張敏，任佳倫，曹園，施慶花，金修才

現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，大出血尤其是胸、腹腔、骨盆、心包等肉眼看不見(jiàn)的部位出血是造成死亡的主要原因，迅速對(duì)傷情進(jìn)行管理識(shí)別及分類是戰(zhàn)傷救治的關(guān)鍵。創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)可以通過(guò)方便、快捷、規(guī)范化的超聲檢查，判斷是否存在危及生命的腹腔內(nèi)大出血或心包填塞，提高了創(chuàng)傷急救的時(shí)效性及安全性［1-3］。因此，F(xiàn)AST 操作訓(xùn)練是目前軍隊(duì)衛(wèi)勤人員戰(zhàn)創(chuàng)傷急救培訓(xùn)的必要環(huán)節(jié)之一，但在日常培訓(xùn)中很難找到合適的“標(biāo)準(zhǔn)傷病員”供受訓(xùn)人員反復(fù)練習(xí)，本研究嘗試?yán)肍AST 仿真模型對(duì)非影像專業(yè)背景的艦艇編隊(duì)救護(hù)所隊(duì)員進(jìn)行培訓(xùn)，旨在分析人體模特和仿真模型在教學(xué)中的優(yōu)缺點(diǎn)，并探索一種用時(shí)少、收效高、培訓(xùn)受眾廣、簡(jiǎn)單易行、程序化的FAST 培訓(xùn)模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

某艦艇編隊(duì)救護(hù)所隊(duì)員82 名，除去放射及超聲專業(yè)9 人，共73 人納入本次研究，均為非影像專業(yè)人員，其中男52 人，女21 人，年齡（34.75±6.69）歲，最大51 歲，最小26 歲。將73 名學(xué)員隨機(jī)分成3組：模特組23 人，F(xiàn)AST 模型組25 人，F(xiàn)AST 模型加體表標(biāo)記組（模型體標(biāo)組）25 人。經(jīng)Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，3 組間性別、年齡、專業(yè)分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3 組學(xué)員基本情況分布（例）

1.2 儀器

1.2.1 超聲設(shè)備 通用電氣GE Vscan 掌上彩色超聲診斷儀，配備相控陣探頭，頻率2.5～5.0 MHz。見(jiàn)圖1。

圖1 掌上彩色超聲診斷儀

1.2.2 模型 日本京都科學(xué)US-5 FAST 創(chuàng)傷腹部超聲檢查模型，內(nèi)設(shè)有仿真胸、腹腔出血、盆腔出血、心包填塞等病理狀況。見(jiàn)圖2。

圖2 US-5 FAST 創(chuàng)傷腹部超聲檢查模型

1.3 培訓(xùn)方法

1.3.1 理論+實(shí)例視頻教學(xué) 所有人員均進(jìn)行2學(xué)時(shí)理論+實(shí)例視頻教學(xué)的學(xué)習(xí)。內(nèi)容包括超聲波基礎(chǔ)成像原理，常見(jiàn)偽像識(shí)別，儀器調(diào)節(jié)使用，F(xiàn)AST常規(guī)經(jīng)典切面：劍突下探查心包積液、右上腹，左上腹探查肝腎、脾腎間隙積液、盆腔探查道格拉斯窩積液。利用多媒體學(xué)習(xí)實(shí)例超聲圖像。

1.3.2 實(shí)操培訓(xùn) 按照分組不同進(jìn)行實(shí)操培訓(xùn)，每位學(xué)員確保20 min 實(shí)訓(xùn)時(shí)間。（1）模特組：每3～4個(gè)學(xué)員為一組，互相作為人體模特進(jìn)行實(shí)操訓(xùn)練，模特均由男學(xué)員充當(dāng)。（2）FAST 模型組:參照仿真模型自帶圖片教程手冊(cè)練習(xí)常規(guī)切面。（3）FAST 模型體標(biāo)組:在模型組基礎(chǔ)上按照流程化順序檢查：第1 步由劍突下方偏左側(cè)（pericardium，又稱P 點(diǎn)）向左上方探查心包積液，第2 步以劍突水平線(horizontal subxiphoid landmark，HS)與右側(cè)腋中線交點(diǎn)（又稱H 點(diǎn)）為中心探查右側(cè)肋膈角及肝腎間隙，第3 步以劍突水平線(HS)與左側(cè)腋后線的交點(diǎn)（S 點(diǎn)）為中心探查左側(cè)肋膈角及脾腎間隙，第4 步以盆腔恥骨聯(lián)合上方（Douglas′pouch，又稱D 點(diǎn)）為中心獲取盆腔積液切面。

1.4 效果評(píng)價(jià)［4-6］

1.4.1 讀圖考核 在10 張聲像圖中找出5 張積液的實(shí)例圖，找出1 張計(jì)1 分，同時(shí)正確識(shí)別在哪個(gè)部位，由何切面所得，可以再計(jì)1 分，共10 分。

1.4.2 實(shí)操考核 利用FAST 仿真模型進(jìn)行考核，要求3 組每位學(xué)員均在最短的時(shí)間內(nèi)探查到經(jīng)超聲專業(yè)指導(dǎo)老師認(rèn)可的FAST 常規(guī)切面，并由專人記錄每位學(xué)員探查時(shí)間，以min 為單位。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，應(yīng)用K-S 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，應(yīng)用Levenet 做方差齊性檢驗(yàn)，組間比較采用非參數(shù)獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 讀圖考核分值比較

模特組讀圖考核分值為（8.52±1.24）分，F(xiàn)AST模型組為（8.88±1.20）分，F(xiàn)AST 模型體標(biāo)組為（8.72±0.98）分，3 組讀圖考核分值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 實(shí)操考核時(shí)間比較

模特組實(shí)操考核時(shí)間為（4.40±0.81）min，F(xiàn)AST模型組為（3.27±0.88）min，F(xiàn)AST 模型體標(biāo)組為（1.95±0.54）min，3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3 組間兩兩對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3 組實(shí)操考核時(shí)間兩兩比較（± s）

表2 3 組實(shí)操考核時(shí)間兩兩比較（± s）

注：FAST 為創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估

組別1 FAST 模型體標(biāo)組FAST 模型體標(biāo)組FAST 模型組P 值＜0.05＜0.05＜0.05組別2 FAST 模型組模特組模特組t 值23.36 41.64 18.28

3 討論

研究顯示，腹腔內(nèi)臟損傷出血患者的搶救每延遲3 min，死亡率增加1%［7］。國(guó)際上對(duì)于戰(zhàn)創(chuàng)傷尤其是胸、腹、盆腔內(nèi)臟損傷出血的急救有“黃金1 h”的共識(shí)，指出傷后即時(shí)至傷后1 h 是積極分類救治提高生存率的最佳時(shí)間窗［8］。野戰(zhàn)情況下，便攜筆記本式或掌上超聲是目前唯一能應(yīng)用到戰(zhàn)斗現(xiàn)場(chǎng)的影像技術(shù)手段，最大程度前移的FAST 檢查可以發(fā)現(xiàn)致死性的腹腔出血及心包填塞，迅速檢傷分類，為后續(xù)診斷和治療提供影像學(xué)證據(jù)，提高戰(zhàn)傷的生存率［9-10］。而FAST 檢查的速度和準(zhǔn)確性有賴于操作者的熟練程度和診斷經(jīng)驗(yàn)，因此對(duì)廣大衛(wèi)生士官或軍醫(yī)進(jìn)行FSAT 培訓(xùn)勢(shì)在必行，是提高衛(wèi)勤保障整體效能的重要一環(huán)。

超聲專業(yè)實(shí)踐性強(qiáng)，傳統(tǒng)的超聲教學(xué)一般是由專業(yè)老師授課，到床旁見(jiàn)習(xí)，再到實(shí)習(xí)，培訓(xùn)周期長(zhǎng)，受眾少，患者和家屬對(duì)初學(xué)者比較抗拒，而內(nèi)臟出血的急診搶救患者顯然更不適合FAST 初學(xué)者“練手”，模特或模型的選擇對(duì)FAST 培訓(xùn)的效率起著決定性作用。動(dòng)物和人體標(biāo)本、正常人體模特、腹膜透析模特、模擬人等均有報(bào)道用于培訓(xùn)［11-12］。如Salen 等［13］利用腹膜透析模特及正常模擬人對(duì)沒(méi)有超聲專業(yè)背景的急診醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)果顯示腹透模特組的學(xué)員滿意度大于模擬人組，這是因?yàn)檎ＤM人的超聲切面缺少直觀的病理圖像，而腹透液與腹腔內(nèi)出血的仿真度高，學(xué)員更容易接受。然而腹透患者往往身體虛弱，腎臟及膀胱萎縮，腹透液也需要定期更換，這些因素限制了腹透患者作為培訓(xùn)模特的重復(fù)可用性。

FAST 仿真模型是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的、技術(shù)成熟的商業(yè)化產(chǎn)品，觸感真實(shí)，可供學(xué)員反復(fù)練習(xí)，不存在動(dòng)物及人體標(biāo)本模型制備復(fù)雜、需冷藏保存等缺點(diǎn)。基于此，本研究試圖探討非超聲專業(yè)醫(yī)師利用仿真模型通過(guò)短時(shí)間培訓(xùn)掌握FAST 評(píng)估方法的效果及最佳的培訓(xùn)模式。結(jié)果顯示，3 組隊(duì)員在經(jīng)過(guò)相同的理論教學(xué)后對(duì)異常超聲圖像的辨識(shí)度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這得益于B 超成像的直觀可視化與多媒體教學(xué)的有益結(jié)合。而在實(shí)操考核階段，F(xiàn)AST 模型組比模特組要快約1 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因首先是FSAT 模型內(nèi)含胸、腹腔，盆腔及心包腔積液，仿真直觀，圖像真實(shí)，受訓(xùn)者接受度更高，更有興趣和自信；其次，對(duì)比人體模特，仿真模型沒(méi)有體型差異，體位固定，無(wú)需顧忌探頭掃查力度致模特不適，也不存在暴露身體隱私及受涼等影響因素，受訓(xùn)者心理干擾少，反復(fù)操練的效率更高；另外，本研究最終實(shí)操考核是借助仿真模型進(jìn)行的，模特組的學(xué)員對(duì)模型相對(duì)陌生，速度也會(huì)較模型組慢。FAST 評(píng)估的主要核心是精準(zhǔn)和迅速，本研究中，F(xiàn)AST 模型體標(biāo)組學(xué)員在仿真模型的基礎(chǔ)上從劍突下探查心包腔(P 點(diǎn))-劍突水平線與右側(cè)腋中線交點(diǎn)（H 點(diǎn)）為中心探查右側(cè)肋膈角及肝腎間隙-劍突水平線與左側(cè)腋后線的交點(diǎn)（S 點(diǎn)）為中心探查左側(cè)肋膈角及脾腎間隙-盆腔恥骨聯(lián)合上方（D 點(diǎn)）探查盆腔，以P-H-S-D 點(diǎn)為中心不間斷序貫掃查。結(jié)果顯示，F(xiàn)AST 模型體標(biāo)組速度最快，在3 組中培訓(xùn)效果最好，效率最高。這說(shuō)明在FAST 仿真模型的基礎(chǔ)上按照固定順序流程化進(jìn)行實(shí)操培訓(xùn)，下點(diǎn)準(zhǔn)、上手快，檢查迅速、全面，不容易遺漏，可以作為零基礎(chǔ)批量學(xué)員培訓(xùn)的高效模式。本研究中，某艦艇編隊(duì)救護(hù)所隊(duì)員由海軍各級(jí)醫(yī)療單位抽調(diào)組建而成，以內(nèi)外科和急診科青壯年為主，以急救為中心，要求一專多能，在培訓(xùn)傳統(tǒng)的戰(zhàn)場(chǎng)救治五大技術(shù)的同時(shí)，利用仿真模型按照體表定位P-H-S-D 程序化的規(guī)范培訓(xùn)FAST 檢查，可以看成是戰(zhàn)場(chǎng)救治的第6 項(xiàng)技術(shù)。在戰(zhàn)術(shù)救治黃金1 h階段，利用軍醫(yī)背囊內(nèi)配備的掌上超聲在3 min 內(nèi)完成FAST 檢查分類，標(biāo)明“紅、黃、藍(lán)、黑”傷票，進(jìn)行分類處理和后送，這是此次培訓(xùn)所希望達(dá)到的實(shí)踐應(yīng)用的理想狀態(tài)。

國(guó)外有報(bào)道顯示，受訓(xùn)合格者在完全停止練習(xí)2 周后，其掃查手法及速度均會(huì)下降［14］。戰(zhàn)場(chǎng)上環(huán)境復(fù)雜多變，傷員體態(tài)各異，檢查環(huán)境雜亂無(wú)序，培訓(xùn)中所學(xué)的技能要順利轉(zhuǎn)化成面對(duì)傷員的實(shí)際操作還需要長(zhǎng)時(shí)間、大量的實(shí)例經(jīng)驗(yàn)積累，所以本研究中艦艇編隊(duì)救護(hù)所隊(duì)員應(yīng)該以何種頻率、何種方式進(jìn)行復(fù)訓(xùn)是接下來(lái)需要關(guān)注的內(nèi)容。