許 燕，郭曉軍，朱 敏，袁 欣，郭學(xué)文(.聊城市人民醫(yī)院疼痛科，山東 聊城 5000； .聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院康復(fù)科，山東 聊城 5000； .聊城市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 聊城 5000； 4.聊城市東昌府人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 聊城 5000)

頸源性頭痛指頸部軟組織產(chǎn)生器質(zhì)性或功能性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致頭部疼痛的一組綜合征，17.8%的頭痛患者屬于頸源性頭痛[1]。頸源性頭痛的疼痛部位多見(jiàn)于頭枕部及額部、頸部等，若頭痛不止，將影響患者記憶力及注意力，導(dǎo)致患者情緒低落、負(fù)面情緒較大、心煩易怒，生活質(zhì)量顯著降低[2]。目前，臨床治療該病尚無(wú)統(tǒng)一方案，多以緩解疼痛、促進(jìn)患者康復(fù)為主要治療目標(biāo)。神經(jīng)阻滯是治療頸源性頭痛的常用方案，可有效緩解疼痛，但部分患者治療后效果仍不十分理想。在中醫(yī)學(xué)中，頸源性頭痛可歸于“頭痛”“痹證”范疇，并認(rèn)為血液運(yùn)行不暢是其主要發(fā)病機(jī)制[3]。故中醫(yī)治療主張以除濕、活血化瘀和疏風(fēng)散寒為主。頸痛顆粒成分包括羌活、三七和川芎等，主要的功效為活血化瘀、行氣止痛[4]?；诖?，本研究探討了頸痛顆粒聯(lián)合頸椎旁神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛的療效，以供該病的臨床治療參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選擇2019年5月至2020年10月聊城市人民醫(yī)院收治的頸源性頭痛患者91例。西醫(yī)診斷參考國(guó)際頭痛委員會(huì)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)頸部癥狀和體征，①頸椎椎體棘突偏歪，壓痛陽(yáng)性；②同側(cè)的頸、肩或上肢非神經(jīng)根性疼痛，或偶有上肢神經(jīng)根性疼痛；③頸部活動(dòng)受限；④頸部活動(dòng)和(或)頭部維持異常體位。(2)診斷性神經(jīng)阻滯可明確診斷。(3)單側(cè)頭痛，不向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移。符合(1)—(3)項(xiàng)中的1 項(xiàng)或多項(xiàng)即可確診。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]，辨證分型為氣滯血瘀型，主癥：頭部刺痛，頭痛經(jīng)久不愈，痛處固定，頸部活動(dòng)不利，可伴有肢體麻木；次癥：皮下痞塊，刺痛拒按，脅肋脹悶；舌脈：脈弦澀，舌質(zhì)紫暗。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿作為受試對(duì)象，簽署知情同意書；(2)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病者；(2)顱內(nèi)器質(zhì)性病變及其他疾病引起頭痛者；(3)頸椎椎體骨折、結(jié)核和骨腫瘤患者；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)合并精神疾病，無(wú)法配合研究者；(6)存在治療禁忌證者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。對(duì)照組患者45例，其中男性12例，女性33例；年齡30～59歲，平均(43.78±7.45)歲；病程2～3年，平均(3.14±0.61)年；左側(cè)發(fā)病25例，右側(cè)發(fā)病20例。觀察組患者46例，其中男性10例，女性36例；年齡28～62歲，平均(44.11±9.18)歲；病程2～3年，平均(3.09±0.60)年；左側(cè)發(fā)病23例，右側(cè)發(fā)病23例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者行頸椎旁神經(jīng)阻滯：頭部稍前傾，第二頸椎橫突處于胸鎖乳突肌后緣，距離乳突下端約1～2 cm，坐位時(shí)相當(dāng)于下頜角水平；采用7G穿刺針(規(guī)格：10 cm)進(jìn)行穿刺，棘突旁開約2 cm進(jìn)針，遇骨質(zhì)后退針，做好標(biāo)記，向外傾10°～20°進(jìn)針，針尖觸及橫突后，回抽時(shí)無(wú)腦脊液及血液流出，注射消炎鎮(zhèn)痛液(2%利多卡因1 mL+曲安奈德5 mg+0.9%氯化鈉溶液4 mL)，操作過(guò)程中密切注意患者呼吸、意識(shí)變化，常規(guī)觀察30 min。1周1次，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合頸痛顆粒(規(guī)格：4 g)治療，1次4 g，1日3次，溫水沖服，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采用數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(NRS)評(píng)價(jià)兩組患者治療前、治療4周后的頭痛程度，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛情況越劇烈[7]。(2)記錄兩組患者治療前、治療4周后的頭痛持續(xù)時(shí)間、頭痛發(fā)作頻率。(3)于治療前、治療4周后，使用超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀(型號(hào)：Multi-Dop X，德國(guó)DWL公司)測(cè)定兩組患者頸部血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)、動(dòng)脈血流平均速度(Vm)和阻力指數(shù)(RI)。(4)采集兩組患者治療前、治療4周后的空腹肘靜脈血，檢測(cè)白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平(流式免疫熒光發(fā)光法，青島瑞斯凱爾生物科技有限公司)。(5)觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者治療4周后的臨床療效。參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定療效準(zhǔn)則，具體如下：疼痛程度無(wú)改變或加重，為無(wú)效；疼痛程度較治療前降低30%～50%，為有效；疼痛程度較治療前降低>50%，為良；疼痛程度較治療前降低>75%，或者疼痛消失為優(yōu)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療優(yōu)良率比較

觀察組患者臨床治療的優(yōu)良率為84.78%(39/46)，明顯高于對(duì)照組的62.22%(28/45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療優(yōu)良率比較[例(%)]Tab 1 Comparison of excellent rate of treatment between two groups[cases (%)]

2.2 癥狀改善情況比較

兩組患者治療前的NRS評(píng)分、頭痛持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者NRS評(píng)分、頭痛發(fā)作頻率較治療前降低，頭痛持續(xù)時(shí)間較治療前縮短；且治療后觀察組患者的NRS評(píng)分、頭痛發(fā)作頻率較對(duì)照組低，頭痛持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀改善情況比較Tab 2 Comparison of improvement of clinical symptoms between two groups before and after

2.3 頸部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者Vm高于治療前，RI、PI低于治療前；且治療后觀察組患者Vm高于對(duì)照組，RI、PI低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后頸部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較Tab 3 Comparison of neck hemodynamics indexes between two groups before and after

2.4 炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者各項(xiàng)炎癥因子水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者IL-1β、IL-6和TNF-α水平均低于治療前，且治療后觀察組患者IL-1β、IL-6和TNF-α水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較Tab 4 Comparison of inflammatory factors between two groups before and after

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較

對(duì)照組患者未發(fā)生明顯不良反應(yīng)；觀察組患者出現(xiàn)1例胃腸道不適，未予以處理，自行緩解。

3 討論

臨床常將頸源性頭痛誤診為“偏頭痛”或“血管神經(jīng)性頭痛”，從而將治療引入誤區(qū)。1990—1998年，美國(guó)醫(yī)師Sjaastad等[9]提出了關(guān)于頸源性頭痛的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)目前的臨床診療具有指導(dǎo)意義。既往流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，普通人群頸源性頭痛的發(fā)病率為1.0%～4.1%，男女比為1∶4[10]。目前，臨床有關(guān)頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有的學(xué)者認(rèn)為，頸源性頭痛是高位頸椎病的一種，炎癥刺激、神經(jīng)卡壓和血流障礙為其主要發(fā)病原因[11]。頸源性頭痛患者由于頸椎病變引起枕部神經(jīng)卡壓，炎癥介質(zhì)自神經(jīng)末梢釋放后引發(fā)炎癥性疼痛；此外，頸部血流異?？蓪?dǎo)致組織缺氧和代謝異常，進(jìn)一步刺激炎癥因子分泌，損傷血管，加重頭痛[12-13]。在頸源性頭痛的治療中，外周神經(jīng)阻滯是較為常用的方案，主要是通過(guò)將消炎鎮(zhèn)痛藥液注入患者的頸部神經(jīng)叢、交感神經(jīng)節(jié)組織內(nèi)，可精確阻斷與疼痛相關(guān)的神經(jīng)，以此來(lái)達(dá)到緩解疼痛的目的[14]。藥液的選擇多以曲安奈德、利多卡因?yàn)橹鳎鲜?種藥物均可降低神經(jīng)興奮性，改善局部組織的血液循環(huán)情況，以此緩解神經(jīng)緊張感，阻止病情進(jìn)展[15-16]。

中醫(yī)認(rèn)為，頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”“清陽(yáng)之府”，諸多原因如外感、內(nèi)傷和六經(jīng)病變等導(dǎo)致患者氣血逆亂、清陽(yáng)不升，則出現(xiàn)頭痛；肝主筋，腎主骨生髓，患者若肝腎漸虧、氣血精髓不足、髓?？仗?，同時(shí)感染風(fēng)寒濕邪，會(huì)導(dǎo)致疼痛加劇，且纏綿難愈[17]。《素問(wèn)·舉痛論》中記載，“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛”，“陰氣竭，陽(yáng)氣未入，故卒然痛死不知人”。中醫(yī)治療頸源性頭痛多主張以活血化瘀、除濕和散寒為主，故本研究給予頸痛顆粒聯(lián)合治療。頸痛顆粒中的三七散瘀止血、消腫定痛；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；延胡索活血、行氣、止痛；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗；羌活解表散寒、祛寒除濕；威靈仙軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀；葛根生津止渴、升陽(yáng)止瀉，調(diào)和諸藥共行清熱解毒、活血化瘀、利濕、通絡(luò)和消炎止痛等功效[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療4周后的NRS評(píng)分、頭痛發(fā)作頻率低于對(duì)照組，頭痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，臨床治療優(yōu)良率高于對(duì)照組?？梢?jiàn)頸痛顆粒聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯治療的療效顯著。為更具體了解患者治療前后身體狀態(tài)變化，本研究觀察了患者頸部血流狀況，結(jié)果顯示，經(jīng)頸痛顆粒聯(lián)合治療的患者，其頸部血流狀況改善效果顯著。這可能與頸痛顆粒中川芎的有效成分川芎嗪和阿魏酸可抑制血管平滑肌收縮、清除氧自由基，三七的有效成分三七總皂苷能夠保護(hù)腦神經(jīng)和增加腦血流量等有關(guān)[4]。以往研究結(jié)果顯示，炎癥細(xì)胞因子(IL-1β、IL-6和TNF-α等)是誘發(fā)頸源性頭痛的重要因素[19]。本研究中，觀察組患者治療后上述炎癥因子水平降低更明顯，提示頸痛顆?？赡芡ㄟ^(guò)下調(diào)IL-1β、IL-6和TNF-α等炎癥因子水平來(lái)發(fā)揮藥效。研究結(jié)果指出，三七總皂苷能控制Th17細(xì)胞的增殖分化，抑制炎癥細(xì)胞因子表達(dá)[20]。威靈仙中的皂苷能抑制環(huán)氧合酶2，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。羌活的主要鎮(zhèn)痛成分紫花前胡苷、羌活醇和延胡索中的左旋延胡索乙素能抑制相關(guān)多巴胺受體，還可起到抗炎鎮(zhèn)痛作用。另外，本研究中，兩組患者未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，表明頸痛顆粒聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯治療安全可靠。

本研究具有樣本少、論據(jù)不夠充分的局限性，后期將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究，以期獲得更加充分、可靠的臨床數(shù)據(jù)。

綜上所述，頸痛顆粒聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛，可有效改善患者的臨床癥狀和頸部血流狀況，其作用機(jī)制可能與炎癥細(xì)胞因子下調(diào)有關(guān)。