郝 璐，李 悅，徐敬軒

新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1醫(yī)學(xué)影像中心，2神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊830028

急性缺血性腦血管病主要由于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化所致管腔狹窄導(dǎo)致的腦血供不足，在我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄以大腦中動(dòng)脈（MCA）最多見(jiàn)［1］。MCA作為顱內(nèi)最粗、血供最豐富的血管，其主要為大腦內(nèi)囊及基底節(jié)區(qū)重要神經(jīng)核團(tuán)供應(yīng)血液，但研究顯示MCA重度狹窄或閉塞程度相似的患者臨床癥狀、發(fā)生缺血性卒中機(jī)率、程度及梗死灶部位有著顯著差異［2］，這主要由于責(zé)任血管周邊側(cè)支循環(huán)狀態(tài)建立不同，側(cè)支循環(huán)能夠通過(guò)旁路血管為缺血區(qū)域腦組織提供血流灌注，改變了疾病的發(fā)生及發(fā)展。全面綜合評(píng)估其血管狹窄程度及局部血流動(dòng)力學(xué)信息，對(duì)病情判斷、治療及預(yù)后有較高價(jià)值［3］。以往對(duì)缺血半暗帶觀察是利用腦血流量與腦血容量不匹配法，但無(wú)法顯示核心梗死區(qū)與缺血半暗帶區(qū)相交錯(cuò)的區(qū)域［3］，往往過(guò)大范圍評(píng)估核核心梗死區(qū)［4］。本研究利用雙源CT“一站式”腦灌注成像技術(shù)和半影分析后處理軟件可精準(zhǔn)量化顯示缺血半暗帶區(qū)與核心梗死區(qū)體積與部位，從而探討MCA重度狹窄或閉塞患者不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)所致梗死灶類(lèi)型及局部腦血流灌注狀態(tài)的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年3月～2021年3月于新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診經(jīng)CT血管造影（CTA）證實(shí)單側(cè)MCA（M1/M2段）重度狹窄或閉塞（狹窄程度≥70%）的腦卒中80 例。其中男45 例，女35 例，年齡38～86（63.13±1.64）歲；重度狹窄43例，完全閉塞37例。記錄患者年齡、血壓、血脂、血糖、高血壓、冠心病等資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院當(dāng)天完成腦灌注成像（CTP）及MRI檢查；經(jīng)彌散加權(quán)成像（DWI）成像證實(shí)新發(fā)急性腦梗死病灶位于MCA病變區(qū)域。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有腦血管疾病及其他顱內(nèi)疾??；患有幽閉恐懼癥及不能配合檢查；對(duì)造影劑過(guò)敏，嚴(yán)重心功能及腎功能不全。

經(jīng)CTP多時(shí)相CTA評(píng)估，將80例患者分為側(cè)支循環(huán)良好組（n=48）和側(cè)支循環(huán)不良組（n=32）。側(cè)支循環(huán)不良組中患者男性與患有高血壓者高于側(cè)支循環(huán)良好組（P＜0.05），其他高危因素兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。本研究由我院倫理委員會(huì)審批，納入的所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 側(cè)支循環(huán)良好組和側(cè)支循環(huán)不良組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between good collateral circulation group and poor collateral circulation group［n(%)］

1.2 方法

1.2.1 腦梗病灶分布的分型 參照Tatu［5］的分型標(biāo)準(zhǔn)，將腦梗死病灶分為：（1）深穿支梗死：豆紋動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)病灶直徑＞15 mm的巨大腔隙或紋狀體內(nèi)囊梗死及腔隙梗死；（2）皮層梗死：皮層區(qū)域小梗死灶、半卵圓中心梗死；（3）大面積梗死：腦梗死面積不小于大腦中動(dòng)脈腦組織供血區(qū)的2/3；（4）分水嶺梗死：包括前、后、內(nèi)交界區(qū)梗死；（5）多發(fā)性梗死為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)2個(gè)及以上不連續(xù)、非融合病灶。

1.2.2 MCA狹窄程度的分級(jí)［6］采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)NASCET標(biāo)準(zhǔn)，血管內(nèi)徑狹窄＜49%為輕度狹窄；50%～69%為中度狹窄，70%～100%為重度狹窄及閉塞組。

1.2.3 側(cè)支循環(huán)分級(jí)［7］根據(jù)多時(shí)相CTA的ASPECTS側(cè)支循環(huán)量表，將側(cè)支循環(huán)分為6分，0～3分為側(cè)支循環(huán)不良組，4～6分為側(cè)支循環(huán)良好組。

1.3 影像設(shè)備與方法

1.3.1 頭顱MRI檢查 采用1.5T磁共振掃描儀（飛利浦），使用8 通道頭顱專(zhuān)用線圈進(jìn)行頭顱常規(guī)平掃，包括DWI、T1WI、FLAIR-T2WI、T2WI等序列。

1.3.2 CTP檢查 采用雙源128排螺旋CT掃描儀（西門(mén)子）進(jìn)行全腦灌注成像。掃描覆蓋范圍25 cm。使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以流率5 mL/s注入濃度為370非離子型對(duì)比劑60 mL、0.9%氯化鈉溶液40 mL。在注射完畢后8 s連續(xù)25次掃描，前20次時(shí)間間隔為1.5 s，后5次間隔3 s，掃描總時(shí)間44 s。掃描參數(shù)：80 kV，250 mAs，層厚1.2 mm，探測(cè)器24.0 mm×1.2 mm。

1.3.3 圖像后處理及分析 CTP圖像處理：將灌注數(shù)據(jù)傳入SIEMENS Syngo Navigator 工作站，選用perfusion CT VA10B 軟件，軟件生成時(shí)間-密度曲線、腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）和達(dá)峰時(shí)間（TTP）灌注參數(shù)圖。觀察偽彩圖顏色變化及低灌注區(qū)范圍及面積，選擇感性興趣區(qū)，采用鏡面法測(cè)量健側(cè)數(shù)值。

缺血半暗帶及核心梗死區(qū)面積計(jì)算：利用半影計(jì)算功能，選取灌注異常面積最大層面手動(dòng)勾勒，軟件將以黃色標(biāo)識(shí)出風(fēng)險(xiǎn)的組織、以紅色標(biāo)識(shí)出無(wú)活力組織，即缺血半暗帶與核心梗死區(qū)，并以量化數(shù)值分別顯示這兩個(gè)區(qū)域的面積。

多時(shí)相CTA處理：掃描結(jié)束后，將自動(dòng)生成25期從動(dòng)脈流入至靜脈流出原始數(shù)據(jù)圖，首先選取動(dòng)脈峰值圖進(jìn)行任意平面圖形重建，利用最大密度投影、容積再現(xiàn)及多平面重建多角度觀察進(jìn)行血管狹窄度評(píng)估（圖1）。

圖1 多時(shí)相CTA圖Fig.1 Multi-phase CTA diagram.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。梗死核心診斷以DWI陽(yáng)性區(qū)域?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)，采用Kappa分析，由兩位觀察者確定，從而進(jìn)行兩種方法一致性分析。

2 結(jié)果

2.1 CTP所示核心梗死區(qū)與MRI-DWI一致性比較及兩組間梗死類(lèi)型分布類(lèi)型

80例MCA重度狹窄或閉塞患CTP結(jié)果均為陽(yáng)性，其中存在核心梗死區(qū)為66例，DWI陽(yáng)性者為68例，核心梗死區(qū)與DWI高信號(hào)對(duì)評(píng)價(jià)腦梗死腦梗死具有一致性（表2），同時(shí)CTP成像可顯示缺血半暗帶區(qū)及灌注不良區(qū)（圖2）；對(duì)比分析兩組間腦梗死類(lèi)型分布，側(cè)支循環(huán)良好組以穿支動(dòng)脈梗死為著，側(cè)支循環(huán)不良組以分水嶺梗死為著（表3）。

圖2 腦灌注參數(shù)圖Fig.2 Diagram of cerebral perfusion parameters.

表2 核心梗死區(qū)與DWI診斷腦梗死一致性Tab.2 The consistency of the diagnosis of cerebral infarction between NVT area and DWI(n)

表3 側(cè)支循環(huán)良好組和不良組腦梗死灶類(lèi)型分布Tab.3 Distribution of cerebral infarction focus in the good collateral circulation group and poor collateral circulation group［n(%)］

2.2 兩組間缺血半暗帶區(qū)灌注參數(shù)比較

對(duì)于兩組間缺血半暗帶區(qū)灌注參數(shù)進(jìn)行比較，CBF值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），側(cè)支循環(huán)良好組與不良組比較CBV增加，MTT、TTP縮短（表4）。

表4 側(cè)支循環(huán)良好組和不良組缺血半暗帶區(qū)血流動(dòng)力學(xué)值比較結(jié)果Tab.4 Comparison results of hemodynamic values in the TAR area between the good collateral circulation group and the poor collateral circulation group(Mean±SD)

3 討論

對(duì)于MCA重度狹窄或閉塞的患者，有些癥狀僅表現(xiàn)為短暫性腦缺血，有些卻發(fā)生嚴(yán)重卒中事件，臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異較大，主要是由于側(cè)支循環(huán)建立狀態(tài)不同［8］。以往方法多采用數(shù)字減影血管造影評(píng)估責(zé)任血管狹窄程度及側(cè)支血管狀態(tài)，但數(shù)字減影血管造影是侵入性操作，可能會(huì)導(dǎo)致小栓子的形成，從而繼發(fā)腦缺血事件［9］。本研究利用雙源CT進(jìn)行全腦灌注成像，可進(jìn)行“一站式”掃描得到CT平掃、多時(shí)相CTA圖像及CTP圖像，判斷有無(wú)出血性、占位性病變，發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，評(píng)估側(cè)支血管狀態(tài)。此成像技術(shù)可在40 s內(nèi)完成25個(gè)時(shí)期動(dòng)態(tài)采集，重建出造影劑從動(dòng)脈流入至靜脈流出多時(shí)相CTA圖像，腦血流以4D電影方式動(dòng)態(tài)顯示，明確血流順序。多時(shí)相動(dòng)態(tài)觀察選擇最佳時(shí)間點(diǎn)判斷血管狀態(tài)，精準(zhǔn)定位責(zé)任血管部位及范圍，避免單一時(shí)相誤診，圖像具有較高的瞬時(shí)分辨率，多時(shí)相CTA重建圖可清晰顯示側(cè)支血管分級(jí)［10］。

對(duì)側(cè)支循環(huán)良好組與不良組之間腦卒中的常見(jiàn)高危因素：血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等進(jìn)行比較［11］。本研究發(fā)現(xiàn)在側(cè)支循環(huán)不良組中男性及患有高血壓患者的比例顯著高于側(cè)支良好組，這可能與男性患者吸煙，同時(shí)易合并多種危險(xiǎn)因素有關(guān)。對(duì)于高血壓患者，腦血管的調(diào)節(jié)功能減弱，易形成微血栓，嚴(yán)重影響側(cè)支循環(huán)建立［12］。

急性缺血性腦卒中患者溶栓治療的關(guān)鍵在于拯救缺血半暗帶區(qū)，避免核心梗死區(qū)進(jìn)一步的擴(kuò)大［13］，快速、精準(zhǔn)評(píng)估患者低灌注區(qū)域及缺血半暗帶的范圍對(duì)制定治療方案至關(guān)重要。MRI-DWI成像作為診斷急性梗死灶標(biāo)準(zhǔn)，但研究顯示此區(qū)域的腦組織已經(jīng)發(fā)生細(xì)胞毒性水腫，形成不可逆性損失，同時(shí)該成像無(wú)法顯示缺血半暗帶區(qū)域［14］。以往對(duì)缺血半暗帶評(píng)估方法為目測(cè)灌注參數(shù)偽彩圖缺血半暗帶區(qū)域面積減去CBF缺血區(qū)域面積，無(wú)量化數(shù)值［15］。在此研究中應(yīng)用CTP成像半影分析模式可清楚顯示缺血區(qū)域，以不同偽彩標(biāo)識(shí)出缺血半暗帶及核心梗死區(qū)，精準(zhǔn)量化顯示兩部分體積及面積，通過(guò)灌注參數(shù)測(cè)定可評(píng)估缺血程度及局部微循環(huán)狀態(tài)［16］。

本研究顯示側(cè)支循環(huán)良好組腦梗死部位主要為穿支動(dòng)脈梗死，側(cè)支循環(huán)不良組主要為分水嶺腦梗死及大面積腦梗死，這主要與MCA側(cè)支血管建立解剖特點(diǎn)相關(guān)［17］，MCA代償主要為腦內(nèi)軟腦膜血管及新生血管，其中軟腦膜側(cè)支血管主要包括MCA與大腦前、后動(dòng)脈間的動(dòng)脈-動(dòng)脈或靜脈-靜脈間吻合形成側(cè)支循環(huán)網(wǎng)。當(dāng)側(cè)支血管建立較少，分水嶺區(qū)域腦組織血流減少，灌注壓減低，同時(shí)也減弱了血流對(duì)栓子的清除能力，從而易發(fā)生大面積腦梗死［18］。當(dāng)側(cè)支循環(huán)建立良好時(shí)，可使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)芽，形成毛細(xì)血管網(wǎng)，低灌注區(qū)血流得到重新分配［19］，但當(dāng)穿支動(dòng)脈閉塞后，側(cè)支血管對(duì)于基底核區(qū)的代償能力較差，不能維持深部腦白質(zhì)及基底核區(qū)的腦血流量，從而發(fā)生梗死，但此時(shí)梗死范圍相對(duì)小。在80例MCA重度狹窄或閉塞患者中CTP成像均為陽(yáng)性，DWI成像陽(yáng)性患者68例，核心梗死區(qū)陽(yáng)性66例，說(shuō)明CTP成像對(duì)早期缺血區(qū)域診斷更為敏感、精準(zhǔn)，對(duì)梗死核心區(qū)診斷與DWI成像診斷一致性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

缺血半暗帶區(qū)灌注參數(shù)分析顯示，側(cè)支循環(huán)不良組主要表現(xiàn)為T(mén)TP、MTT較健側(cè)明顯的延長(zhǎng)，CVB、CBF的下降，側(cè)支循環(huán)良好組主要表現(xiàn)為T(mén)TP、MTT較健側(cè)略的延長(zhǎng)，CBF下降，CVB較健側(cè)代償性略升高，灌注參數(shù)TTP為從對(duì)比劑開(kāi)始至達(dá)到高峰時(shí)間，MTT為血液經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管時(shí)間，當(dāng)MCA狹窄或閉塞時(shí)血液經(jīng)過(guò)旁路血管供血路徑會(huì)增加［20］，因此TTP、MTT會(huì)增加，但良好的側(cè)支血管建立會(huì)減短延長(zhǎng)時(shí)間，減輕腦組織受損程度。同時(shí)良好的側(cè)支循環(huán)可是CBV代償性的增加，但隨著缺血進(jìn)一步加劇，缺血區(qū)域CBV、CBF均明顯下降，提示局部腦組織嚴(yán)重受損［21］。

綜上所述，大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的所致腦梗死灶分布類(lèi)型與側(cè)支循環(huán)建立有關(guān)，CTP成像可較早發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)域，精準(zhǔn)評(píng)估責(zé)任血管的狹窄程度及局部血流動(dòng)力學(xué)信息，半影計(jì)算模式可更為快捷地評(píng)估缺血核心梗死區(qū)及缺血半暗帶區(qū)。影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展能夠?yàn)樽渲袀€(gè)體診療提供精準(zhǔn)影像學(xué)信息，從而改善患者預(yù)后及高危人群腦卒中事件的發(fā)生。