王小剛 王振剛 徐廣振 朱偉杰 袁紹紀(jì) 王伯棟

作者單位：中國人民解放軍聯(lián)勤保障第960 醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250031

小腦出血約占腦出血的10%[1]，多表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐等臨床癥狀。由于后顱窩容積小，出血后容易發(fā)生腦脊液循環(huán)梗阻，形成急性梗阻性腦積水，引起枕骨大孔疝，如不及時救治，可迅速致呼吸、心跳驟停而死亡[2～4]。常規(guī)手術(shù)方案是后正中入路開顱血腫清除+后顱凹減壓術(shù)，術(shù)后減壓去除后顱凹區(qū)域一般不做處理，后顱凹修補(bǔ)的病例少有報道，我院通過后顱凹成形術(shù)成功救治小腦出血術(shù)后小腦骨窗疝1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，50 歲，因“腦出血術(shù)后1月余，反復(fù)惡心、嘔吐10 天”轉(zhuǎn)入我科，既往當(dāng)?shù)亍靶∧X出血并急診行血腫清除+去骨瓣減壓手術(shù)”史，術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后20 天開始下床活動，后逐漸出現(xiàn)頭暈不適，頻繁嘔吐，休息后不能緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院綜合對癥治療后，無明顯好轉(zhuǎn)；并請相關(guān)科室排除胃腸道疾病，患者仍反復(fù)惡心、嘔吐，不能進(jìn)食、水，遂轉(zhuǎn)診至我院繼續(xù)診治。入院查體：神志清，精神可，進(jìn)食、水后均出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射存在，病理征未引出?；颊呷朐汉蠼o予補(bǔ)液對癥治療，給予胃復(fù)安、氯丙嗪、針灸足三里等綜合對癥治療，患者仍惡心、嘔吐，行顱腦CT 及MR 檢查示：原小腦手術(shù)區(qū)域腦組織由原手術(shù)去骨瓣骨窗處逐漸向下、向外疝出并呈加重趨勢（見圖1、2）。行腰穿檢查示顱內(nèi)壓40mmH2O，考慮小腦術(shù)后骨窗疝形成導(dǎo)致頑固性低顱壓，進(jìn)而導(dǎo)致惡心、嘔吐，完善術(shù)前檢查后行后顱凹成形術(shù)。術(shù)后第1 天患者惡心、嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)，第2 天拔出皮下引流管后正常進(jìn)食、水，明顯好轉(zhuǎn)術(shù)后復(fù)查CT/MR 示：疝出小腦復(fù)位（見圖3、4）。術(shù)后第8 天拆線出院，出院時患者臨床癥狀消失，恢復(fù)良好。

圖1 患者外院術(shù)后20 天復(fù)查CT，小腦局部疝出

圖2 外院復(fù)查MR 矢狀位顯示，小腦向下、向外疝出

圖3 后顱凹成形術(shù)后復(fù)查CT，疝出小腦復(fù)位

圖4 術(shù)后復(fù)查MR 矢狀位小腦復(fù)位，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)

2 討論

研究報道84%的小腦出血發(fā)生在齒狀核，可在無任何先兆下突發(fā)意識改變，與幕上出血病情逐漸加重的過程不同，由于后顱窩容積小，且毗鄰腦干、四腦室等重要結(jié)構(gòu)，一旦病情惡化，引起急性梗阻性腦積水致顱內(nèi)壓驟升，形成枕骨大孔疝而致呼吸驟停，喪失救治時機(jī)[5，6]。因此準(zhǔn)確判斷病情變化，及時手術(shù)尤為重要。目前小腦出血的治療方案有血腫鉆孔穿刺引流、后正中入路血腫清除、內(nèi)鏡下微創(chuàng)血腫清除等術(shù)式[7]。大部分手術(shù)采用枕下后正中開顱，鉆孔擴(kuò)大骨窗至直徑4～6cm，術(shù)中打開枕骨大孔，該手術(shù)入路能充分、徹底減壓。

2010年ASA 關(guān)于腦出血管理指南指出，小腦出血直徑＞3cm 或伴腦干受壓或腦積水表現(xiàn)的患者應(yīng)行手術(shù)治療[8]。2015年《中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范》中明確指出小腦出血的手術(shù)指征：①小腦出血總量超過10ml；②四腦室明顯受壓或閉塞，有明顯占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓，瀕臨腦疝或已形成腦疝；③梗阻性腦積水；④顱內(nèi)壓（ICP）＞25mmHg。其中側(cè)腦室穿刺對治療小腦出血有重要作用，能為突發(fā)枕骨大孔疝患者爭取手術(shù)時間。Kudo 等[9]報道2 例患者在術(shù)前準(zhǔn)備過程中突發(fā)呼吸驟停，先緊急側(cè)腦室穿刺后再行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后均存活。故對術(shù)前合并腦室積血、梗阻性腦積水的患者，應(yīng)先行側(cè)腦室穿刺引流，既能降低顱內(nèi)壓，預(yù)防枕骨大孔疝發(fā)生，又可以引流血性腦脊液，預(yù)防后期交通性腦積水形成。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是新興的治療小腦出血的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后可行骨瓣復(fù)位，效果良好；但仍有部分患者在清除血腫后，顱后窩嚴(yán)重腫脹，腦干再次受壓，必要時需再次行顱后窩骨窗減壓治療。

小腦出血的常規(guī)治療是血腫清除+去骨瓣后顱凹減壓術(shù)，一般采用側(cè)俯臥位，頭架固定頭位；采用常規(guī)枕下后正中開顱手術(shù)，切口長8～10cm，枕骨骨窗大小約4cm×6cm[10]，下方打開枕骨大孔，寬度1.5～2.0cm，術(shù)中注意避免損傷兩側(cè)椎動脈[11]。對于血腫較大、硬腦膜張力較高者，注意控制性減壓，防止小腦急性腦膨出，抽吸部分血腫，待顱內(nèi)壓下降后再徹底剪開硬腦膜。術(shù)后用人工硬腦膜行擴(kuò)大修補(bǔ)，硬膜外留置引流，要嚴(yán)密縫合枕下、肌肉、皮下及頭皮各層。對于去除的后顱凹一般不做處理，也不會影響患者預(yù)后，所以小腦術(shù)后骨窗缺損少見修補(bǔ)成形治療，該患者第一次手術(shù)后恢復(fù)順利，病情好轉(zhuǎn)；后期起床活動后由于原去骨瓣減壓骨窗偏大，因重力作用小腦下垂，或者咳嗽、嗆痰等增加顱壓等誘因，小腦由減壓骨窗向下、向外疝出，逐漸加重，最后導(dǎo)致骨窗疝形成。通過后顱凹成形術(shù)恢復(fù)正常后顱凹容量后，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)。該患者術(shù)前病情較重、合并腦室內(nèi)積血，第一次手術(shù)時減壓骨窗擴(kuò)大也是正常操作，但骨窗過大導(dǎo)致后期骨窗疝形成，因此后顱凹減壓需適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大骨窗，能達(dá)到減壓效果即可。

總之，小腦出血患者由于后顱窩容量小，容易出現(xiàn)急性梗阻性腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟升，易形成枕骨大孔疝，危及生命。因此，術(shù)前應(yīng)根據(jù)小腦血腫量的多少、血腫直徑的大小及患者的意識狀態(tài)綜合評估并制定個體化手術(shù)方案，利于患者預(yù)后。