汪 博，李亞娟，杜瑞妮，陽婷婷，高 媛，高 巍△

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部 710061；2.兵器工業(yè)五二一醫(yī)院麻醉科,西安 710000)

腎移植是大多數(shù)終末期腎病患者的首選治療方式[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，腎移植手術(shù)成功率越來越高，但腎移植術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高。這些并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素影響，包括免疫抑制劑、感染、血糖等因素[2]。其中血糖對腎移植預后的影響多集中在術(shù)前合并糖尿病，或術(shù)后新發(fā)糖尿病的研究，而對于術(shù)前無糖尿病患者術(shù)后血糖對預后的影響研究較少，暫無明確報道。腎移植術(shù)后經(jīng)常會出現(xiàn)高血糖，這是由于免疫抑制劑對葡萄糖代謝的影響，以及既往糖尿病的存在[3]。除了冠狀動脈旁路移植術(shù)外，對于手術(shù)后特定的血糖控制范圍的證據(jù)有限，在一般情況下推薦圍術(shù)期血糖控制標準為5～10 mmol/L。然而，這些圍術(shù)期血糖控制指標可能不適合終末期腎功能衰竭患者，終末期腎功能衰竭是一種分解代謝和胰島素抵抗狀態(tài)，本身可能存在葡萄糖代謝異常，但空腹血糖往往是正常的[4]。既往研究表明，在無糖尿病的腎移植人群中，糖耐量試驗中2 h血糖水平與長期病死率之間存在獨立的、持續(xù)的關系[2]。同時有證據(jù)顯示，在移植入院期間低血糖和高血糖對腎移植預后都有不良影響[5]。因此，目前腎移植術(shù)后血糖目標在多少合適尚不清楚。而血糖變異系數(shù)是用于測量血糖變異性，定義為血糖的標準差與平均血糖值的比率。血糖變異性的測量被用來確定血糖的波動性，得分越高，表明變異性越大[6]。本研究的目的是確定腎移植后的早期空腹血糖水平對腎移植預后的影響，同時確定血糖變異系數(shù)在腎移植預后中的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇西安交通大學第一附屬醫(yī)院2017年1月到2018年12月行腎移植手術(shù)患者611例。納入標準：首次腎移植患者；年齡大于或等于18歲。排除標準：術(shù)前合并糖尿病；術(shù)后14 d內(nèi)出現(xiàn)嚴重腎臟相關并發(fā)癥(移植腎失功，移植腎梗死，移植腎切除)；術(shù)后14 d內(nèi)死亡患者；失訪。排除46例，其中不符合納入標準10例，包括二次腎移植2例，年齡小于18歲8例；符合排除標準36例，其中術(shù)前合并糖尿病19例，術(shù)后14 d內(nèi)出現(xiàn)嚴重腎臟并發(fā)癥10例(移植腎失功2例、移植腎梗死1例、移植腎切除7例)，死亡2例，失訪5例。最終共有565例患者納入本項研究，其中男395例，女170例；收集術(shù)前移植相關基本資料、生化指標，術(shù)中麻醉相關指標，術(shù)后空腹血糖、生化指標及相關并發(fā)癥等，計算血糖變異系數(shù)。隨訪時間1年。

1.2 預后評估

以西安交通大學第一附屬醫(yī)院診斷的移植物丟失(指有功能的移植腎死亡，移植腎切除，再次恢復透析，再次移植或恢復到移植前的肌酐水平)和腎移植受者死亡作為嚴重不良預后的評估標準。

1.3 空腹血糖檢測

以腎移植術(shù)后每日空腹采集的靜脈血中的血糖結(jié)果為標準，連續(xù)納入術(shù)后14 d的空腹血糖結(jié)果作為預測因素。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 腎移植預后與基本特征相關性

腎移植預后和年齡呈正相關，嚴重不良預后組的年齡為(31.74±8.26)歲，無嚴重不良預后組的年齡為(35.64±9.33)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。供腎來源同樣影響預后，循環(huán)死亡捐獻(DCD)和活體供腎發(fā)生嚴重不良預后的比例較高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況和腎移植相關指標比較

續(xù)表1兩組患者一般情況和腎移植相關指標比較

2.2 空腹血糖和預后關系

和無嚴重不良預后組相比，腎移植術(shù)后發(fā)生嚴重不良預后組空腹血糖整體水平偏低，前7 d差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。多因素線性回歸分析顯示，調(diào)整了年齡、供腎來源、腎功能延遲恢復(DGF)、急性排斥反應后，前7 d差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 血糖變異系數(shù)和預后的關系

嚴重不良預后組血糖較無嚴重不良預后組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖1。對無嚴重不良預后組做血糖變異系數(shù)ROC，縱坐標代表血糖變異系數(shù)預測無嚴重不良預后的靈敏度。計算得ROC曲線下面積(AUC)為0.88，95%CI為0.837～0.918，提示血糖變異系數(shù)在預測無嚴重不良預后時準確性高；根據(jù)ROC計算截斷值、陽性預測值(PPV)、靈敏度和特異度。當截斷值為0.26，其假陽性率和假陰性率比例最為合適，靈敏度為63%，特異度為100%，陽性預測值100%，見圖2。

圖1兩組之間血糖變異系數(shù)差異性

表2 單因素方差分析嚴重不良預后組和無嚴重不良預后組術(shù)后空腹血糖差異性

表3 多因素線性回歸分析嚴重不良預后組和無嚴重不良預后組術(shù)后空腹血糖差異性

圖2血糖變異系數(shù)預測無嚴重不良預后的ROC曲線

3 討 論

腎移植受者移植物丟失和死亡風險增加，急性排斥反應、心血管疾病(CVD)、肥胖和手術(shù)操作是主要的危險因素[7]。但并不能完全解釋腎移植后移植物丟失和長期死亡率增加的原因。根據(jù)文獻報道，腎移植術(shù)后血糖異?？赡芎湍I移植受者病死率相關[2]。EL等[8]指出移植后糖尿病(PTDM)與病死率之間存在關聯(lián)，PTDM的發(fā)展具有嚴重的后果，不僅會造成移植物排斥、移植物丟失和感染并發(fā)癥，還會影響患者的生存和心血管疾病的風險。早期發(fā)現(xiàn)和處理PTDM對于延緩或避免糖代謝異常對患者和移植物存活的影響至關重要。HAP等[9]研究結(jié)果表明，有14%的患者在腎移植后1年內(nèi)發(fā)展為PTDM，同時提示移植前的血糖異常對PTDM的發(fā)展沒有明顯的影響。更有研究報道指出，在被診斷為移植后糖尿病(PTDM)的腎移植受者(RTR)中，移植物功能下降更快，總體移植物存活預期更低[10]。

本研究結(jié)果顯示，和無嚴重不良預后組相比，嚴重不良預后組術(shù)后7 d平均空腹血糖偏低，差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)空腹血糖值計算的血糖變異系數(shù)制作的ROC曲線計算AUC值為0.88，提示血糖變異系數(shù)預測無嚴重不良預后準確性高；靈敏度為63%，特異度為100%，陽性預測值為100%，截斷值為0.26，提示當截斷值為0.26時，預測價值最大。本研究發(fā)現(xiàn)，供腎來源中DCD供腎及活體供腎發(fā)生嚴重不良預后的比例較高。目前大量文獻顯示，活體供腎在減少腎移植術(shù)后并發(fā)癥及改善遠期預后方面均存在明顯優(yōu)勢[11-14]。但COHEN等[15]報道，直系親屬活體腎移植術(shù)后移植物丟失及受者死亡率更高，分析認為受者性別、捐贈者年齡和供受體HLA的匹配程度是其影響因素。腎移植術(shù)后早期血糖升高受多因素影響，其中，免疫抑制劑的應用是主要原因。既往研究表明，腎移植術(shù)后免疫抑制劑(他克莫司)的使用，會抑制胰島細胞分泌，導致血糖的增高，但降低了急性排斥反應和移植物丟失的發(fā)生風險[12-13]。VALDERHAUG等[2]研究結(jié)果表明，腎移植術(shù)后新發(fā)糖尿病患者中，僅有50%的患者空腹血糖≥7.0 mmol/L。因此作為連續(xù)變量的血糖監(jiān)測，并不足以預測新發(fā)糖尿病和嚴重不良預后的發(fā)生。而血糖變異系數(shù)是目前預測糖代謝異常及遠期死亡的預測因子之一。CAI等[11]在1項回顧性研究中，將158例確診為重癥急性腦卒中的患者分為存活組和死亡組，通過分析結(jié)果得出血糖變異性是重癥急性腦卒中患者死亡的獨立預測因子，而平均血糖水平與患者的預后無明顯的相關性。因此，雖然兩組之間平均血糖水平差異有統(tǒng)計學意義，但由于免疫抑制劑、受者術(shù)前情況等多種因素影響，單獨依靠空腹血糖水平預測嚴重不良預后是不可靠的。而血糖變異系數(shù)是反映腎移植術(shù)后早期血糖的整體波動情況，穩(wěn)定性強。通過血糖變異系數(shù)計算的AUC及截斷值在預測無嚴重不良預后準確性高。由于每一例腎移植受者術(shù)后不可能每天測量空腹血糖，因此數(shù)據(jù)和結(jié)果可能存在偏差。同時本研究為1項回顧性的單中心研究，有很大的局限性。

目前，腎移植血糖相關研究主要集中于術(shù)前血糖和術(shù)后新發(fā)糖尿病對腎移植預后的影響，而對于腎移植后早期空腹血糖及血糖變異系數(shù)對腎移植預后影響的研究較少，也無明確的預測價值報道。從本研究結(jié)果可以看出，單純以空腹血糖作為預測腎移植術(shù)后嚴重不良預后事件是不可靠的，通過血糖變異系數(shù)，制作ROC曲線，預測腎移植預后是有意義的。這有助于及早發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后血糖波動變化和代謝異常，為臨床醫(yī)師提供依據(jù)，從而采取相應措施，以提高移植腎和腎移植受者的存活率。