白 潔 鄭錦霞 程 騁 江 會

(1 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院輔助生殖醫(yī)學(xué)科，上海市 200092； 2 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海市 200032；3 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院護(hù)理部，上海市 200092)

【提要】 隨著我國生育政策的調(diào)整，需要通過輔助生殖技術(shù)(ART)來滿足生育需求的夫妻日漸增多，但在治療過程中夫妻雙方需要面臨著來自多方面的壓力，如何有效地處理這些壓力將直接影響臨床治療結(jié)局。研究表明，二元應(yīng)對能有效降低夫妻壓力，改善夫妻關(guān)系，提升生活質(zhì)量。本文綜合分析了二元應(yīng)對與接受ART治療夫妻的親密關(guān)系、生活質(zhì)量、負(fù)性情緒的關(guān)系，以及二元應(yīng)對干預(yù)在接受ART治療夫妻中的研究現(xiàn)狀，為構(gòu)建基于我國國情的特異性二元應(yīng)對理論、制定針對性干預(yù)指南提供證據(jù)支持。

1978年全球第一例試管嬰兒培育成功，目前輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)成為了臨床上治療不孕不育的首選方法[1]。目前臨床常用的ART包括宮內(nèi)受精、體外受精、卵胞質(zhì)內(nèi)精子注射等技術(shù)[2]。雖然ART能夠提高臨床妊娠率，但是大量研究表明，由于過長的治療周期、反復(fù)的侵入性操作、較長的治療等待時(shí)間、高昂的治療費(fèi)用、較低的成功率(18.4%～20.3%)、治療對日常工作和生活的影響、治療失敗對個(gè)人和家庭的影響、成功妊娠后的高壓力水平等因素，接受ART治療的夫妻將在治療的不同階段面臨來自生理、心理、社會等多重壓力[3-8]。研究發(fā)現(xiàn)，至少有50%的接受ART治療的夫妻不知該如何應(yīng)對ART治療帶來的一系列改變和影響，由于缺少專業(yè)的心理支持和指導(dǎo)，最終導(dǎo)致夫妻關(guān)系破裂，甚至放棄治療[9-12]。

隨著社會的發(fā)展進(jìn)步、女性生育年齡的推遲、我國三孩政策的全面開放,將會有更多的夫妻選擇通過ART來實(shí)現(xiàn)妊娠，這也意味著將有更多的夫妻需要專業(yè)的心理支持和干預(yù)[13]。二元應(yīng)對指的是親密伴侶面對生活、疾病等慢性壓力事件時(shí)相互支持、共同決策的過程[14]，已廣泛應(yīng)用于改善癌癥[15]、慢性病[16]、淋巴瘤[17]、不孕癥[18]、妊娠期糖尿病[19]的患者及其配偶的親密關(guān)系及婚姻滿意度的干預(yù)研究中，取得了良好的效果。國內(nèi)外已有不少研究探討二元應(yīng)對在接受ART治療夫妻中的應(yīng)用效果，本文針對近年來的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，了解二元應(yīng)對策略對ART治療過程中夫妻的親密關(guān)系、生活質(zhì)量、負(fù)性情緒的影響，以及二元應(yīng)對干預(yù)在接受ART治療夫妻中的研究現(xiàn)狀，為今后制訂干預(yù)策略以幫助接受ART治療的夫妻減輕心理壓力、改善夫妻關(guān)系滿意度、提高生活質(zhì)量、提高二元應(yīng)對能力提供證據(jù)支持。

1 二元應(yīng)對在接受ART夫妻中的理論研究

20世紀(jì)90年代德國學(xué)者Bodenmann等[14]提出二元應(yīng)對的概念，自此相關(guān)研究領(lǐng)域不斷被拓展，從最初探討二元應(yīng)對在夫妻功能中的作用，逐步深入到二元應(yīng)對對患有嚴(yán)重疾病、精神障礙的患者及其配偶的調(diào)節(jié)作用[20]，目前已形成針對癌癥患者及其家屬的二元疾病管理理論[21]、針對癌癥夫妻的癌癥適應(yīng)親密關(guān)系模型[22]等。我國學(xué)者 Ying等[23]在不孕癥的生物-心理-社會模型、二元應(yīng)對理論、伙伴關(guān)系模型和試管受孕夫妻經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ?個(gè)模型/理論的基礎(chǔ)上，初步構(gòu)建出持久伙伴關(guān)系理論框架，用來描述不孕不育夫妻接受ART治療的應(yīng)對過程。該框架認(rèn)為不孕不育夫妻受到不孕不育和應(yīng)激源的刺激，在二元中介因素的作用下，受二元調(diào)節(jié)因素的影響而產(chǎn)生二元應(yīng)對結(jié)果。其中，不孕不育和應(yīng)激源的刺激包括情感的痛苦、生理的痛苦、與始終想要孩子的痛苦的斗爭、夫妻關(guān)系的緊張、不孕不育對日常生活和工作的干擾等；二元中介因素包括夫妻伙伴關(guān)系(分享合作關(guān)系、伙伴關(guān)系中的有形支持)和二元應(yīng)對(個(gè)人應(yīng)對努力、社會支持應(yīng)對、共合二元應(yīng)對、代辦二元應(yīng)對)；二元調(diào)節(jié)因素包括夫妻個(gè)性、治療因素、戀愛關(guān)系和人際交往技能；二元應(yīng)對結(jié)果包括心理健康(焦慮、抑郁)、婚姻功能(婚姻滿意度、婚姻適應(yīng))、生物醫(yī)學(xué)結(jié)果(臨床妊娠)。該理論框架的構(gòu)建為醫(yī)療工作者了解正在接受ART治療的夫妻的應(yīng)對過程提供理論依據(jù)，能夠指導(dǎo)醫(yī)療工作者制訂有針對性的心理支持和干預(yù)計(jì)劃，但該理論框架的代表性還需開展深入的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 二元應(yīng)對策略對接受ART治療夫妻的影響

2.1 二元應(yīng)對策略對夫妻親密關(guān)系的影響 研究表明，夫妻采取不同應(yīng)對策略將影響其親密關(guān)系，親密關(guān)系也會影響夫妻對二元應(yīng)對策略的選擇[24-25]。Molgora等[24]使用行動者對象互依模型對167對接受ART治療的夫妻的親密關(guān)系與二元應(yīng)對的關(guān)系進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)采取問題式應(yīng)對、情感式應(yīng)對、代辦應(yīng)對等積極二元應(yīng)對策略能夠提高夫妻關(guān)系的質(zhì)量，并且夫妻關(guān)系越親密，二元應(yīng)對能力越強(qiáng)；如果夫妻雙方不能有效采取這些互相支持的措施并且不滿意配偶給予的應(yīng)對反饋，那么其在接受ART治療時(shí)會面臨更大的壓力。Casu等[25]的研究也從側(cè)面證實(shí)了配偶的支持與個(gè)人壓力水平呈負(fù)相關(guān)，配偶的應(yīng)對策略將影響個(gè)人和配偶自身的社會支持與壓力的關(guān)聯(lián)水平；對于男性而言，從配偶感知到的支持越大，壓力水平越低，就越少使用回避式消極應(yīng)對策略。因此，積極二元應(yīng)對策略能提高接受ART治療夫妻的親密關(guān)系，同時(shí)親密關(guān)系又能提高夫妻二元應(yīng)對的能力。

2.2 二元應(yīng)對策略對夫妻生活質(zhì)量的影響 有研究報(bào)告，接受ART治療夫妻的生活質(zhì)量與回避式應(yīng)對策略及不孕時(shí)間的長短有關(guān)，同時(shí)男性和女性的生活質(zhì)量受不同應(yīng)對策略的影響[26-29]。Andrei等[26]分析了107對接受ART治療夫妻的自我效能、應(yīng)對策略與生活質(zhì)量的關(guān)系,結(jié)果顯示回避式應(yīng)對策略與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，而與性別、不孕原因無關(guān)，自我效能與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。Zurlo等[27]使用應(yīng)對取向量表、二元適應(yīng)量表、不孕生活質(zhì)量量表等對206對接受ART治療夫妻進(jìn)行了調(diào)查，研究結(jié)果顯示妻子采取尋求社會支持的應(yīng)對策略、丈夫采取解決問題式的應(yīng)對策略均能提高雙方的生活質(zhì)量、改善雙方的心理健康狀況；若不孕不育時(shí)間超過3年將降低所有應(yīng)對策略對生活質(zhì)量的保護(hù)效果。另有研究表明，接受ART治療夫妻的親密程度與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，且對女性的影響更大[28-29]。因此，恰當(dāng)?shù)亩獞?yīng)對策略不僅能直接提高接受ART治療夫妻的生活質(zhì)量，也能間接通過改善夫妻親密關(guān)系來提高其生活質(zhì)量。

2.3 二元應(yīng)對策略對夫妻焦慮、抑郁水平的影響 焦慮、抑郁是不孕不育及需要接受生育治療夫妻普遍存在的負(fù)性情緒，但目前二元應(yīng)對策略與焦慮、抑郁情緒的關(guān)系尚不明確。Zurlo等[30]研究發(fā)現(xiàn)，尋求社會支持及采取回避式應(yīng)對策略與焦慮水平呈顯著正相關(guān),尋求社會支持、回避式應(yīng)對策略、求助于宗教的應(yīng)對策略與抑郁水平呈顯著正相關(guān)；采用積極態(tài)度的應(yīng)對策略、與焦慮、抑郁水平呈顯著負(fù)相關(guān)。但Kazemi等[31]的研究結(jié)果卻提示積極面對的應(yīng)對策略可能增加接受ART治療男性的焦慮和抑郁水平。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對于通過ART治療而成功妊娠的夫妻來說，共同應(yīng)對的策略并不能減輕他們的焦慮和抑郁程度，妻子普遍認(rèn)為自己沒有能力幫助伴侶應(yīng)對，而她們的配偶也沒有能力來幫助她們應(yīng)對[32]。研究對象群體特征、文化背景、調(diào)查時(shí)間點(diǎn)不同等因素，可能導(dǎo)致了這部分研究結(jié)果的差異，故仍須進(jìn)一步開展研究以理清其相關(guān)性。

以上研究結(jié)果提示，二元應(yīng)對策略與接受ART治療夫妻的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、親密關(guān)系等多方面均相關(guān)，若接受ART治療的夫妻能夠采取適合的應(yīng)對策略，其親密關(guān)系、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)都能處于較好的狀態(tài)。但目前大多數(shù)研究都只進(jìn)行了橫斷面的調(diào)查，在二元應(yīng)對策略對接受ART治療夫妻在不同治療周期或不同治療節(jié)點(diǎn)的影響，以及治療時(shí)間延長對接受ART治療夫妻二元應(yīng)對策略的影響等方面，有待進(jìn)一步研究，且國內(nèi)尚缺少有關(guān)二元應(yīng)對在接受ART治療夫妻中的應(yīng)用研究。

3 二元應(yīng)對干預(yù)在接受ART治療夫妻中的研究現(xiàn)狀

在二元應(yīng)對理論提出之前，研究者雖然關(guān)注到了不孕不育夫妻的心理狀態(tài)，開展了咨詢、認(rèn)知行為干預(yù)、電影干預(yù)、線上干預(yù)等干預(yù)研究[33-36]，并且證實(shí)給予超過15 d的身心干預(yù)能夠提高ART治療的妊娠率[37]，但這些干預(yù)研究中絕大部分都只關(guān)注妻子的狀態(tài)而忽略了丈夫的作用，沒有將夫妻二元作為一個(gè)整體進(jìn)行干預(yù)，也沒有對其應(yīng)對策略進(jìn)行干預(yù)。研究表明，丈夫的應(yīng)對策略在婚姻功能調(diào)整、夫妻情緒調(diào)整中具有重要意義，而且夫妻間情感的相互作用、相互支持又與治療成功密切相關(guān)[38]。二元應(yīng)對干預(yù)是將夫妻二元作為一個(gè)整體同時(shí)進(jìn)行應(yīng)對干預(yù)，并積極開展相關(guān)干預(yù)研究，探討其在改善夫妻心理狀態(tài)、提高婚姻滿意度、提高妊娠率等方面的作用，以期在臨床應(yīng)用中體現(xiàn)更高的價(jià)值，但目前國內(nèi)外相關(guān)的干預(yù)研究均較少。

3.1 加強(qiáng)同伴關(guān)系和應(yīng)對能力的干預(yù)計(jì)劃 Ying等[39]以持久伙伴關(guān)系理論框架為理論基礎(chǔ)，制定了加強(qiáng)同伴關(guān)系和應(yīng)對能力干預(yù)計(jì)劃(Partnership and Coping Enhancement Programme，PCEP)。PCEP主要包括二元伙伴關(guān)系和二元應(yīng)對兩個(gè)方面的干預(yù)，其中二元伙伴關(guān)系干預(yù)包括關(guān)注不同性別對心理狀態(tài)的影響，關(guān)注不孕不育夫妻分享的基本要素，調(diào)整不良的分享習(xí)慣，促進(jìn)同伴間的實(shí)質(zhì)性支持，發(fā)展增強(qiáng)相互支持的技能；二元應(yīng)對干預(yù)包括理解不同的應(yīng)對策略，促進(jìn)壓力-對抗活動，提升針對不孕不育的應(yīng)對策略，加強(qiáng)積極的二元應(yīng)對，回避消極的二元應(yīng)對。Ying等[39]還探討了二元應(yīng)對、夫妻伙伴關(guān)系改善接受ART治療夫妻的心理健康、婚姻功能和生物醫(yī)學(xué)結(jié)果(妊娠)的效果。他們將100對接受ART治療的夫妻隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，兩組夫妻在治療時(shí)均接受3次ART相關(guān)健康教育(30 min/次)，包括治療的步驟、成功率、取卵或者胚胎移植的過程等。此外，在胚胎移植的當(dāng)天上午，干預(yù)組還額外接受1次以夫妻為整體(90 min)、面對面進(jìn)行的PCEP。該研究結(jié)果顯示PCEP是一項(xiàng)可操作性強(qiáng)的干預(yù)項(xiàng)目；在胚胎移植后10 d，干預(yù)組女性的焦慮水平低于對照組；在胚胎移植后30 d，女性的伙伴關(guān)系和雙向應(yīng)對能力，以及男性的伙伴關(guān)系得分均得到顯著改善；但PCEP對不孕不育夫妻的婚姻滿意度和婚姻適應(yīng)等均無顯著影響。Ying等[39]制定的加強(qiáng)同伴關(guān)系和應(yīng)對能力干預(yù)計(jì)劃在改善夫妻負(fù)性情緒、伙伴關(guān)系等方面具有明顯的作用，可以為臨床工作者實(shí)施相關(guān)干預(yù)提供重要的操作指南。今后可進(jìn)一步深入研究優(yōu)化此干預(yù)項(xiàng)目，以達(dá)到提高夫妻對婚姻滿意度和婚姻適應(yīng)的目的。國內(nèi)臨床工作者在應(yīng)用此干預(yù)計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮文化背景不同所帶來的差異，將干預(yù)計(jì)劃本土化，以期達(dá)到更好的效果。

3.2 加強(qiáng)夫妻溝通的干預(yù) 研究證實(shí),溝通是影響夫妻關(guān)系和選擇二元應(yīng)對策略的重要因素，尤其是針對女性的溝通[24,40-41]。有學(xué)者先對接受ART治療的夫妻首先進(jìn)行ART相關(guān)健康教育，然后使用自創(chuàng)的交流表來描述夫妻對孩子和治療的感受和想法，最后討論、交換夫妻彼此的想法和感覺，結(jié)果顯示夫妻間的有效溝通能明顯改善夫妻的伴侶關(guān)系，女性的心理痛苦顯著減輕，且應(yīng)對能力提高[42]。因此，在臨床工作中應(yīng)關(guān)注到接受ART夫妻的溝通狀態(tài)并及時(shí)給予針對性的指導(dǎo)。

3.3 基于電子信息平臺的干預(yù) 智能手機(jī)技術(shù)的成熟，讓生活更加便捷化、智能化，將人類帶入數(shù)字化生存的新階段，目前國內(nèi)外不少學(xué)者已關(guān)注利用新媒介實(shí)施心理或生活方式干預(yù)的研究效果[43]。康曉菲[44]利用手機(jī)微信平臺對202對接受ART治療的夫妻進(jìn)行了為期4周的正念音頻干預(yù)，并在干預(yù)結(jié)束后用生育困難清單、正念注意覺知量表、家庭關(guān)懷指數(shù)量表等評估干預(yù)效果，結(jié)果顯示丈夫的正念水平不僅可以預(yù)測自身生育壓力，還對妻子的生育壓力有預(yù)測作用；微信平臺的正念干預(yù)對妻子的無子女生活方式和正念水平有明顯改善，對丈夫在社會關(guān)注、性關(guān)注和關(guān)系關(guān)注等方面的改善也較為明顯。Schick等[4]利用智能手機(jī)平臺對ART治療等待階段的夫妻開展了積極適應(yīng)的應(yīng)對干預(yù)計(jì)劃，觀察經(jīng)智能手機(jī)干預(yù)后治療夫妻的壓力水平，結(jié)果顯示智能手機(jī)干預(yù)可減少接受ART治療夫妻等待生殖治療期間的心理負(fù)擔(dān)。目前，基于電子信息平臺的二元應(yīng)對干預(yù)在接受ART治療夫妻中的應(yīng)用效果的研究較少，但基于電子信息平臺的干預(yù)是目前開展臨床相關(guān)干預(yù)的重要且有效的途徑，今后可開展更多的相關(guān)研究進(jìn)一步探究。

4 小結(jié)及展望

生育是大多數(shù)家庭健康發(fā)展的必經(jīng)環(huán)節(jié)，一旦生育期望無法實(shí)現(xiàn)，對夫妻、家庭、社會都會產(chǎn)生重大影響?！秶抑虚L期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要(2006-2020)》[45]已將發(fā)育與生殖研究列為重點(diǎn)研究領(lǐng)域之一，體現(xiàn)了國家對生殖健康服務(wù)的重視。作為醫(yī)務(wù)人員，在不斷提高醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注到接受ART治療夫妻的心理狀態(tài)、應(yīng)對能力和生活質(zhì)量，而二元應(yīng)對理論的提出為醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)工作提供了新的角度。但目前在我國二元應(yīng)對用于接受ART治療夫妻的研究還處于起步階段，在理論構(gòu)建、橫斷面調(diào)查和干預(yù)機(jī)制方面均有很大的研究空間。因此，未來我們應(yīng)積極探索接受ART治療夫妻的二元應(yīng)對現(xiàn)狀、二元應(yīng)對干預(yù)的作用機(jī)制及其效果影響因素，為構(gòu)建基于我國國情的特異性二元應(yīng)對理論、制定針對性干預(yù)指南提供證據(jù)支持。