.692和0.689；湘雅TAN模型預(yù)測劑量、Ohno模型預(yù)測劑量和MIAO模型預(yù)測劑量與達(dá)標(biāo)劑量呈中等相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.472、0.543和0.57，見表4。IWPC模型中理想預(yù)測劑量的患者占57.38%，指南模型中為65.57%，湘雅TAN模型中為36.07%，Ohno模型中為32.79%，MIAO模型中為21.31%，昆明漢族模型中為45.90%，IWPC模型的MAE最小[為(0.70±0.56) mg/d]，MIAO模型的MAE最大[為(1.22±0.77) mg/d]，見表5。

表3 不同基因型組合患者的華法林達(dá)標(biāo)劑量Tab 3 Warfarin target dose among different genotype combinations

表4 華法林模型預(yù)測劑量與達(dá)標(biāo)劑量的相關(guān)性Tab 4 Correlation between warfarin model predicted dose and target dose

表5 各模型的華法林劑量預(yù)測準(zhǔn)確性比較Tab 5 Comparison of prediction accuracy of each model

3 討論

隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，高齡人群的用藥安全性、依從性等問題成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。AF的患病率隨著年齡增長逐步升高。歐美國家推薦華法林的起始治療劑量為5～10 mg/d，但由于種族和體重差異，我國人群應(yīng)用華法林治療時從較低劑量(如1.5～3.0 mg/d)開始。我院臨床藥師在工作中發(fā)現(xiàn)，許多>60歲AF患者的華法林初始劑量為3 mg/d，但是患者出院后不能堅持監(jiān)測INR水平，抗凝療效不能得到保證，使得新疆某地區(qū)老年患者華法林個體化用藥成為關(guān)注的焦點(diǎn)。

因治療窗窄，且易受合并疾病、飲食和藥物等多種因素影響，華法林的療效存在明顯的種族差異和個體差異。攜帶CYP2C9突變基因的患者所需華法林的劑量比野生型個體明顯減少[15]。VKORC1-1639G>A突變基因分布頻率存在顯著的種族差異，在亞洲人群、高加索人群和黑種人群中VKORC1-1639G>A突變頻率分別為91.17%、38.79%和10.8%[16]。本研究中的人群包含漢族、回族、維吾爾族和哈薩克族人群，結(jié)果顯示，CYP2C9基因型以*1/*1最為多見，*3/*3基因型頻率較低。CYP2C9*3/*3基因突變可以使華法林的代謝降低，在體內(nèi)蓄積，從而導(dǎo)致抗凝作用的加強(qiáng)，出血風(fēng)險增高。張艷等[17]的研究結(jié)果顯示，新疆維吾爾族和哈薩克族人群個體藥物代謝普遍比亞洲人群慢,但快于歐美人群。我國漢族人群華法林劑量普遍偏低，而歐美人群相對偏高，維吾爾族和哈薩克族人群處于兩者之間。本研究比較了不同基因型組合患者華法林達(dá)標(biāo)劑量的差異，結(jié)果顯示，CYP2C9*1/*1合并VKORC1-1639GG基因型患者的華法林達(dá)標(biāo)劑量最高，為(6.51±0.96)mg/d；CYP2C9*1/*1合并VKORC1-1639AG基因型患者次之，為(4.26±1.14)mg/d；CYP2C9*1/*3合并VKORC1-1639GG基因型患者為(3.28±1.45)mg/d，稍高于CYP2C9*1/*1合并VKORC1-1639AA基因型患者[(3.13±0.83)mg/d]，但兩者均高于CYP2C9*1/*3合并VKORC1-1639AA基因型患者[(2.07±1.32)mg/d]；CYP2C9*1/*3合并VKORC1-1639AG、CYP2C9*3/*3合并VKORC1-1639AA以及CYP2C9*3/*3合并VKORC1-1639AG基因型患者的華法林達(dá)標(biāo)劑量均<1 mg/d。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)影響華法林的因素陸續(xù)建立了各種華法林穩(wěn)態(tài)劑量預(yù)測模型。IWPC整合了4 043名來自不同種族和國家的患者資料，所構(gòu)建的模型為迄今構(gòu)建樣本量最大的模型，納入因素包含年齡、身高、體重、CYP2C9*2/*3、VKORC1-1639G>A、種族、酶誘導(dǎo)劑和胺碘酮。指南模型基于我國人群的華法林使用劑量計算，納入因素包含年齡、CYP2C9*2/*3、VKORC1-1639G>A、體表面積、主動脈瓣膜置換術(shù)、性別、吸煙史、AF、阿司匹林和胺碘酮。湘雅TAN模型納入因素包括年齡、CYP2C9*2/*3、VKORC1-1639G>A、體表面積、吸煙史、聯(lián)合使用會影響INR的藥物數(shù)量、高血壓和腦卒中。本研究中，IWPC模型和指南模型的理想預(yù)測劑量患者占比分別為57.38%和65.57%，MAE分別為0.70和0.87 mg/d。湘雅TAN模型的理想預(yù)測劑量患者占比為36.07%，MAE為0.95 mg/d。其余模型納入因素包括CYP2C9*2/*3、VKORC1-1639G>A、年齡和體表面積(身高、體重)，但理想預(yù)測劑量患者占比不高，預(yù)測劑量偏低患者占比較高，MAE接近1 mg/d。IWPC模型、指南模型的華法林預(yù)測劑量與達(dá)標(biāo)劑量最為接近，優(yōu)于其他模型。本研究納入的人群除了漢族、回族人群，還包含維吾爾族、哈薩克族人群，而湘雅TAN模型、Ohno模型、MIAO模型和昆明漢族模型對新疆某地區(qū)高齡的多民族抗凝治療患者的適宜性較差。

目前，綜合年齡、體重指數(shù)及基因因素的華法林劑量模型的研究較多，但是大多主要針對單中心病患，而樣本的地域、種族差異，飲食習(xí)慣和聯(lián)合用藥情況等均會對預(yù)測結(jié)果產(chǎn)生影響且不易把控。因此，達(dá)標(biāo)劑量預(yù)測模型對于患者個體化精確劑量的預(yù)測能力目前仍略差。近年來對新疆地區(qū)維吾爾族、哈薩克族患者的基因多態(tài)性分布研究普遍，驗(yàn)證基因指導(dǎo)新疆地區(qū)維吾爾族患者華法林的預(yù)測模型樣本量較少，針對哈薩克族的華法林預(yù)測模型更是空白[18-20]。因此，本研究未納入針對新疆地區(qū)維吾爾族人群所建立的華法林預(yù)測模型。

綜上所述，應(yīng)在探討CYP2C9和VKORC1基因?qū)θA法林達(dá)標(biāo)劑量、抗凝治療效果影響的同時，將更多的華法林劑量個體差異有關(guān)的基因引入到華法林預(yù)測模型，結(jié)合人口學(xué)特征和臨床資料等因素，以提高預(yù)測模型的準(zhǔn)確性，建立新疆地區(qū)老年抗凝治療患者的華法林個體劑量預(yù)測模型，以更精確地評估各民族患者的用藥劑量，縮短華法林劑量調(diào)整時間，降低治療初始階段因華法林過量或不足而導(dǎo)致的嚴(yán)重出血或腦卒中風(fēng)險。