張倩雯，劉璐，王軾，王鐵功，宋濤，弓靜，郝強(qiáng)，邵成偉

影像閱片課是醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的關(guān)鍵課堂，是理論課的鞏固與實(shí)踐［1］。傳統(tǒng)的影像閱片課的形式偏重教員講授，短時(shí)間內(nèi)集中展示多種疾病的影像圖片，這種教學(xué)方法雖涉及知識(shí)面廣，但本科學(xué)員理論基礎(chǔ)不實(shí)、閱片經(jīng)驗(yàn)不足，課堂收獲有限，獨(dú)立面對(duì)影像圖片時(shí)仍不知何處著眼。此外，傳統(tǒng)影像閱片課中學(xué)員的積極性和主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠，拓展學(xué)習(xí)不足。

如何改進(jìn)影像閱片課的教學(xué)方法，高質(zhì)、高效地培養(yǎng)學(xué)員對(duì)疾病影像征象的判讀、分析、歸納和邏輯推理能力，是目前影像診斷思維教育所面臨的重要問題。

在互聯(lián)網(wǎng)+的浪潮下，互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合海量數(shù)據(jù)的創(chuàng)新成果已經(jīng)融入各領(lǐng)域中。醫(yī)學(xué)信息化技術(shù)和新的教育方法引入本科人才培養(yǎng)層體系勢(shì)在必行［2-3］。自2015 年云影像在國(guó)內(nèi)醫(yī)院開始應(yīng)用，至今國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)已有許多家醫(yī)院開展初步應(yīng)用，多個(gè)國(guó)際巨頭供應(yīng)商都推出了智慧醫(yī)療服務(wù)［4-5］。案例式立體教學(xué)法（case three-dimensional teaching method，CTTM）是將案例教學(xué)與立體教學(xué)融會(huì)貫通、有機(jī)結(jié)合并拓展的一種新型教學(xué)方法，充分利用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)和多媒體技術(shù)，運(yùn)用視頻教學(xué)、多媒體教學(xué)、精品課網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等手段，精心設(shè)計(jì)教案、課件，立體展現(xiàn)“仿真患者”和臨床病例討論資料，實(shí)現(xiàn)由課程設(shè)計(jì)的單一化到立體化的轉(zhuǎn)變［6-9］。三明治（Sandwich）教學(xué)法，是由英國(guó)桑德蘭技術(shù)學(xué)院在1903 年提出并付諸實(shí)踐的一種教學(xué)方法，主旨是在教學(xué)設(shè)計(jì)中將集體學(xué)習(xí)與個(gè)體學(xué)習(xí)、理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐應(yīng)用相結(jié)合。德國(guó)海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院最早將這種教學(xué)模式引入課堂，在小班教學(xué)中安排學(xué)生進(jìn)行小組內(nèi)討論、交叉學(xué)習(xí)、小結(jié)匯報(bào)，最后由教員總結(jié)，形成“理論”與“實(shí)踐”夾心的“理論—實(shí)踐一再理論”三明治式的教學(xué)流程［10-11］。為提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)本科教育中影像閱片課的教學(xué)效果，本教研室結(jié)合前期調(diào)研［12］和本校實(shí)際情況，將基于云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法應(yīng)用于八年制本科學(xué)員的醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程中的閱片課部分，并針對(duì)學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的反饋進(jìn)行了相關(guān)研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020-2021 學(xué)年春季學(xué)期參加醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程的62 名學(xué)員作為研究對(duì)象，包括2017 級(jí)臨床八年制學(xué)員22人，2017 級(jí)中醫(yī)八年制學(xué)員8 人，2018 級(jí)臨床八年制學(xué)員32 人。62 名學(xué)員的教材、教學(xué)大綱、教學(xué)要求、授課時(shí)間、授課地點(diǎn)、授課教員一致。共發(fā)放問卷62 份，全部收回，其中有效問卷55 份。

1.2 教學(xué)設(shè)計(jì)

選取呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、骨肌系統(tǒng)閱片課為對(duì)照，采用傳統(tǒng)閱片法教學(xué)，即課堂上以教員授課為主，將呼吸、循環(huán)、骨肌系統(tǒng)的常見病多發(fā)病的典型影像圖片給學(xué)員展示、講解。選取消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)閱片課作為基于云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法的實(shí)驗(yàn)課。由于采用新的教學(xué)方法后，消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)閱片課上介紹的病例有限，所以教員也將這幾個(gè)系統(tǒng)的傳統(tǒng)教學(xué)幻燈給學(xué)員，以學(xué)員課下自學(xué)為主，教員為學(xué)員答疑。

基于云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法的具體實(shí)施方法見圖1。

圖1 云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法在影像閱片課中的應(yīng)用流程

1.2.1 閱片任務(wù)布置 （1）選取教學(xué)閱片病例：授課教員選擇3～4 個(gè)教學(xué)大綱要求掌握的常見病、多發(fā)病，教學(xué)病例應(yīng)具有完整檢查資料、影像表現(xiàn)相對(duì)典型，且具有可讀性，在疾病影像診斷與鑒別診斷方面存在尚需進(jìn)一步分析的問題；（2）提前發(fā)布教學(xué)閱片通知：影像閱片課前1 周，教員將需討論患者的臨床資料（隱去患者的姓名、ID 號(hào)等隱私信息）告知學(xué)員，學(xué)員可通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)“飛圖”客戶端的云影像功能隨時(shí)隨地調(diào)閱圖像，并可運(yùn)用軟件對(duì)圖像細(xì)節(jié)進(jìn)行局部放大、測(cè)量病灶大小和CT 值、調(diào)整窗寬窗位等。同時(shí)教員將需重點(diǎn)復(fù)習(xí)的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)（PPT、臨床診療指南、發(fā)病機(jī)制的相關(guān)多媒體資料等）通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)送給學(xué)員。

1.2.2 教學(xué)閱片課堂實(shí)踐——影像診斷思維訓(xùn)練 （1）教員以影像圖片、多媒體視聽資料進(jìn)行病史匯報(bào)和病例展示，并提出討論問題；（2）第一輪討論——小組討論：學(xué)員自行分組討論教員提出的問題；（3）第二輪討論——交叉討論：第一輪討論結(jié)束后，學(xué)員重新隨機(jī)組合為新的小組進(jìn)行交叉討論，第二輪小組內(nèi)成員均來(lái)自不同的問題組，每位學(xué)員在新小組內(nèi)互相分享補(bǔ)充各自問題，提出新的見解；（4）學(xué)員代表匯報(bào)：第二輪討論結(jié)束后，每組選派一名學(xué)員代表總結(jié)發(fā)言；（5）教員總結(jié)和分析：兩輪討論后，教員對(duì)討論的問題及學(xué)員提出的疑問做詳細(xì)解答，將不同影像資料縱向比較、播放相關(guān)知識(shí)的臨床-影像-病理聯(lián)系的教學(xué)視頻，并結(jié)合經(jīng)典文獻(xiàn)和最新研究進(jìn)展，對(duì)重點(diǎn)問題進(jìn)行深入分析。

1.2.3 閱片小結(jié) （1）知識(shí)歸納和思維拓展：總結(jié)本次教學(xué)閱片課應(yīng)掌握的知識(shí)點(diǎn)、相關(guān)疾病的影像診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，并對(duì)學(xué)員在課堂外如何進(jìn)一步拓展相關(guān)知識(shí)和技能給予指導(dǎo)；（2）師生互評(píng)：教員點(diǎn)評(píng)學(xué)員在教學(xué)閱片過程中的優(yōu)點(diǎn)以及存在的不足，并提出進(jìn)一步改進(jìn)建議，學(xué)員評(píng)價(jià)授課教員的教學(xué)能力和教學(xué)效果，最后學(xué)員填寫無(wú)記名問卷調(diào)查，對(duì)課程提出反饋及評(píng)價(jià)信息。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

采用無(wú)記名問卷調(diào)查的形式，由學(xué)員評(píng)價(jià)基于云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法的主觀教學(xué)效果和對(duì)兩種教學(xué)方法的滿意度。應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員對(duì)兩種教學(xué)模式下學(xué)習(xí)效果的主觀評(píng)價(jià)

以學(xué)員對(duì)課堂內(nèi)容的理解消化程度評(píng)價(jià)兩種教學(xué)模式下的學(xué)習(xí)效果（表1），學(xué)員對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)閱片課和基于云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)閱片課的總體理解消化程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在基于云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)閱片課中，對(duì)課堂知識(shí)理解消化程度達(dá)80% 以上的學(xué)員更多，對(duì)知識(shí)理解程度低于50%的學(xué)員更少。

表1 55 名學(xué)員對(duì)兩種教學(xué)模式下學(xué)習(xí)效果的主觀評(píng)價(jià)［例（%）］

2.2 學(xué)員對(duì)基于云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法教學(xué)效果的主觀評(píng)價(jià)

學(xué)員對(duì)基于云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法的教學(xué)反饋較為正向（表2），80% 以上學(xué)員認(rèn)為基于云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法可加深知識(shí)理解、提高學(xué)習(xí)積極性、提升影像閱片技能和培養(yǎng)合作意識(shí)。與傳統(tǒng)的教學(xué)閱片課相比，69.1% 的學(xué)員更喜歡基于云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法。

表2 55 名學(xué)員對(duì)基于云影像的CTTM 結(jié)合Sandwich 教學(xué)效果的主觀評(píng)價(jià)［例(%)］

2.3 學(xué)員對(duì)應(yīng)用云影像閱片方式的主觀評(píng)價(jià)

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，94.5%的學(xué)員認(rèn)為應(yīng)用云影像可以提升閱片能力，58.2%的學(xué)員更傾向于教員以云影像的形式發(fā)布閱片病例（表3）。盡管學(xué)員對(duì)云影像的閱片方式給出了積極的評(píng)價(jià)，但是也發(fā)現(xiàn)學(xué)員普遍認(rèn)為這種閱片方式有一定的難度，60%的同學(xué)希望能對(duì)圖像中的病灶有明確的注釋和標(biāo)注。學(xué)員對(duì)云影像閱片軟件的應(yīng)用也不是十分熟悉，49.1% 的同學(xué)沒有應(yīng)用到云影像閱片軟件中的放大、測(cè)量CT 值、調(diào)整窗寬窗位等功能。

表3 55 名學(xué)員對(duì)云影像閱片方式的主觀評(píng)價(jià)

3 討論

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，閱片課是學(xué)員將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐，夯實(shí)影像診斷能力的重要課堂。醫(yī)學(xué)影像學(xué)閱片課程不應(yīng)局限于讓學(xué)員認(rèn)識(shí)、記憶影像征象，應(yīng)強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)員影像診斷的思維方法，即學(xué)會(huì)判讀、分析、歸納、推理。CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法在聽覺效果、視覺效果以及教學(xué)內(nèi)容的信息量、趣味性及互動(dòng)性方面，都比傳統(tǒng)的教學(xué)方法有明顯優(yōu)勢(shì)，在醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的教育教學(xué)中已有一些應(yīng)用探索。在多次組織討論和前期調(diào)研的基礎(chǔ)上［12］，本教研室在基于云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法應(yīng)用于八年制學(xué)員的醫(yī)學(xué)影像學(xué)閱片課程中，獲得了學(xué)員的積極反饋和較好的評(píng)價(jià)。

3.1 基于云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法的教學(xué)特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)

本教研室采取的教學(xué)方法實(shí)質(zhì)上由三個(gè)重要要素組成：云影像，CTTM 教學(xué)法和Sandwich 教學(xué)法。這三個(gè)要素都在教學(xué)過程中發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。云影像的應(yīng)用最大程度還原了臨床上影像科醫(yī)生的診斷過程，通過模擬臨床實(shí)踐，體現(xiàn)了“學(xué)以致用”的教學(xué)理念。云影像可以提供影像學(xué)檢查的全部斷層圖像，并支持多平面重建、CT 值測(cè)量等功能，更接近于影像醫(yī)生臨床讀片的過程。在云影像提供的數(shù)百至上千幅圖像中認(rèn)識(shí)正常結(jié)構(gòu)、辨認(rèn)異常病灶是對(duì)學(xué)員閱片能力的一個(gè)很好的鍛煉。此外，云影像使師生不再依賴教室中老舊的投影設(shè)備，可以通過手機(jī)隨時(shí)、隨地、反復(fù)查看高質(zhì)量的影像，使學(xué)員可以自主化、個(gè)性化學(xué)習(xí)。

CTTM 教學(xué)法和Sandwich 教學(xué)法實(shí)現(xiàn)了教與學(xué)的優(yōu)化組合，互為補(bǔ)充，相得益彰。影像診斷實(shí)質(zhì)上是基于影像的臨床診斷，不應(yīng)只是孤立地“看圖說話”，更不能與“臨床”脫節(jié)。作出精準(zhǔn)的影像診斷往往需要在細(xì)致閱片的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的臨床特征、臨床病史等。用CTTM 教學(xué)法呈現(xiàn)患者的臨床資料，使患者更加“立體”和“仿真”，將多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)應(yīng)用于重難點(diǎn)的講解，使知識(shí)點(diǎn)更加形象和生動(dòng)。Sandwich 教學(xué)法通過小組內(nèi)討論、交叉學(xué)習(xí)、小結(jié)匯報(bào)的方式，真正做到了以學(xué)員為主體，發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性，鍛煉學(xué)員獨(dú)立解決實(shí)際問題的能力，也增強(qiáng)了學(xué)員的表達(dá)能力和合作意識(shí)。“理論-實(shí)踐-再理論”的三明治式教學(xué)流程也使重點(diǎn)概念和理論得到反復(fù)強(qiáng)調(diào)，提高了學(xué)員的記憶效率。問卷調(diào)查結(jié)果也顯示，基于云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich教學(xué)法得到了大多數(shù)學(xué)員的喜愛。

3.2 基于云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法的不足

在教學(xué)實(shí)踐中，也發(fā)現(xiàn)基于云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法存在一些不足。第一，在醫(yī)學(xué)生普遍學(xué)業(yè)繁重的情況下，這種課程設(shè)計(jì)對(duì)學(xué)員們投入的時(shí)間精力要求較高，學(xué)員需在課前對(duì)病例的臨床和影像資料有充分熟悉和初步分析，課前準(zhǔn)備不足的學(xué)員在課堂上的學(xué)習(xí)效果有限。第二，課堂中包含不少拓展內(nèi)容，由于教學(xué)內(nèi)容深度和廣度的提高，對(duì)學(xué)員基礎(chǔ)知識(shí)的要求也相應(yīng)提高，解剖和病理基礎(chǔ)相對(duì)薄弱的同學(xué)可能會(huì)對(duì)課程的節(jié)奏不易適應(yīng)。第三，在有限的課時(shí)數(shù)內(nèi)，統(tǒng)一設(shè)計(jì)的案例僅能集中呈現(xiàn)幾個(gè)典型的常見病、多發(fā)病，案例數(shù)量與內(nèi)容相對(duì)固定，導(dǎo)致對(duì)理論知識(shí)點(diǎn)的覆蓋較傳統(tǒng)課堂的閱片可能有所減少。為了彌補(bǔ)這些不足，本教研室已開始對(duì)這些教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行討論并嘗試解決，目前在教學(xué)閱片課程中采取的是“新老并軌”的教學(xué)方式，即一部分閱片課采用新的教學(xué)方式，另一部分閱片課采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，并不斷尋求學(xué)員和教員的反饋。在采用新的教學(xué)方式的閱片課程中，在課前將課程中相應(yīng)的重難點(diǎn)和拓展知識(shí)點(diǎn)的相關(guān)資料提前發(fā)送給學(xué)員，也將傳統(tǒng)的閱片教學(xué)幻燈分發(fā)給學(xué)員自學(xué)、并安排教員進(jìn)行答疑以達(dá)到理論知識(shí)的全覆蓋。在不斷的實(shí)踐中本教研室也在逐步完善教學(xué)病例的選擇、進(jìn)行閱片難度的調(diào)整，相信經(jīng)過不斷完善，基于云影像的CTTM 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法能在學(xué)員影像診斷思維的培養(yǎng)和實(shí)踐中發(fā)揮更好的作用。