肖金銀，楊玲，錢芳

宮頸病變是女性較為常見的生殖系統(tǒng)疾病，若不及時治療，可能會發(fā)展為宮頸癌(cervical cancer)。近年來，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率呈逐年遞增趨勢。中國女性的宮頸癌發(fā)病率和死亡率與全世界相比處于較高的水平［1-2］，新發(fā)病例約6.2 萬人/年，約2.8萬名/年女性死于宮頸癌［3-4］。大量研究表明，宮頸癌起源于宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）。2014 年WHO 在第四版的《女性生殖器官腫瘤分類》中將CIN 重新命名為宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(squamous intraepithelial lesion，SIL)，并開始采用二分類命名，代替了原來的三分類，即低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)取代了原來的CIN1，高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)取代了原來的CIN2 和CIN3［5］。2019 年美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)發(fā)布的基于風(fēng)險的子宮頸癌篩查結(jié)果異常管理共識中，推薦病理學(xué)和組織學(xué)報告中的宮頸HSIL 應(yīng)明確是CIN2 還是CIN3 級別，即按照HSIL(CIN2)、HSIL(CIN3)形式呈現(xiàn)。針對HSIL 患者的管理意見如下：組織學(xué)顯示HSIL(CIN2或CIN3)首選切除治療而非消融治療，原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）推薦切除治療。手術(shù)切除包括環(huán)形電刀切除術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）、冷刀錐形切除術(shù)(cold knife conization，CKC)和激光錐形切除術(shù)等［6］。宮頸錐切手術(shù)不僅能切除病灶，而且切除的病變標(biāo)本還能用于組織學(xué)檢查。目前宮頸錐形切除術(shù)是HSIL 主要的診斷及治療方法，其中LEEP 術(shù)和CKC 術(shù)是常用的手術(shù)方式。與CKC 術(shù)相比，LEEP 術(shù)的優(yōu)點是，不需要住院，手術(shù)可以在門診進(jìn)行，無需麻醉或僅局部麻醉，操作便捷，易掌握且時間短，出血少，損傷小，費(fèi)用低，等等。但如果是宮頸原位癌、微小浸潤癌和妊娠狀態(tài)的患者，以及其他情況需切除錐體長度＞

2.0 cm、周長＞2.5 cm 的患者，不宜使用LEEP 術(shù)［7］。手術(shù)者在宮頸錐切手術(shù)之前，應(yīng)根據(jù)患者的利益與風(fēng)險做出臨床決策，即盡量完整地切除病灶，并且盡可能減小未來的產(chǎn)科風(fēng)險［8］。本研究采用LEEP 術(shù)治療宮頸HSIL，分析LEEP 術(shù)后對患者后續(xù)妊娠結(jié)局的影響。因部分患者采用舊分類方法分類，故該部分患者仍采取CIN2、CIN3 病理診斷。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年10 月至2019 年10 月在上海市長寧區(qū)婦幼保健院行LEEP 術(shù)治療宮頸HSIL，且術(shù)后隨訪陰道鏡病理無異常的、有妊娠要求的115 例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）無內(nèi)外科合并癥；（2）LEEP 術(shù)后初產(chǎn)婦；（3）年齡25～39歲；（4）既往無不良妊娠分娩史、小于37 周分娩史，本次妊娠無流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險及高危因素。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）LEEP 術(shù)后陰道鏡隨訪無HSIL（CIN2）以上病變；（2）采用非LEEP 術(shù)宮頸治療后的妊娠女性；（3）2 次及以上LEEP 術(shù)史;（4）非自然受孕；（5）具有內(nèi)外科合并癥;（6）既往有不良孕產(chǎn)史;（7）非本院產(chǎn)檢及分娩的孕婦。同期選取孕前未行LEEP 術(shù)、液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查等無陽性發(fā)現(xiàn)的55 例孕婦作為對照組。所有研究程序均經(jīng)上海市長寧區(qū)婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)及患者本人知曉并簽署自愿參加臨床研究同意書。

1.2 方法 針對符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的LEEP 術(shù)后計劃妊娠的女性，術(shù)后詳細(xì)記錄其基本情況、術(shù)前陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果、LEEP 術(shù)后病理結(jié)果，并于LEEP 術(shù)后按要求隨訪。針對自然妊娠的女性，記錄其妊娠周數(shù)、妊娠結(jié)局、分娩方式、新生兒Apgar評分。依據(jù)妊娠結(jié)局將研究對象分為4 個亞組，即早期（＜13 周）流產(chǎn)、晚期（≥13 周）流產(chǎn)、早產(chǎn)（28～37周）、足月產(chǎn)（＞37 周），探討研究組與對照組孕婦妊娠結(jié)局的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 釆用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例或率（%）表示，采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組組間比較采用單因素方差分析，2 組之間比較釆用獨(dú)立樣本t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組患者基本情況及妊娠結(jié)局 共隨訪LEEP 術(shù)后有生育要求的患者115 例，成功受孕69例，受孕成功率占60.0%，其中14 例退出研究（8 例因個人原因選擇人工流產(chǎn)，5 例因子癇前期終止妊娠，1 例因孕中期胚胎畸形引產(chǎn)）。55 例成功妊娠的患者中早期流產(chǎn)4 例（7.27%）、晚期流產(chǎn)5 例（9.09%）、早產(chǎn)11 例（20.00%）、足月產(chǎn)35 例（63.63%）。研究組各亞組患者的基本情況、陰道鏡病理結(jié)果及LEEP 術(shù)后病理結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。足月產(chǎn)及早產(chǎn)患者中經(jīng)陰道分娩21 例（45.65%），剖宮產(chǎn)25 例（54.35%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 LEEP 術(shù)后成功妊娠的患者基本情況及妊娠結(jié)局比較

2.2 對照組初產(chǎn)婦基本情況及妊娠結(jié)局 對照組初產(chǎn)婦中早期流產(chǎn)3 例（5.45%）、晚期流產(chǎn)2 例（3.63%）、早產(chǎn)9 例（16.36%）、足月產(chǎn)41 例（74.56%）。對照組初產(chǎn)婦足月產(chǎn)及早產(chǎn)中經(jīng)陰道分娩35 例（70.00%），剖宮產(chǎn)15 例（30.00%）。對照組各亞組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 研究組和對照組孕婦不良妊娠結(jié)局比較 研究組和對照組孕婦不良妊娠結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 研究組和對照組孕婦不良妊娠結(jié)局比較［例（%）］

2.4 研究組和對照組圍生兒不良結(jié)局比較 研究組和對照組圍生兒不良結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 研究組和對照組圍生兒不良結(jié)局比較［例（%）］

2.5 研究組和對照組孕婦分娩方式比較 研究組孕婦的產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率分別為21.73%、54.35%，高于對照組的4.00%、30.00%，而研究組孕婦的陰道產(chǎn)率為45.65%，低于對照組的70.00%（P＜0.05）。見表5。

表5 研究組和對照組孕婦分娩方式比較［例（%）］

3 討論

3.1 宮頸LEEP 術(shù)對流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的影響 有關(guān)LEEP 術(shù)是妊娠早產(chǎn)率增加的原因這一結(jié)論，目前存有不同的觀點。大多數(shù)研究認(rèn)為，LEEP術(shù)后宮頸長度的縮短將增加早產(chǎn)風(fēng)險［9］，與早產(chǎn)相關(guān)的出生低體重兒及圍生期死亡率亦隨之增加［10］。即使行宮頸環(huán)扎術(shù)以糾正宮頸機(jī)能不全，亦不能改善妊娠結(jié)局［11］。錐切組織越多，對宮頸功能的影響越大［12］。隨著錐切組織的深度增加，其早產(chǎn)和胎膜早破的風(fēng)險也隨之增加;當(dāng)LEEP 術(shù)錐切宮頸深度≥1.7 cm 時，其胎膜早期破裂的概率比正常孕婦升高3 倍。當(dāng)錐切深度超過2.5 cm 時，早產(chǎn)和出生低體重兒的比例均顯著增加。

3.2 宮頸LEEP 術(shù)對分娩方式的影響 宮頸LEEP術(shù)是否會增加剖宮產(chǎn)率，這一論點目前尚不明確。理論上，宮頸錐切術(shù)后瘢痕的形成使得彈性降低，影響宮頸的擴(kuò)張能力，增加剖宮產(chǎn)率。薈萃分析表明，行冷刀錐切術(shù)的患者剖宮產(chǎn)率風(fēng)險增加3 倍，但上述現(xiàn)象并未在行LEEP 術(shù)患者中觀察到［13］。與正常孕婦相比，LEEP 術(shù)后的孕婦剖宮產(chǎn)率無明顯差異［14-15］。本研究顯示，研究組和對照組孕婦的不良妊娠結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；研究組和對照組圍生兒不良結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；研究組的產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率分別為21.73%、54.34%，高于對照組的4.00%、30.00%，而研究組的陰道產(chǎn)率為45.65%，低于對照組的70.00%，結(jié)果與曹利娜等［16］研究結(jié)果（研究組剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率分別為51.25%、22.51%，均高于對照組的27.27% 和16.35%，陰道產(chǎn)率為28.75%，低于對照組的41.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義）相符，表明臨床采用LEEP 術(shù)治療CIN 的產(chǎn)婦，對其術(shù)后的妊娠結(jié)局無影響，但會增加剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率。分析原因可能是：（1）LEEP 術(shù)切除部分宮頸組織，對宮頸造成一定的創(chuàng)傷，創(chuàng)面修復(fù)后，子宮頸彈性會發(fā)生改變，影響了宮頸在分娩過程中宮口擴(kuò)張的速度，進(jìn)而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)。（2）LEEP 術(shù)影響宮頸的防御功能，易引起炎癥，增加不良妊娠風(fēng)險。（3）有相關(guān)研究認(rèn)為，關(guān)于選擇分娩方式，主要受社會因素及產(chǎn)婦自身因素影響較大。行LEEP 術(shù)的孕婦剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率提高并不能明確是LEEP 手術(shù)所造成的。受環(huán)境與例數(shù)等因素影響，研究組和對照組的孕婦心理狀態(tài)未作比較，有待臨床進(jìn)一步研究分析。