鄭大海，盧樂年，池雅杰，辛一博，邱勝聰，林繼業(yè)，許小兵

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 佛山 528300

高血壓腦出血（ICH）是最致命的腦卒中類型［1］，約占全球腦卒中的15%［2］，在東亞國家的占比（18%～24%）高于歐美國家（8%～15%）［3-6］。ICH患者預(yù)后較差，發(fā)病后1月的死亡率超過40%，75%的患者在發(fā)病1年后死亡或遺留嚴重的殘疾，僅有12%～39%的幸存者具備獨立生活能力［7］。其中1/3 的ICH患者在出血后的最初幾小時內(nèi)血腫量會擴大［8］。早期血腫增大是影響ICH 患者早期神經(jīng)功能惡化及臨床預(yù)后不良的最重要的獨立危險因素，也是唯一可人為干預(yù)的靶點［9］。目前國際上比較通用的預(yù)測ICH早期血腫擴大的模型主要有3種：PREDICT、9-point 和BRAIN Score，這三種模型均能較為準確的預(yù)測ICH早期血腫擴大，預(yù)測早期血腫擴大的可能性分別為7.1%～70%、5.9%～80%和3.4%～85.8%［10-12］。前兩種模型均以CTA“點征”為主要預(yù)測指標，這在多數(shù)基層醫(yī)院無法實現(xiàn)；且以上3種預(yù)測模型均未將“急性期收縮壓控制水平”這一極其重要的獨立危險因素納入其中，存在一定的局限。因此需要建立一種更加簡便易行，更加適合基層醫(yī)院開展的預(yù)測ICH早期血腫擴大的模型，全面準確地評估血腫擴大的風(fēng)險，以便有針對性的早期干預(yù)，減少病死率及致殘率，減輕家庭及社會負擔(dān)。本研究對107 例自發(fā)性腦出血患者的臨床資料進行回顧性研究，綜合分析可能引起血腫擴大的各種危險因素，以期建立一個有效的高血壓腦出血早期血腫擴大的預(yù)測量表。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1 月～2018 年6 月在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院神經(jīng)外科住院的107 例ICH患者進行回顧性分析。納入標準：自發(fā)性腦出血患者；需具備第1次頭顱CT 圖像及手術(shù)前復(fù)查CT 圖像數(shù)據(jù)；年齡＞18歲。排除標準：在第2次復(fù)查頭顱CT 前行血腫清除術(shù)的患者應(yīng)排除；單純腦室出血的患者；明確或高度懷疑有動靜脈畸形、動脈瘤的患者；合并腦外傷、腦腫瘤的患者；缺血性卒中的梗死灶出血；治療過程中使用凝血因子VIIa的患者。107例患者中，男性62例，女性45例，年齡34～92歲（平均63.8歲）。根據(jù)患者是否存在血腫擴大，將其分為血腫擴大組（n=50）和無擴大組（n=57）。對患者既往病史、用藥史、發(fā)病至第一次CT時間、第一次CT時血腫量和入院時血壓等資料進行統(tǒng)計（表1）。

表1 入組患者基本數(shù)據(jù)統(tǒng)計Tab.1 Characteristics of Included patients[n(%)]

1.2 影像學(xué)分析

由1名神經(jīng)外科醫(yī)生和1名神經(jīng)放射科醫(yī)師共同研讀2次CT影像結(jié)果，血腫量的計算采用3D-Slicer軟件重建血腫后判斷，較通常使用的多田公式更加精準。血腫擴大的標準為：絕對血腫量增加超過6 mL或體積增大超過33%。CT特異征象（島征、混雜征、漩渦征、黑洞征）根據(jù)已發(fā)表的文獻影像學(xué)特征進行判定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在進行ICH早期血腫擴大的相關(guān)危險因素分析時，將早期是否再出血作為因變量，把可疑危險因素作為自變量，各因素進行單因素分析后，將P＜0.05（或接近界值）的因素再次進行多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 早期血腫擴大的相關(guān)危險因素單因素分析

比較血腫擴大組和無擴大組臨床特征差異：抗凝或抗血小板藥物使用、發(fā)病到第一次CT時間等8項指標與早期血腫擴大的發(fā)生有顯著性關(guān)系（P＜0.05，表2），血腫擴大組具有抗凝或抗血小板藥物使用、出凝血指標異常、合并肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、急性期收縮壓高、發(fā)病到第一次CT時間短、腦出血病史、第一次CT血腫量大、CT特異征象等特征。

表2 單因素非條件Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.2 Univariate Logistic regression analysis

2.2 多因素非條件Logistic 回歸模型分析

采用逐步回歸法，把單因素分析中作用顯著的危險因素按其作用大小，依次引入Logistic 方程，結(jié)果顯示：服用抗凝或抗血小板藥物、急性期收縮壓高、發(fā)病到第一次CT時間短、腦出血病史、第一次CT血腫量大、CT特異征象6項指標具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 多因素非條件Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.3 Multivariable Logistic regression analysis

2.3 高血壓腦出血早期血腫擴大的預(yù)測量表

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果制定ICH早期血腫擴大的預(yù)測量表，分值參照95%CI數(shù)值制定。從發(fā)病到第一次CT時間＞5 h（0分），4～5 h（1分），3～4 h（2分），2～3 h（3分），1～2 h（4分），≤1 h（5分）；抗凝藥物使用（6分），抗血小板藥物使用（4分），兩者均無（0分）；CT特異征象無（0分），一個特異征象（2分），兩個以上特異征象（4分）；初次CT血腫量≤10 mL（0分），10～20 mL（3 分），≥20 mL（5 分）；腦出血病史無（0 分），有（4分）；入院時血壓＜160 mmHg（0 分），160～200 mmHg（2分），≥200 mmHg（4分），總計分值28分（表4）。

表4 高血壓腦出血早期血腫擴大的預(yù)測量表Tab.4 Predictive scale of early hematoma expansion for intracerebral hemorrhage

根據(jù)預(yù)測量表得分情況將高血壓腦出血患者分為4個組：低風(fēng)險組（0～5分）、中風(fēng)險組（6～10分）、高風(fēng)險組（11～15分）、極高風(fēng)險組（16分以上）。出凝血指標異常、合并肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病等指標在單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在多因素分析中差異未見統(tǒng)計學(xué)意義。將國際標準化比值（INR）＞1.5作為一個獨立危險因素，有該項異常時風(fēng)險等級增加一級（表5）。

表5 不同風(fēng)險組血腫擴大結(jié)果分析Tab.5 Analysis of different risk groups

3 討論

本研究制定的ICH早期血腫擴大預(yù)測量表整合了臨床上較易獲取的數(shù)據(jù)，分別為服用抗凝或抗血小板藥物、急性期收縮壓、發(fā)病到第一次CT時間、腦出血病史、第一次CT血腫量和CT特異征象等6項指標，預(yù)測準確率達到16.6%～80%，并且總結(jié)了不同風(fēng)險組發(fā)生血腫擴大的機率。目前國際上比較通用的預(yù)測ICH早期血腫擴大的模型主要以CTA“點征”為主要預(yù)測指標，這在多數(shù)基層醫(yī)院無法實現(xiàn)，且均未將“急性期收縮壓控制水平”這一極其重要的獨立危險因素納入其中，存在一定的缺陷。本研究的預(yù)測模型具有更加簡便、實用的特點，且時較任何單一風(fēng)險因素預(yù)測更加準確。

CTA“點征”被認為是ICH早期血腫擴大的最強預(yù)測指標［13］，它可能標識破裂的血管或代表血管損傷的嚴重性，因此，一直以來都被廣泛應(yīng)用于預(yù)測ICH早期血腫。但是并非所有的基層醫(yī)院都可以24 h進行CTA檢查，且CTA 檢查價格較高，時間較長，對于肝腎功能不全、造影劑過敏及危重癥患者相對不耐受，以上原因?qū)е铝税唿c征雖然預(yù)測價值很高，卻難以大范圍開展，也不能作為腦出血患者首選檢查［14］。有學(xué)者等首次報道了島征可作為血腫擴大和預(yù)后不良的預(yù)測指標［15］；另兩項大型研究（n=1029、n=989）發(fā)現(xiàn)平掃CT特異征象是血腫擴大的獨立預(yù)測因子［16-17］；有研究發(fā)現(xiàn)混雜征和黑洞征是血腫擴大的獨立預(yù)測因子［18-19］。一項納入了2248例患者的Meta 分析顯示，混雜征的合并敏感度和特異性分別為0.28（0.16～0.46）和0.92（0.88～0.95）［20］；另一項納入1495例患者的Meta 分析顯示，黑洞征象的合并敏感度和特異性分別為0.30（0.20～0.41）和0.91（0.87～0.94）［21］。以上研究進一步提示平掃CT特異征象是早期血腫擴大的高風(fēng)險因素［22］。但既往研究均將平掃CT特異征象做為單一危險因素進行預(yù)測。本研究首次將平掃CT特異征象（如：衛(wèi)星征、島征、黑洞征、混雜征、漩渦征等）作為預(yù)測因子納入預(yù)測量表，以上指標預(yù)測ICH 早期血腫擴大的特異性和敏感度均不低于CTA“點征”［23-24］，且在平掃CT上均可獲取。

本研究顯示，入院時血壓在單因素和多因素Logistic 回歸分析中均提示與ICH早期血腫擴大有顯著性相關(guān)，但在目前通用的預(yù)測模型均未將入院時血壓作為預(yù)測因子。既往有INTERACT［25］和ATACH［26］研究首次明確ICH急性期需強化降壓，后續(xù)的INTERACT2［27］研究顯示發(fā)病早期強力降壓并維持24 h有助于減少血腫擴大風(fēng)險，特別是基底節(jié)腦出血患者［28］，但是急性期強化降壓輕度，非顯著性改善ICH患者預(yù)后。產(chǎn)生以上結(jié)論的原因可能是該試驗僅入選發(fā)病3 h內(nèi)患者，而將發(fā)病3 h后或不能確定發(fā)病時間的患者排除在外，相關(guān)文獻提示這類患者有近半數(shù)出現(xiàn)血腫擴大［29］。本研究同樣證實了ICH患者早期強化降壓可能降低血腫擴大的風(fēng)險。我們首次將急性期血壓做為一項危險因素納入預(yù)測量表，這一結(jié)論仍需進一步的多中心前瞻性臨床試驗證實。

以往預(yù)測模型僅將是否服用華法令作為預(yù)測因素，沒有進一步探討服用利伐沙班、阿斯匹林、氯吡格雷等對ICH血腫擴大的影響，隨著心腦血管介入手術(shù)的開展，臨床上應(yīng)用抗血小板藥物日漸增多。有文獻報道服用利伐沙班和抗血小板藥物引發(fā)ICH的風(fēng)險低于服用華法令者［30］，但并不意味著風(fēng)險為零。本研究發(fā)現(xiàn)服用抗凝藥和服用抗血小板藥均與ICH早期血腫擴大顯著相關(guān)，我們首次將抗凝藥和服用抗血小板藥分別作為預(yù)測因子，參照95%CI數(shù)值制定相應(yīng)分值。有文獻將D二聚體增高、纖維蛋白原降低和INR＞1.5納入多因素分析［31］，也有文獻將肝臟疾病引起的凝血因子缺乏做為獨立危險因素［32］。在本研究中出凝血指標異常、合并肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病等指標在單因素分析中有顯著性差異，在多因素分析中未見顯著性差異，但在臨床工作中常常發(fā)現(xiàn)出凝血指標異常有術(shù)前甚至術(shù)后幾天再出血的情況，我們考慮可能是由于樣本量不足或者出凝血指標多為輕、中度異常相關(guān)，樣本中3例INR＞1.5的患者均出現(xiàn)早期血腫擴大。因此，我們將INR＞1.5作為一個獨立危險因素，有該項異常時風(fēng)險等級增加一級，該項指標同樣需進一步的多中心前瞻性臨床試驗證實。

綜上所述，本研究所制定的ICH早期血腫擴大預(yù)測量表不僅可以較為準確的預(yù)測早期血腫擴大風(fēng)險，更可以對不同風(fēng)險級別進行評估，是一種更加科學(xué)可行的ICH 血腫擴大預(yù)測模型系統(tǒng)，可以更全面準確地評估血腫擴大的風(fēng)險，對高?；颊呒皶r采取個體化的針對措施，避免病情惡化，改善預(yù)后。