瞿芳，花雪梅，侯永佳，秦馨，徐小峰，樊倩

肝硬化主要是指因病毒性肝炎、脂肪肝及酒精肝而引發(fā)的肝臟損傷。肝硬化發(fā)生后，病變的纖維組織使肝臟失去原有的正常代謝功能，并引發(fā)機體一系列的并發(fā)癥。輕癥患者臨床表現(xiàn)尚不明顯，隨著病情的發(fā)展，疾病發(fā)生惡化，逐漸表現(xiàn)出黃疸、出血及水腫等癥狀，其中上消化道出血為肝硬化高發(fā)的并發(fā)癥之一，對患者的生命健康造成嚴重威脅［1］。上消化道出血發(fā)病急，病程進展快，病死率高。因此，在積極治療的同時，應(yīng)采取有效的預(yù)見性護理措施，盡早預(yù)防和發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素，及時實施護理對策。這對提高疾病治療效果、減少患者的病死率至關(guān)重要［2］。Rockall 危險性積分評估是近年來對上消化道出血評估的專業(yè)工具，在臨床上已廣泛應(yīng)用并獲得認可。通過評估，可為上消化道出血患者治療和實施護理提供重要依據(jù)［3-4］。本次研究在肝硬化消化道出血患者中應(yīng)用Rockall 危險性積分評估的分級干預(yù)，分析其干預(yù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年3 月至2021 年3 月在南通市第二人民醫(yī)院接受治療的84 例肝硬化上消化道出血患者進行調(diào)查，按照傾向性評分將84 例患者分為對照組和研究組，各42 例。2 組患者的性別、年齡及Child-Pugh 分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行對比，見表1。納入標準：（1）經(jīng)臨床診斷患者均符合《2015 年全國病毒肝炎防治》《2009 年肝硬化門靜脈高壓癥上消化道出血治療共識》中的疾病相關(guān)診斷標準，并經(jīng)生化、內(nèi)鏡檢測后，確診病情；（2）既往存在肝病病史，且在入院治療前出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，如便血、嘔吐及潛血試驗連續(xù)3 次呈陽性；（3）入院治療期間病情處于穩(wěn)定狀態(tài)；（4）患者神志清楚、認知功能正常，并配合研究實施；患者和家屬對研究內(nèi)容均知情同意，并簽訂知情同意書；本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意和批準。排除標準：（1）既往存在家族精神病史或自身精神病史；（2）合并機體惡性腫瘤，出現(xiàn)營養(yǎng)不良；（3）合并腦、心、腎、肺等組織、器官的功能障礙；（4）經(jīng)檢查后確診為肝性腦病，病情處于3～4 級；（5）因自身或家庭原因不愿參加研究的患者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理。主要內(nèi)容為入院嚴密觀察患者的病情狀態(tài)，并監(jiān)測生命體征變化，提醒患者遵醫(yī)囑用藥，并指導其用藥的時間、方法及劑量。對于持續(xù)出血的患者，及時報告醫(yī)師并協(xié)助進行止血。告知患者疾病相關(guān)知識、基礎(chǔ)護理方法、飲食注意事項及正確運動方法，做好出院前延續(xù)護理指導，并進行定期隨訪。

1.2.2 觀察組 實施Rockall 危險性積分評估的分級干預(yù)。

1.2.2.1 Rockall 危險性積分評估 主要評估內(nèi)容包括患者的年齡、收縮壓、脈搏、并發(fā)癥、內(nèi)鏡診斷及活動性出血情況。（1）積1 分。年齡＜60 歲；收縮壓≥100 mmHg；脈搏＜100 次/min；并發(fā)癥：無；內(nèi)鏡診斷：無異?；蛸S門黏膜撕裂；活動性出血：無或存在陳舊性出血點。（2）積2 分。年齡60～79 歲；收縮壓≥100 mmHg；脈搏≥100 次/min；并發(fā)癥：合并缺血性心臟病、心衰或其他嚴重并發(fā)癥；內(nèi)鏡診斷：出現(xiàn)潰瘍、食管靜脈曲張等病變；活動性出血：胃內(nèi)血液潴留并出現(xiàn)血凝塊；（3）積3 分。年齡≥80 歲；收縮壓＜100 mmHg；脈搏≥100 次/min；并發(fā)癥：肝、腎功能衰竭，癌腫出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和擴散；內(nèi)鏡診斷：上消化道腫瘤出現(xiàn)；活動性出血：血管裸露或出現(xiàn)噴射性出血?？偡e分范圍為0～11 分，其中低級：0～2 分；中危級：3～5 分；高危級：≥6 分［5］。

1.2.2.2 分級干預(yù)實施 （1）低級：0～2 分。①建立干預(yù)小組。護士長為組長，負責干預(yù)計劃制定、改進及監(jiān)督；2 名護師為副組長，負責培訓、考核、監(jiān)督及指導；10 名責任護士為組員，負責干預(yù)計劃落實和問題反饋。所有成員均經(jīng)過Rockall 危險性積分評估分級干預(yù)的培訓和考核。通過對患者的病情評估、查閱文獻等查找引發(fā)再出血的原因及制定干預(yù)方法，并將具體的措施制作成電子或紙質(zhì)的宣傳資料，供護理人員使用。②知識宣講。重點講解出血發(fā)生因素，教會患者或家屬能夠識別出血的主要征象，并將知識手冊發(fā)放至每位患者手中。進行統(tǒng)一及一對一的健康教育指導，重點培養(yǎng)患者的自我護理能力，使其保持良好的行為習慣。③心理疏導及支持。責任護士每日保證與患者交流，了解其心理狀態(tài)，并開展心理輔導。囑家屬強化對患者的照護，多給予理解和支持。（2）中危級：3～5 分。在低?；颊吒深A(yù)的基礎(chǔ)上，強化對患者的生命體征及病情變化的監(jiān)測，每2 h 測量1 次血壓、脈搏、呼吸、末梢循環(huán)及神志狀態(tài)變化，并評估是否存在出血的潛在癥狀，備好急救器械和藥品，若出現(xiàn)異常情況，及時采取措施，并協(xié)助醫(yī)師進行搶救治療。重點監(jiān)測患者夜間呼吸和神志變化，建立與患者的信任關(guān)系，取得其配合。（3）高危級：≥6 分。①體位指導。對患者實施一對一的專人護理，囑患者絕對臥床，保持舒適的體位，并定期翻動，預(yù)防壓瘡。指導患者出現(xiàn)嘔血時頭偏向一側(cè)，及時協(xié)助患者清除口、鼻腔積血，避免影響正常呼吸。②建立靜脈通路。建立多條有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑進行輸血、輸液治療，并做好管路的管理；密切監(jiān)測靜脈壓水平，在治療時若血壓回升，應(yīng)及時調(diào)節(jié)輸液速度。定時評估并識別出血、休克征象，若患者出現(xiàn)血壓下降或無尿應(yīng)及時報告，協(xié)助醫(yī)師對癥治療。③營養(yǎng)指導。指導患者正確飲食，制定完善的飲食計劃，充分保證每日蛋白質(zhì)、維生素的攝入，并避免攝入過熱、粗糙、質(zhì)硬的食物，防止對食道造成損傷。④恐懼心理疏導。大部分高?；颊叽嬖趯膊〉目謶中睦?，因此，應(yīng)一對一講解治療過程和方法，并多進行安慰和疏導，使患者能夠以正確的態(tài)度配合治療，增強對治療和康復的信心。

1.3 觀察指標

觀察2 組患者的治療依從性、血紅蛋白水平、血尿素氮水平、住院時間、止血時間、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及各項生活質(zhì)量改善情況。

1.3.1 依從性 制定依從性調(diào)查表，共包括3 個方面內(nèi)容，即遵醫(yī)囑用藥、情緒控制及合理飲食等，各維度采用5 級評分法，0～5 分別表示從不、偶爾、有時、經(jīng)常、所有時間，分數(shù)越高表示依從性越好。1.3.2 血紅蛋白、血尿素氮水平 取5 μl 空腹指尖血，混合氰化高鐵試劑，采用722 分光光度計對血紅蛋白含量進行檢測，并取3 滴指尖血進行離心，分離出血清，從中取10 μl 利用半自動生化儀進行血尿素氮檢測［6］。

1.3.3 住院時間、止血時間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率 統(tǒng)計分析2 組患者的住院時間、止血時間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用生存質(zhì)量量表（WHOQOL-100）進行評估，共有6 個維度，包括生理、心理、環(huán)境、獨立性、社會關(guān)系及精神支柱共100 個條目，采用5 級評分法，總分為0～500 分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好［7］。

1.4 統(tǒng)計學處理

研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 26.0 進行錄入和分析。計數(shù)資料采用例（n）或率（%）表示，組間數(shù)據(jù)對比行χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)對比行t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組和觀察組患者一般資料比較

2 組患者的性別、年齡及Child-Pugh 分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 對照組和觀察組患者一般資料比較（各組n=42）

2.2 對照組和觀察組患者血紅蛋白、血尿素氮水平及治療依從性比較

觀察組患者的血紅蛋白水平高于對照組，血尿素氮水平低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者的依從性得分高于對照組（P＜0.05）。差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 對照組和觀察組患者血紅蛋白、血尿素氮水平及治療的依從性比較（± s，各組n=42）

表2 對照組和觀察組患者血紅蛋白、血尿素氮水平及治療的依從性比較（± s，各組n=42）

組別對照組觀察組t 值P 值血紅蛋白（mmol/L）120.48±5.24 130.27±6.48 7.613＜0.001血尿素氮（g/L）7.68±2.67 3.45±1.34 9.176＜0.001依從性（分）遵醫(yī)囑用藥2.28±1.24 3.49±1.43 4.143＜0.001情緒控制2.08±1.12 3.78±1.57 5.713＜0.001合理飲食2.88±1.12 3.78±1.57 3.024 0.003

2.3 對照組和觀察組患者住院時間、止血時間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較

觀察組患者的再出血、繼發(fā)感染、肝性腦病等并發(fā)癥總發(fā)生率及死亡率均低于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 對照組和觀察組患者住院時間、止血時間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較（± s，各組n=42）

表3 對照組和觀察組患者住院時間、止血時間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較（± s，各組n=42）

項目住院時間（d）止血時間（d）死亡［例（%）］并發(fā)癥［例（%）］再出血繼發(fā)感染肝性腦病對照組15.34±4.15 2.54±1.44 5（11.90）7（16.64）2（4.76）4（9.52）1（2.38）觀察組11.37±2.67 1.98±0.76 0 1（2.38）0 1（2.38）0 t 值5.214 2.228 5.317 4.974 2.049 1.914 1.012 P 值＜0.01 0.029 0.021 0.026 0.152 0.167 0.310

2.4 對照組和觀察組患者干預(yù)前后各項生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)后，觀察組患者的心理、環(huán)境、生理、獨立性、精神支柱及社會關(guān)系等生活質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 干預(yù)前后對照組和觀察組患者各項生活質(zhì)量評分比較（分，± s，各組n=42）

表4 干預(yù)前后對照組和觀察組患者各項生活質(zhì)量評分比較（分，± s，各組n=42）

組別心理護理前護理后環(huán)境護理前護理后生理護理前護理后獨立性護理前護理后精神支柱護理前護理后社會關(guān)系護理前護理后觀察組對照組t 值P 值67.16±7.99 78.12±8.34 67.48±8.48 74.37±7.67 0.178 2.145 0.859 0.035 68.19±8.37 80.19±8.94 68.37±8.26 75.29±8.16 0.099 2.624 0.921 0.010 66.07±6.67 80.37±7.34 66.18±6.57 74.78±6.74 0.076 3.635 0.940 0.001 68.31±7.04 77.29±7.64 68.42±7.34 73.08±6.97 0.070 2.638 0.944 0.010 68.49±6.01 80.37±8.12 68.75±6.37 75.19±7.08 0.192 3.116 0.848 0.003 67.26±6.13 85.19±7.16 67.49±6.27 74.29±6.48 0.170 2.617 0.865 0.011

3 討論

病毒性肝炎、酗酒、體內(nèi)寄生蟲等因素均會引發(fā)肝硬化。肝硬化為臨床上發(fā)病率較高、較常見的慢性肝部損傷疾病。該疾病早期癥狀較輕，部分患者僅出現(xiàn)食欲不振、上腹不適及乏力等不良癥狀，處于肝功能的代償期［8］。隨著病情的進一步發(fā)展，當進入功能失代償期后，常出現(xiàn)腹水、靜脈曲張等臨床表現(xiàn)，若不強化治療和護理，極易出現(xiàn)肝腎腦病、肝腎綜合征及上消化道出血，增加患者的死亡率［9］。因此，本次研究將Rockall 危險性積分評估的分級干預(yù)應(yīng)用在肝硬化上消化道出血患者中。

Rockall 危險性積分評估利用系統(tǒng)、完善的評估方法對上消化道出血患者進行客觀的風險評估，具有較高的臨床使用價值。根據(jù)Rockall 危險性積分對患者年齡、收縮壓、脈搏、并發(fā)癥及活動性出血等項目的評估，明確其病情所處在的等級，為臨床實施護理措施提供重要依據(jù)，同時也使護理具有一定的針對性和有效性，并采用專業(yè)等級護理預(yù)防和控制再次出血［10］。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血紅蛋白水平高于對照組，血尿素氮水平低于對照組；觀察組患者的再出血、繼發(fā)感染、肝性腦病等并發(fā)癥總發(fā)生率及死亡率均低于對照組；觀察組患者的住院時間、止血時間均短于對照組。這與黃元蘭等研究結(jié)果一致［11］，表明實施Rockall 危險性積分的等級護理，可有效根據(jù)患者病情進行等級分類，從而使護理人員制定針對性的干預(yù)措施，避免護理中的不良事件發(fā)生，同時提高護理人員的護理質(zhì)量，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者機體生理指標恢復至正常水平，縮短患者止血時間和住院時間［12-13］。

肝硬化病程較長，大部分患者對疾病認知差，易在治療中降低對疾病康復的依從性，影響疾病治療效果，進而影響預(yù)后和降低生活質(zhì)量。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的心理、環(huán)境、生理、獨立性、精神支柱及社會關(guān)系等生活質(zhì)量評分相比對照組均提高（P＜0.05）。危險性積分等級護理，針對不同等級病情的患者分別進行知識講解、心理疏導，強化其對疾病相關(guān)知識的了解和掌握，降低對治療的恐懼和焦慮。在有效的心理疏導中，緩解患者的心理壓力，提高對疾病治療的依從性，改善預(yù)后康復效果，提升生活能力，最終使生活質(zhì)量得到提高［14-15］。

綜上所述，在肝硬化上消化道出血患者中應(yīng)用Rockall 危險性積分評估的分級干預(yù)，取得了顯著干預(yù)效果，維持了患者病情穩(wěn)定，預(yù)防和控制了患者并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者機體功能快速恢復，提高了患者日常生活能力，值得推廣應(yīng)用。