侯秀芳 房文靜 吳盈盈

摘要：目的：探討PDCA護(hù)理管理模式在維持ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高30°的應(yīng)用效果。方法：選取我院2020年1月至 2020年6月入住ICU的患者96例為研究對象，采用電腦隨機(jī)數(shù)字法將研究對象分為觀察組與對照組，每組各48例，對照組采用常規(guī)護(hù)理管理方法;觀察組采用PDCA護(hù)理的管理方法維持ICU患者床頭抬高30°，比較兩組患者維持床頭抬高30°的執(zhí)行效果、機(jī)械通氣時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。結(jié)果： 觀察組患者在維持床頭抬高30°方面的執(zhí)行率、機(jī)械通氣時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論：PDCA護(hù)理能夠維持ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高30°，從而縮短患者機(jī)械通氣的時間，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，有利于患者疾病的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：PDCA; ICU患者;機(jī)械通氣;床頭抬高30°

ICU機(jī)械通氣患者易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （Ventilator Associated Pneumonia，VAP）、胃食管返流 、誤吸及壓瘡等并發(fā)癥。2018年《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》[1]中明確提出：對機(jī)械通氣病人，無禁忌證者應(yīng)抬高床頭 30°，可有效預(yù)防機(jī)械通氣患者相關(guān)并發(fā)癥。但其臨床工作中抬高床頭30°依從性較差，從而增加了患者的痛苦，延長了住院時間，增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PDCA護(hù)理是一種應(yīng)用廣泛且效果良好的管理模式，由計劃 （ plan） 、執(zhí)行（ do） 、檢查（ check） 和處理（ action） 4 個階段組成[2]，體現(xiàn)了發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題及持續(xù)改進(jìn)的理念，在不斷循環(huán)過程中使護(hù)理質(zhì)量不斷提高[3]。為了減少我科機(jī)械通氣患者因床頭抬高不達(dá)標(biāo)而引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，護(hù)理組采用PDCA護(hù)理模式，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料

選取我科2020年1月-2020年6月收治的ICU機(jī)械通氣住院患者96例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有創(chuàng)機(jī)械通氣時間≥24h的患者。②無床頭抬高禁忌證者;③無脊柱損傷、活動性出血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①床頭抬高禁忌證患者：需中斷床頭抬高的醫(yī)療護(hù)理操作者，體位特殊要求的骨科、腰麻術(shù)后者;②機(jī)械通氣前合并有呼吸道感染者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各48例。其中干預(yù)組：女22例，男26例;平均年齡（60.71±7.35）歲，APACHE-Ⅱ評分（13.22±6.05），BMI（23.13±4.07）;對照組女24例，男24例;年齡平均（61.39±8.26）歲;APACHE-Ⅱ評分（13.08±4.16），BMI（22.89±4.07）。兩組患者在性別、年齡、APACHE-Ⅱ評分、BMI等一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義p>0.05。

1.2方法

兩組患者住院期間治療護(hù)理措施基本相同，對照組采用常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行床頭抬高30°、呼吸機(jī)管路管理、定時測量氣囊壓力及聲門下吸引、根據(jù)口腔PH值的不同選擇合適的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔沖洗及擦洗，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療、以及胃內(nèi)容物的殘余量檢測等。 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用PDCA護(hù)理以保持抬高床頭30°執(zhí)行率，內(nèi)容如下：

1.2.1 計劃階段（P）

分析現(xiàn)狀，找出床頭抬高執(zhí)行率低存在的主要原因：①患者因素包括：昏迷患者無法提出要求、壓瘡高危者、下肢靜脈回流障礙、意識不清致躁動體位難以保持，增加氣管插管意外拔管風(fēng)險者。②護(hù)理因素：護(hù)士層次欠佳導(dǎo)致工作質(zhì)量下降、新入院、搶救等重點時段難以維持、對VIP預(yù)防措施了解不深入、對預(yù)防誤吸不重視、增加護(hù)理工作量、護(hù)士責(zé)任心不強。③管理因素：缺乏床頭抬高30°標(biāo)準(zhǔn)流程，對護(hù)士培訓(xùn)不夠、缺乏明確床頭角度測量工具、忽略角度的準(zhǔn)確性、質(zhì)量控制檢查力度不夠。針對以上影響因素制定護(hù)理計劃，質(zhì)控小組成員確保計劃的實施。

1.2.2實施階段（D）

①昏迷患者加強翻身并予以舒適臥位，氣墊床下使用防滑墊、床尾抬高20°防下滑。壓瘡高?；颊?，骶尾部使用減壓貼.常規(guī)每日兩次間歇式氣壓治療儀按摩下肢，預(yù)防下肢靜脈血栓，催進(jìn)靜脈回流。氣管插管躁動病人，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，意外拔管傾向者用手套式約束具。②制定監(jiān)督強化機(jī)制，每天兩次檢查床頭抬高30°執(zhí)行力度。利用現(xiàn)代化、多樣化的授課形式強化護(hù)士對床頭抬高30°重要性的認(rèn)識，增加重點時段及搶救病人時護(hù)士力量 。③護(hù)理組長每天兩次督查評價組內(nèi)成員對床頭抬高30°保持執(zhí)行情況。質(zhì)控護(hù)士隨機(jī)抽查并如實記錄，護(hù)士長每季度對VAP及誤吸發(fā)生數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分析后整改。

1.2.3檢查階段（C）

設(shè)計切實可行的查檢表，質(zhì)控護(hù)士每天在不同班次對床頭抬高30°的實施進(jìn)行評分督導(dǎo)，對于未按照要求進(jìn)行的護(hù)理人員給與指正并增加培訓(xùn)考核次數(shù)。護(hù)理組長每周隨機(jī)抽查床頭抬高情況，發(fā)現(xiàn)護(hù)理中存在的不足，及時指正并整改。

1.2.4處理階段（A）

科室成立以護(hù)士長牽頭的質(zhì)控小組針對檢查中存在的問題，每月整理后利用晨會時間向全科護(hù)理人員進(jìn)行反饋，公布本月時間段內(nèi)患者床頭抬高30°的執(zhí)行情況，及時指出護(hù)理過程中存在的不足，并進(jìn)行頭腦風(fēng)暴科室成員共同探討深層次的原因，并制定下一步的改進(jìn)措施，本階段完成后進(jìn)入下一個新的循環(huán)，逐步實現(xiàn)科室護(hù)理質(zhì)量的提升。

1.3觀察指標(biāo)

①床頭抬高30°的執(zhí)行率：，每天白班、小夜班、大夜班三個班次的責(zé)任護(hù)士交班時共同測量患者床頭抬高的角度，研究人員采用專用量角器每天隨機(jī)檢查患者床頭抬高角度，連續(xù)調(diào)查6個月;②機(jī)械通氣時間：查閱患者病歷記錄機(jī)械通氣時間;③呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率：由床位醫(yī)生依據(jù)《醫(yī)院獲得性肺部感染診斷和治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷;④誤吸發(fā)生率：患者發(fā)生一次嗆咳、面色改變、呼吸困難等誤吸癥狀即界定為誤吸;⑤患者住院費用：患者住院期間治療、護(hù)理、檢查等全部費用;⑥病死率：死亡人數(shù)/患者人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.研究結(jié)果

觀察組和對照組床頭抬高30°的執(zhí)行率、誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、機(jī)械通氣時間、患者住院費用及病死率的比較，如下表所示

3討論

本研究結(jié)果表明，對ICU機(jī)械通氣患者實施PDCA護(hù)理管理模式，護(hù)士在維持患者床頭抬高30°的執(zhí)行率更高、誤吸發(fā)生率降低、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較低、機(jī)械通氣時間縮短、患者住院費用及病死率較低，這與其他研究結(jié)果一致[4-6]。機(jī)械通氣作為重癥患者常用的支持療法之一，能夠改善重癥患者的通氣、氧合功能，從而有效降低呼吸肌的做功，對維持重癥患者呼吸功能具有重要作用。但機(jī)械通氣患者由于呼吸機(jī)建立的人工氣道破壞了正常呼吸道解剖生理，導(dǎo)致呼吸道的防御功能受損，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，其發(fā)生率高達(dá)15%以上[7]。機(jī)械通氣導(dǎo)致的并發(fā)癥不僅影響患者疾病治療結(jié)局，還可延長患者的住院時間，增加治療費用[6]。相關(guān)研究表明呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率與機(jī)械通氣患者床頭抬高角度的準(zhǔn)確性有關(guān)[8]，將患者床頭抬高到合適的角度不僅能夠擴(kuò)大胸腔呼吸容積，增加肺通氣，還能減少胃液返流、誤吸的發(fā)生率，是降低機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的重要措施之一。操作集中階段及睡眠階段是返流、誤吸高發(fā)時段[9]，床頭抬高30°可避免口、鼻、咽部分泌物流入氣管導(dǎo)致誤吸，從而增加吸入性肺炎的發(fā)生率。ICU患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間，若胃腸道不耐受且伴有體位擺放不當(dāng)，同樣可導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)液返流誤吸，若處理不當(dāng)則可能會發(fā)生吸入性肺炎。因此對于ICU機(jī)械通氣的患者和（或）腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者推薦臨床醫(yī)護(hù)人員采取半臥位（床頭抬高30-45°）來預(yù)防誤吸[10]。誤吸是導(dǎo)致化學(xué)性肺損傷并進(jìn)一步出現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎的重要原因，研究表明吸入性肺炎患者的住院時間及死亡率顯著高于非吸入性肺炎患者，增加了患者的醫(yī)療費用支出[11]。吸入性肺炎感染一般為2種及以上混合病原菌感染，因此，吸入性肺炎治療多采用聯(lián)合、廣譜、抗菌效果更強的抗生素進(jìn)行治療，這也是導(dǎo)致患者住院時間、治療費用及病死率增加的主要原因之一[12]。

但在實際臨床護(hù)理工作中，患者床頭角度很多達(dá)不到30°，依從性較差[13]。 PDCA護(hù)理護(hù)理模式法，是一種“決策-執(zhí)行-反饋-修改-再決策”的閉環(huán)式管理模式，又被稱為質(zhì)量環(huán)，主要包括計劃、實施、檢查和處理這四個環(huán)節(jié)[14]，PDCA護(hù)理護(hù)理模式通過了解目前現(xiàn)狀分析存在的問題，根據(jù)問題制定相應(yīng)的護(hù)理計劃，每一個循環(huán)過后，科室集體討論找出執(zhí)行上一循環(huán)中存在的問題，根據(jù)上一循環(huán)中的問題針對性的進(jìn)行分析和總結(jié)，并將改進(jìn)方法在下一個循環(huán)中進(jìn)行運用，PDCA護(hù)理護(hù)理模式將以往臨床護(hù)理工作中的“事后把關(guān)” 前置至“不同環(huán)節(jié)的管理”上來，每位臨床一線護(hù)理人員都是整個過程管理的參與者、貢獻(xiàn)者，有利于護(hù)理人員由被動工作變?yōu)榉e極主動工作，將質(zhì)量管理融入到日常臨床護(hù)理工作中，形成常態(tài)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理。這樣在提高護(hù)士執(zhí)行床頭抬高30°的意識和責(zé)任心同時，有效改善了臨床機(jī)械通氣患者維持床頭抬高30°的執(zhí)行情況，逐步實現(xiàn)我院ICU護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

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