夏露花，崇 樂(lè)，馬榮輝，董占飛，常 誠(chéng)，夏 歡，郭 浩，彭 巖，王新華

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1核醫(yī)學(xué)科，2超聲科，3呼吸神經(jīng)內(nèi)科，新疆 烏魯木齊830011

大腦為肺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，30%～50%在肺癌不同階段出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移［1-3］，預(yù)后較差，中位生存期約6月［4］，是患者死亡的主要原因之一。對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷主要依靠CT與MRI檢查，隨著18F-FDG PET/CT的發(fā)展與廣泛應(yīng)用［5-8］，其最大優(yōu)勢(shì)是對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移進(jìn)行篩查，了解肺癌腦轉(zhuǎn)移PET/CT 影像特征，并與頭部增強(qiáng)CT 與MRI進(jìn)行對(duì)比，對(duì)提高肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷率及對(duì)肺癌進(jìn)行準(zhǔn)確的分期具有重要價(jià)值。

多數(shù)研究認(rèn)為頭部增強(qiáng)MRI有利于臨床判斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤類型、水腫及分化情況，提高診斷結(jié)果與病理結(jié)果一致性，指導(dǎo)臨床治療［9-10］；但僅依靠胸部CT、頭部增強(qiáng)CT或頭部增強(qiáng)MRI，未對(duì)肺癌全身情況進(jìn)行篩查，易出現(xiàn)分期錯(cuò)誤的情況。PET/CT為全身檢查，在完成PET/CT檢查篩查完全身的情況的基礎(chǔ)上，了解腦部轉(zhuǎn)移具體情況，能夠?qū)Ψ伟┻M(jìn)行精準(zhǔn)的分期。以往研究多關(guān)注單獨(dú)PET/CT或增強(qiáng)CT或MRI的檢查方式對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷價(jià)值，關(guān)注3種檢查方式的對(duì)比研究及其對(duì)肺癌分期的影響研究較少。有研究認(rèn)為MRI對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷價(jià)值最高，增強(qiáng)CT次之，PET/CT最低，但并沒(méi)有探討18F-FDG PET/CT+頭部增強(qiáng)CT、18FFDG PET/CT+頭部增強(qiáng)MRI聯(lián)合診斷對(duì)患者分期改變的影響［11-12］。本研究回顧分析327例肺癌患者資料，對(duì)比分析PET/CT、增強(qiáng)CT及MRI 3種檢查方法對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的檢出情況，并且對(duì)比18F-FDG PET/CT+頭部增強(qiáng)CT、18F-FDG PET/CT+頭部增強(qiáng)MRI檢查對(duì)肺癌分期的影響及臨床價(jià)值，創(chuàng)新性地觀察兩種聯(lián)合診斷方法對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移患者UICC國(guó)際分期的影響情況，并對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤PET/CT與頭部MRI漏診組與未漏診組囊變、水腫情況進(jìn)行分析比較，以期為臨床提供更多有價(jià)值的信息?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2018年9月～2020年12月共327例肺癌患者臨床病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)肺穿刺病理結(jié)果確診為肺癌，有明確的病理學(xué)分類；均有1月內(nèi)的全身PET/CT檢查結(jié)果、頭部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果及頭部增強(qiáng)MRI檢查；排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)病理確診結(jié)果者；三項(xiàng)檢查有缺項(xiàng)者。327 例患者的年齡為28～88（58.08±10.01）歲，其中男性216例（鱗癌58例，腺癌153例，腺鱗癌3例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例），女性111例（鱗癌10例，腺癌93例，腺鱗癌2例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，分化差的癌1例）。臨床分期：Ⅰ期51例，Ⅱ期30例，Ⅲ期85例，Ⅳ期161 例。非小細(xì)胞癌323例，小細(xì)胞癌4例。兩組患者病情、病理等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1～3）。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)審查，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 肺癌患者性別與具體病理類型資料Tab.1 Data of gender and specific pathological types of lung cancer patients(n)

表2 肺癌患者分期及病理類型Tab.2 Data of lung cancer patients stage and pathological type(n)

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn)及圖像分析方法

1.2.1 PET/CT+頭部增強(qiáng)CT對(duì)肺癌分期改變判定方法（1）分期不改變的判定方法：依據(jù)PET/CT檢查結(jié)果結(jié)合患者病情（根據(jù)UICC國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)）臨床已經(jīng)確定為肺癌Ⅳ期患者，其分期已經(jīng)為最高分期，無(wú)論頭部增強(qiáng)CT檢查有無(wú)發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤，其分期不發(fā)生改變。（2）分期改變的判定方法：依據(jù)PET/CT檢查結(jié)果結(jié)合患者病情，確定為Ⅰ～Ⅲ期患者（根據(jù)UICC國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)），如果頭部增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移病灶，分期上調(diào)至Ⅳ期，分期發(fā)生改變。

表3 肺癌患者分期及具體病理情況Tab.3 Data of lung cancer patients stage and specific pathological(n)

1.2.2 PET/CT聯(lián)+頭部增強(qiáng)MRI對(duì)肺癌分期改變判定方法（1）分期不改變的判定方法：依據(jù)PET/CT檢查結(jié)果結(jié)合患者病情（根據(jù)UICC國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)）臨床已經(jīng)確定為肺癌Ⅳ期的患者，其分期已經(jīng)為最高分期，無(wú)論頭部增強(qiáng)MRI檢查有無(wú)發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤，其分期不發(fā)生改變。（2）分期改變的判定方法：依據(jù)PET/CT檢查結(jié)果結(jié)合患者病情，確定為Ⅰ～Ⅲ期患者（根據(jù)UICC國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)），如果頭部增強(qiáng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移病灶，分期上調(diào)至Ⅳ期，分期發(fā)生改變。

1.3 觀測(cè)的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)

PET/CT、頭部增強(qiáng)CT、頭部增強(qiáng)MRI三種檢查方法對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤檢出率；PET/CT、頭部增強(qiáng)CT、頭部增強(qiáng)MRI三種檢查方法對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤檢出情況比較；肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤PET/CT與MRI漏診組與未漏診組囊變情況比較；肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤PET/CT與MRI漏診組與未漏診組水腫情況比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PET/CT+頭部增強(qiáng)CT及PET/CT+頭部增強(qiáng)MRI聯(lián)合組分期改變情況

采用配對(duì)資料卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，兩組臨床分期改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=305.58，P＜0.01，表4）。

表4 PET/CT+頭部增強(qiáng)CT及PET/CT+頭部增強(qiáng)MRI聯(lián)合組兩組肺癌分期改變情況Tab.4 Changes of lung cancer stage in PET/CT+head enhanced CT and PET/CT+head enhanced MRI combined groups(n)

2.2 三種檢查方法對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤檢出率情況

PET/CT、頭部增強(qiáng)CT、頭部增強(qiáng)MRI對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤檢出率分別為：7.34%、12.23%、19.88%，檢出率高低排序?yàn)樵鰪?qiáng)MRI＞增強(qiáng)CT＞PET/CT（表5）；檢出率最高的為MRI檢查，其次為增強(qiáng)CT檢查，最低的為PET/CT檢查。

表5 三種檢查方法肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤檢出率比較Tab.5 Comparison of the detection rates of lung cancer brain metastases by the three methods(n=327)

2.3 三種檢查方法對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤檢出情況比較

327例肺癌患者中，MRI檢出腦轉(zhuǎn)移瘤患者最多（n=65），增強(qiáng)CT檢出腦轉(zhuǎn)移瘤患者次之（n=40），PET/CT檢出腦轉(zhuǎn)移瘤患者最少（n=24），3種檢查方法對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤檢出情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.867，P＜0.01，表6）。

表6 三種檢查方法對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤檢出情況比較Tab.6 Comparison of three examination methods in the detection of lung cancer brain metastasis(n,n=327)

2.4 漏診組與未漏診組囊變情況比較

肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤PET/CT與MRI比較漏診組與未漏診組，兩組發(fā)生囊變情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表7）。

表7 肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤PET/CT與MRI比較漏診組與未漏診組囊變情況Tab.7 Comparison between PET/CT and MRI of brain metastases of lung cancer and missed diagnosis group(n)

2.5 漏診組與未漏診組水腫情況比較

肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤PET/CT與MRI比較漏診組與未漏診組，兩組發(fā)生水腫情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表8）。

表8 肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤PET/CT與MRI比較漏診組與未漏診組水腫情況Tab.8 Comparison between PET/CT and MRI of brain metastases of lung cancer and missed diagnosis group(n)

2.6 肺癌患者腦轉(zhuǎn)移患者影像資料

同一肺癌患者腦轉(zhuǎn)移瘤頭部平掃CT圖像（圖1A）、頭部PET/CT圖像（圖1B～C）及頭部增強(qiáng)MRI（圖1D）圖像。

圖1 肺癌患者腦轉(zhuǎn)移瘤頭部平掃CT圖像（A）、頭部PET/CT圖像（B～C）及頭部增強(qiáng)MRI（D）圖像Fig.1 The plain CT imaging of the head,PET/CT imaging and enhanced MRI imaging of a patient.

3 討論

PET/CT作為一種“一站式”方法在肺癌分期中的應(yīng)用日益廣泛［13］，本研究以18F-FDG PET/CT檢查了解全身情況后結(jié)合患者具體病情，根據(jù)UICC國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)，臨床已經(jīng)確定為Ⅳ期的患者，無(wú)論頭部增強(qiáng)CT或頭部增強(qiáng)MRI檢查有無(wú)發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移病灶，分期均為Ⅳ期，分期不會(huì)發(fā)生改變；以PET/CT檢查了解全身情況后結(jié)合患者具體病情，根據(jù)UICC國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)確定為Ⅰ～Ⅲ期患者，如果頭部增強(qiáng)CT或頭部增強(qiáng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移病灶，根據(jù)UICC國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)，分期上調(diào)至Ⅳ期，分期發(fā)生改變。本研究側(cè)重于對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的研究，結(jié)果顯示PET/CT與頭部增強(qiáng)CT聯(lián)合組1例患者分期發(fā)生改變（由UICC國(guó)際分期Ⅰ期上調(diào)至Ⅳ期），326例分期不發(fā)生改變；PET/CT與頭部增強(qiáng)MRI聯(lián)合組發(fā)現(xiàn)共7例患者分期發(fā)生了改變（1例Ⅱ上調(diào)至Ⅳ期，由3例患者由ⅢA期上調(diào)至IV期；3例患者由ⅢB期上調(diào)至Ⅳ期），320例分期沒(méi)有發(fā)生改變。PET/CT與頭部增強(qiáng)CT聯(lián)合、PET/CT與頭部增強(qiáng)MRI聯(lián)合兩組檢出肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤對(duì)肺癌分期的影響差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種檢查方法的聯(lián)合有利于肺癌分期的準(zhǔn)確判定。

腦轉(zhuǎn)移瘤的精確診斷對(duì)腫瘤分期、預(yù)后、治療等方面具有重要作用。PET/CT、頭部增強(qiáng)CT、頭部增強(qiáng)MRI三種檢查方法對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤檢出情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PET/CT、頭部增強(qiáng)CT、頭部增強(qiáng)MRI三種檢查方法對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤檢出率分別為：7.34%、12.23%、19.88%，頭部增強(qiáng)MRI對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的檢出率最高。PET/CT 能夠反映腫瘤生物及代謝信息，對(duì)尋找腫瘤原發(fā)灶及對(duì)腫瘤分期具有重要價(jià)值，然而PET/CT 頭部圖像組織分辨率較低，對(duì)顱腦病灶顯示不如MRI 清楚，MRI、增強(qiáng)CT檢查對(duì)顱腦病灶檢出敏感度更高，更容易檢出更小、更多的病灶。既往有研究顯示對(duì)于直徑＜0.7 cm的腦轉(zhuǎn)移瘤，PET/CT 更容易漏診；使用概率曲線分析發(fā)現(xiàn)，PET/CT發(fā)現(xiàn)直徑1 cm以下腦轉(zhuǎn)移瘤的概率約40%，而當(dāng)病灶直徑＞1.8 cm時(shí)其概率增至90%［14］。PET/CT 漏診的顯著原因可能為小病灶FDG攝取較少，PET/CT 空間分辨率較低；另一漏診原因可能是PET/CT頭部圖像背景因大腦皮層對(duì)FDG攝取較高，背景非常明顯，使頭部圖像信噪比明顯降低，從而影響對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的觀察。MRI具有多序列、多參數(shù)成像特點(diǎn)，對(duì)小病灶的檢出敏感性高于CT與PET/CT［15-16］。

PET/CT與頭部增強(qiáng)MRI聯(lián)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，更有利于肺癌的準(zhǔn)確分期［17-18］，了解腦轉(zhuǎn)移瘤的大小、數(shù)目、發(fā)生部位、占位效應(yīng)、臨床癥狀，防止漏診較小的轉(zhuǎn)移瘤。本研究結(jié)果顯示，肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤PET/CT與MRI比較顯示漏診組中存在囊變的比例31.70%（13/41），而未漏診組為41.67%（10/24）；漏診組中存在水腫的比例為56.09%（23/41），而未漏診組為54.17%（13/24）。兩組發(fā)生囊變、水腫情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明發(fā)生囊變、水腫可能與PET/CT漏診之間無(wú)明顯的相關(guān)性，這與既往研究［9,19］結(jié)果相一致。本研究創(chuàng)新之處體現(xiàn)在：PET/CT聯(lián)合頭部增強(qiáng)CT、MRI對(duì)肺癌進(jìn)行篩查是否有腦轉(zhuǎn)移，關(guān)注腦轉(zhuǎn)移是否引起UICC國(guó)際分期是改變，對(duì)提高肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷率及對(duì)肺癌進(jìn)行準(zhǔn)確的分期具有重要價(jià)值；發(fā)現(xiàn)PET/CT與頭部增強(qiáng)CT聯(lián)合、PET/CT與頭部增強(qiáng)MRI聯(lián)合兩組檢出肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤對(duì)肺癌分期的影響差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種檢查方法的聯(lián)合有利于肺癌分期的準(zhǔn)確判定。但本研究仍存在局限性，主要為：樣本量較??；未把肺癌進(jìn)行詳細(xì)的病理學(xué)分類及免疫學(xué)分類，了解其腦轉(zhuǎn)移情況；本研究所有病例血糖水平＜11.1 mmol/L，忽略了高血糖對(duì)腦組織攝取FDG競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，在下一步的研究中將加大樣本量進(jìn)行分析。

綜上所述，臨床懷疑有肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，行18FFDG PET/CT+頭部增強(qiáng)CT、18F-FDG PET/CT+頭部增強(qiáng)MRI檢查，均有利于精確肺癌分期，了解腦轉(zhuǎn)移瘤詳細(xì)情況，降低腦轉(zhuǎn)移瘤的漏診率，為肺癌患者精準(zhǔn)治療提供保障，但檢出價(jià)值最高的是18F-FDG PET/CT+頭部增強(qiáng)MRI檢查。