李維卿,李一明,向?qū)?,毛志?guó),張正委,李曉光,夏春燕,馬小梅,陳軍,朱維建,祝峙
2018 年6 月28 日至2019 年1 月18 日,我國(guó)海軍“和平方舟”號(hào)醫(yī)院船執(zhí)行“和諧使命-2018”海外醫(yī)療服務(wù)任務(wù),共歷時(shí)205 d,總航程達(dá)31 800 海里,醫(yī)療服務(wù)南太平洋4 個(gè)國(guó)家(巴布亞新幾內(nèi)亞、瓦努阿圖、湯加、斐濟(jì))和加勒比海6 個(gè)國(guó)家(厄瓜多爾、委內(nèi)瑞拉、多米尼加、格林納達(dá)、多米尼克、安提瓜和巴布達(dá))共10 個(gè)國(guó)家,并參加了智利海軍建立200 周年的慶?;顒?dòng)。本次任務(wù)是“和平方舟”號(hào)醫(yī)院船服役10 年以來(lái)航行時(shí)間最長(zhǎng)、到訪國(guó)家最多的一次,且全程醫(yī)療工作由海軍軍醫(yī)大學(xué)保障[1-2]。其間為當(dāng)?shù)孛癖姾腿A人華僑開(kāi)展手術(shù)288 例,送檢病理168 例。筆者作為醫(yī)院船的病理醫(yī)師全程參與了此次任務(wù),現(xiàn)就任務(wù)期間的病理診斷情況和工作流程中存在的各類問(wèn)題進(jìn)行分析,以期為今后執(zhí)行類似任務(wù)提供參考。
1.1.1 病理室設(shè)備及人員組成 病理室設(shè)備包括1 臺(tái)冰凍切片機(jī)(日本產(chǎn)Thermo HM351 型)和1 臺(tái)顯微鏡(奧林巴斯BX41 型),使用的試劑主要包括OCT 冰凍切片包埋劑、福爾馬林、二甲苯、酒精、蘇木素染色液及伊紅染色液。本次任務(wù)的病理工作由1 名醫(yī)師及1 名技術(shù)人員完成,主要承擔(dān)了標(biāo)本取材、病理診斷及冰凍切片制作和染色工作。
1.1.2 病理標(biāo)本處理方法 送檢標(biāo)本經(jīng)病理登記編號(hào)后,按病理規(guī)范化操作進(jìn)行簡(jiǎn)單描述及取材,并根據(jù)不同的組織類型設(shè)定冷凍箱及冷凍頭溫度,如脂肪的冷凍溫度設(shè)為-40℃,其余標(biāo)本均為-20℃。每個(gè)冷凍塊組織切2 張玻璃片行常規(guī)HE 染色。送檢標(biāo)本經(jīng)顯微鏡檢測(cè)觀察后及時(shí)完成中英文病理報(bào)告。
1.1.3 送檢病理診斷結(jié)果 共完成288 例手術(shù),其中病理送檢168 例,送檢率為58.33%。病理診斷類型以皮膚和淺表腫物為主,包括皮下腫物、皮膚附屬器腫瘤等,見(jiàn)表1。相較于歷屆“和諧使命”任務(wù)[3-4],本次任務(wù)中病理送檢率較高,病理類型以脂肪瘤、皮脂腺囊腫、表皮樣囊腫等為主,另外,還包括軟組織腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤。大多數(shù)為良性病變,其中確診惡性腫瘤3 例(基底細(xì)胞癌2 例,鼻咽部非角化型癌1 例);癌前病變1 例(咽部鱗狀上皮乳頭狀瘤伴白斑),疑似惡性腫瘤1 例(小圓細(xì)胞惡性腫瘤,淋巴瘤待確診);遠(yuǎn)程會(huì)診1 例(乳腺濕疹樣癌待確診,不包括在168 例送檢標(biāo)本中)。本次任務(wù)中發(fā)現(xiàn)多例耳部瘢痕疙瘩,原因在于南美國(guó)家有打耳洞的習(xí)俗;在無(wú)癌之國(guó)——斐濟(jì),發(fā)現(xiàn)口咽部癌前病變。值得注意的是,還確診神經(jīng)鞘瘤1 例,這是此次“和諧使命”任務(wù)中確診的神經(jīng)源性腫瘤。
表1 “和諧使命-2018”醫(yī)療服務(wù)期間病理診斷類型分布(n=168)
1.1.4 送檢病理情況分析 本次任務(wù)中送檢病理數(shù)量多,既有客觀原因,如任務(wù)時(shí)間長(zhǎng),服務(wù)國(guó)家多;也有主觀原因,即本次任務(wù)中外科醫(yī)療資源配置的提升、診療病種的豐富性,以及外科手術(shù)醫(yī)生對(duì)病理診斷的重視程度。此外,在加勒比海地區(qū)個(gè)別國(guó)家,由于醫(yī)療水平較此前任務(wù)地區(qū)更為先進(jìn),當(dāng)?shù)卣搬t(yī)療機(jī)構(gòu)要求交接病理標(biāo)本及診斷結(jié)果,便于其后期跟蹤治療。
此次遠(yuǎn)程會(huì)診的1 例疑似乳腺濕疹樣癌(上海市臨床病理讀片會(huì)根據(jù)患者腫物的外形及臨床表現(xiàn)給出結(jié)論),因當(dāng)?shù)刈诮绦叛鰡?wèn)題未能取得明確的病理診斷結(jié)果,希望在后期工作中再遇到此類事件時(shí)亟需得到解決。
“和平方舟”號(hào)醫(yī)院船病理室處在一個(gè)密閉的環(huán)境中,缺少相應(yīng)的通風(fēng)及凈化系統(tǒng),而且操作中所涉及的試劑包含蘇木素、伊紅、二甲苯等,其中二甲苯是致癌物質(zhì),且極易揮發(fā),對(duì)病理操作人員及診斷人員的健康造成危害。
病理室中的各類器械及各種染色試劑等均散亂放置,在醫(yī)院船航行期間,如遇大風(fēng)浪則無(wú)法固定,極易造成損耗,且極其不安全。病理室僅有一個(gè)洗手池,在染色過(guò)程中切片沖洗及病理醫(yī)師的洗手消毒均使用同一個(gè)水池,易污染標(biāo)本。
此次任務(wù)中,病理工作僅由一名病理醫(yī)師完成,缺乏病理3 級(jí)診斷、會(huì)診和討論制度。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展以及病理圖像采集系統(tǒng)的日益更新,在此后的任務(wù)中可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診,以彌補(bǔ)醫(yī)院船上病理專科在3 級(jí)檢診和會(huì)診制度上的不足。
如再次遇到因宗教信仰患者無(wú)法完成有創(chuàng)手術(shù)、無(wú)法獲得病理結(jié)果以指導(dǎo)治療的情況下,可使用微創(chuàng)或者無(wú)創(chuàng)手段取得細(xì)胞學(xué)診斷,便于為患者提供可靠的治療依據(jù)。同時(shí),細(xì)胞學(xué)診斷也有助于進(jìn)一步輔助開(kāi)展婦科診療服務(wù)。
將酒精燈和染色盒放置在染色集成架上的相應(yīng)槽孔內(nèi),通過(guò)連接件將染色集成架固定在操作臺(tái)上,當(dāng)醫(yī)院船在海上遇到風(fēng)浪時(shí),可以有效避免試劑跌落、傾翻;同時(shí)將染色盒設(shè)置成內(nèi)外兩層,內(nèi)層底部設(shè)置過(guò)濾網(wǎng),在過(guò)濾網(wǎng)上鋪設(shè)過(guò)濾紙,通過(guò)內(nèi)層盒體過(guò)濾掉染色試劑中的雜質(zhì),使得純化后的染色試劑進(jìn)入外層盒體。內(nèi)層盒體更換濾紙后,直接插入外層盒體內(nèi)可再次使用,從而使得試劑可以反復(fù)利用。這對(duì)于海上物資補(bǔ)給困難的醫(yī)院船,不僅可提高資源利用率,還有利于保護(hù)海洋環(huán)境。染色盒的外層盒體上設(shè)有蓋板,能夠防止有毒試劑揮發(fā),保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的身體健康。見(jiàn)圖1。
圖1 染色集成架
在操作臺(tái)的臺(tái)面上開(kāi)設(shè)若干個(gè)獨(dú)立的槽體,將取材板、器械盒、晾片板、封片板以及染色集成架均集成固定在相應(yīng)的槽體內(nèi),避免各工具隨船只晃動(dòng)跌落造成藥品和試劑損耗或污染;將取材板放置槽及晾片板放置槽與水池連通,使得臺(tái)面上有多個(gè)獨(dú)立水槽,便于切片清洗、晾曬及操作者洗手相互分開(kāi),避免交叉污染。此外,操作臺(tái)還應(yīng)安裝排風(fēng)裝置,排風(fēng)口應(yīng)嵌入在操作臺(tái)面遠(yuǎn)離操作者的一側(cè),以最大限度地保持通風(fēng),改善密閉空間的空氣質(zhì)量。見(jiàn)圖2。
圖2 病理操作臺(tái)